Exploration physique de l'estomac dans les dyspepsies

L'exploration physique de l'estomac comprend : l'étude de sa capacité ; l'étude de sa motricité.

Il y a lieu d'examiner séparément chacune de ces deux questions. En effet, deux cas peuvent se présenter: Quelquefois, et disons dans l'immense majorité des cas, les dimensions du ventricule étant anormales toutes les fonctions de l'estomac sont intactes et il n'y a pas le moindre phénomène dyspeptique. D'autres fois on rencontre en même temps une exagération du volume de l'organe et une insuffisance très marquée de la tunique musculaire qui a pour conséquence grave de la stase alimentaire. Ces deux états morbides sont tout àf;iit différents et dans leur symptomatologie et dans leurs conséquences, et c'est bien à tort qu'on a voulu établir entre eux quelques comparaisons et n'y voir que deux étapes d'un même processus pathologique. Nous étudierons d'abord la dilatation de l'estomac, la gastrectasie. Puis nous examinerons les troubles de la motricité de cet organe, enfmnous verrons ensuite les rapports que ces deux phénomènes anormaux

peuvent avoir entre eux et comment ils s'unissent pour créer un état morbide.

;)) Dilatation de l'estomac. — M. Bouchard (1) entend par dilatation de Testomac une exaf^ération pure et simple de la capacité de l'organe. Pour lui, il compte comme dilatés les estomacs qui à jeun dépassent l'ombilic et une ligne tirée de l'ombilic aux fausses côtes gauches. Cette dilatation, il l'apprécie par le clapotage perçu àjeun au delà des limites indiquées, a Le clapotage peut être perçu soit spontanément soit après l'ingestion d'un demi-verre d'eau qui introduit à la fois le liquide et les gaz. » a Le propre d'un estomac dilaté c'est de donner du clapotage toujours dans les mêmes limites, qu'il soit vide ou peu ou modérément rempli.» Il conclut enfin : « Tout estomac qui ne se rétracte pas quand il est vide, est un estomac dilaté ». On voit que dans tout ceci l'auteur n'a pas soin de spécifier s'il doit y avoir à jeun du liquide dans le ventricule, ou si cet organe peut être vide ; peu importe. Les trop grandes dimensions de l'estomac sont seules prises en considération. Nulle part il n'est question de stase alimentaire dans la définition de la dilatation.

Quelles sont les conséquences de cette mégastrie, de cette gastrectasie. « J'ai pu affirmer, dit M. Bouchard, d'après l'analyse desfaits, que la dilatation de l'estomac peut exister sans déterminer de sensations anormales, sans accidents dyspeptiques ni gastralgiques, dans les 2/3 des cas. C'est une maladie qui ne crie pas, on comprend qu'elle passe inaperçue. »

Dans le 1/3 des cas tout au plus elle provoque des sensations anormales, nous pourrions dire plutôt elle coïncide avec des troubles fonctionnels. MM. Germain Sée et Mathieu (2) ont décrit trois formes cliniques de l'affection :

Forme douloureuse ;

Forme dyspeptique ;

Embarras gastrique.

C'est dire qu'on peut trouver toutes les modalités cliniques de la dyspepsie.

(1) Thèse de Legendre, 188G.

(2) Germain Sée et Mathieu, lîcvue de médecine, 1884.

Klemperer (1), en 1889, a analysé le contenu gastrique de 17 cas de dilatation sans sténose pylorique. Il a trouvé 2 fois une acidité normale, 8 fois \ine acidité inférieure cà la normale, 7 fois une acidité supérieure à la normale.

On peut donc trouver aussi toutes les formes du chimisme gastrique.

Nos recherches très nombreuses ont absolument confirmé ces données. Dans toutes nos observations nous avons examiné avec soin la capacité de l'estomac en notant en regard l'état du chimisme gastrique et la forme clinique de la dyspepsie. En voici le résumé.

Sur 61 dyspeptiques, 30 fois l'estomac ne dépassait pas l'ombilic et sur ces trente malades, 12 fois on avait affaire à de l'hypoacidité avec atonie, 8 fois le chimisme gastrique était normal, et 10 fois il y avait de la dyspepsie gastralgique avec hyperchlorhydrie.

Dans les 31 autres cas, l'estomac était dilaté à des degrés variables, mais dépassait en tous cas l'ombilic. (Nous avons eu soin d'écarter les grandes dilatations de l'estomac avec stase.) 17 fois les symptômes dyspeptiques et le chimisme stomacal révélèrent l'hyperchlorhydrie, 14 fois l'atonie avec hypochlorhydrie.

On voit donc en résumé, que d'une part 2/3 des dilatés ne souffrent nullement de Vestomac (Bouchard) et que d'autre part chez les dyspeptiques, on trouve dans 50 pour cent des cas une capacité physiologique du ventricule. Il est difficile d'admettre en partant de ces données que dyspepsie et dilatation de l'estomac ont entre elles quelques rapports, et nous ne verrons dans la réunion de ces deux états morbides qu'une simple coïncidence, sauf dans quelques cas bien déterminés.

Nous ne parlons que des rapports des phénomènes dyspeptiques avec la dilatation de l'estomac. Il ne nous appartient pas d'examiner et de discuter ici les conséquences générales qu'entraîne cette conformation anormale et de savoir si les dilatés sont sujets plus que d'autres à des troubles de la santé générale. On pourra se faire une opinion personnelle à ce point de vue en lisant les travaux de M. Bouchard et de ses élèves, la thèse de M. Legendre notamment. Nous n'avons aucune appréciation à donner ici touchant ce sujet (2).

(1) Klemperer. Bulletin médical, 1%%^ .

(2) Legendre. Thèse inanaurale, 1885

b) Troubles de la motilité. — Les troubles de la motilité stomacale ont pour nous une tout autre importance.

A ce point de vue deux états pathologiques peuvent se rencontrer : 1° le spasme ; 2° l'atonie.

Le spasme type est le romissement . Nous ne reviendrons pas ici sur les différentes formes de vomissements. Disons seulement qu'on a voulu en distinguer plusieurs types selon leur pathogénie probable. Ceux qui se produisent immédiatement après l'ingestion seraient dus à uu sj)asme du cardia. Les autres, qui se font 3 ou 4 heures après l'ingestion (vomissements tardifs), seraient dus à un spasme du pylore. Enfin, ceux qui se font à une époque intermédiaire, seraient dus à un spasme de la paroi stomacale. 11 est difficile dans la pratique de distinguer avec sûreté ces différentes formes.

Il est probable que toutes les parties de l'estomac concourent simultanément à l'expulsion du contenu stomacal et que chaque partie de la musculature n'a pas une existence pathogénique indépendante.

D'ailleurs, on sait depuis Magendie que les muscles de la paroi abdominale jouent dans l'acte du vomissement un rôle plus important que les fibres lisses de l'estomac.

Le spasme de 'estomac peut aussi se manifester par des renvois nerveux. Ceux-ci existent tantôt à côté du vomissement, tantôt indépendamment de lui. Dans quelques névroses il y a de véritables crises d'éructations nerveuses qui constituent alors toute la maladie. Les accès peuvent durer quelques secondes ou plusieurs jours. Ils sont indépendants des repas.

Kussmaul a décrit sous le nom d'agitation péristaltique de t'estomac un état dans lequel se manifestent des mouvements rapides et énergiques de l'estomac. Cet organe se dessine sous la paroi abdominale, et va de gauche à droite. A ces signes s'ajoutent une sensation d'agitation, de remous, de tiraillement (Unruhe des Magens). Cette forme se trouve quelquefois dans l'hyperchlorhydrie. Elle existe aussi en tant que névrose indépendante.

Ualonie de l'estomac consiste dans une diminution du tonus stomacal en vertu duquel l'estomac se laisse distendre par les éléments qui y sont introduits. L'atonie présente des formes plus ou moins

graves et on peut descendre par des échelons successifs des formes les plus légères aux formes les plus graves.

Mais on peut artificiellement en créer deux grandes classes : l'atonie gazeuse et l'atonie alimentaire.

Vatonie gazeuse est de beaucoup la plus fréquente. Elle constitue le phénomène prédominant d'une forme de dyspepsie : la dyspepsie atonique. Elle se traduit par du ballonnement. Nous avons examiné l'aspect clinique et la pathogénie de ce symptôme. Nous n'y reviendrons pas. Rappelons seulement que cette atonie gazeuse a été bien étudiée et justement séparée de la dilatation de l'estomac par M. Malibran (1).

L'atonie alimentaire accompagne rarement l'atonie gazeuse. Elle est en tous cas habituellement légère. L'exploration par la sonde chez les différents dyspeptiques donne des résultats contradictoires et dont on ne peut rien en conclure. M. Haye m dit que l'estomac évacue son contenu dès que le travail chimique qu'il est capable de fournir est terminé. C'est ainsi que chez les apeptiques l'estomac est évacué très rapidement. Au contraire chez les hyperpeptiques il a souvent trouvé un retard dans l'élimination de la masse alimentaire. Nous n'avons pas vérifié cette opinion, peu en rapport d'ailleurs avec les idées généralement admises.

Si l'évacution dans l'intestin se fait sensiblement dans le même temps qu'à l'état normal, il est probable que le brassage des aliments est au contraire défectueux. Malheureusement nous n'avons aucune méthode pour apprécier le tonus gastrique et jusqu'ici nous ne pouvons rien présumer à ce sujet.

Mais il existe des formes graves d'atonie alimentaire, elles sont cependant rares. On les rencontre dans deux circonstances.

1° L'atonie existe sans augmentation du volume de l'estomac. M. Baradal deLacaze qui a étudié spécialement les conditions de la motricité gastrique dit :

L'estomac est atonique si on trouve du clapotage deux heures après l'ingestion d'un liquide et G heures après l'ingestion d'un repas ordinaire. Ces délais nous paraissent un peu courts, d'autant plus que la prolongation de la digestion dans de certaines limites n'a pas de con-

(1) Malibran. Thèse de Paris, 1885.

(2) Hayem. Leçons de thérapeutique, 1893. '

séquence grave dans la plupart des cas. Pour nous l'atonie gastrique n'a de véritable signification que lorsqu'on trouve des aliments dix heures environ après le repas, le matin par exemple quand le malade n'a pas mangé depuis huit heures du soir. Beaucoup d'auteurs trouveront peut-être (]ue ce délai est trop long : mais nous ne saurions trop répéter qu'une variation de quelques lieures n'entraîne pas de conséquences fâcheuses, et qu'on ne peut considérer les phénomènes physiologiques, comme ayant une précision mathématique.

Dans ces conditions, l'atonie gastrique alimentaire est rare. Nous ne l'avons jamais rencontrée chez lesdyspeptiquesordinaires. Souvent au contraire nous l'avons notée chez des adynamiques très déprimés (fièvre typhoïde (G. Sée et Mathieu), ictère infectieux, etc.). Nous l'avons rencontrée chez une jeune chlorotique arrivée au dernier terme de l'anémie. Nous l'avons aussi trouvée chez des tuberculeux tout à fait cachectiques. Rappelons que pour affirmer la stase alimentaire nous ne nous contentons pas de constater le clapotage ; nous sondons les malades, ayant soin d'amorcer le siphon s'il ne vient rien tout d'abord.

2*= Cas. 11 y a en môme temps augmentation de la capacité gastrique, et insuffisance musculaire.

C'est la vraie dilatation de l'estomac avec stase alimentaire. Ici, si on examine l'estomac à jeun on constate du clapotage, de la succussion et cela sans faire avaler d'eau aux malades. Si on pratique l'exploration avec la sonde, il sort une quantité variable de liquide mêlé de matières alimentaires. La capacité gastrique est quelquefois énorme, d'autres fois elle est moins considérable. En tous cas la quantité de matières alimentaires qui passe dans l'intestin est toujours faible. L'estomac a perdu sa contractilité et le pylore joue le rôle d'une bouche de trop-plein. Les aliments y passent par le fait d'une simple différence de niveau^ d'autant plus que dans ces cas le pylore est abaissé. \

Cette dilatation de l'estomac peut se rencontrer dans différentes circonstances. On a incriminé les excès de table, mais M. Legendre fait remarquer avec infiniment de raison que cette circonstance ne suffit pas, qu'il faut invoquer une sorte de diathèse héréditaire qui permet le relâchement des fibres musculaires lisses. On trouve en effet souvent chez les dilatés du relâchement des parois abdominales, des hernies, du varicocèle, des varices, un relâchement du scro-

tum, etc., qui dénotent une disposition spéciale des tissus lisses à se relâcher. Toutes les autres causes invoquées, telles que l'irrégularité dans les heures de repas, la mastication insuffisante, n'agissent qu'aidées par la môme influence.

Il existe cependant une classe de dilatés, qui le sont par le fait même de leur dyspepsie. C'est la dilatation que nous verrons être très fréquente chez les hypersécréteurs chlorhydriques. La prédisposition héréditaire y joue peut-être aussi un grand rôle, mais son influence y est bien moins marquée. L'irritation produite par l'action permanente d'un suc gastrique hyperacide a un rôle bien plus important. Use passe ici un phénomène conforme à la loi de Stokes qui veut que les couches musculaires lisses dégénèrent sous une muqueuse enflammée. La fibre musculaire altérée ou dégénérée (Kussmaul et INIayer) perd son élasticité et se laisse distendre définitivement. Nous préférons cette explication pathogéniquc à celles qu'ont proposées les auteurs allemands. Gerhardt pense que la dilatation est due à une sténose cicatricielle de la région pylorique. Mais l'hypothèse n'est pas admissible devant cette remarque que l'hématémèse est loin d'être la règle chez les hypersécréteurs. MM. Reichmann et Riegel pensent que la présence constante dans l'estomac d'un liquide très acide provoque un état spasmodique habituel du pylore. Cette théorie plus acceptable nous paraît cependant très ébranlée par ce fait qu'il existe souvent dans les cas de dilatation, comme l'a démontré Ebstein, une insuffisance du pylore qui reste béant. Ce fait que nous avons constaté deux fois ne peut nous paraître surprenant, car nous connaissons l'unité anatomique et physiologique de la musculature des parois de l'estomac et du pylore.

§ 3. — Altérations du chimisme de l'estomac.

Nous avons vu plus haut dans quelles conditions il est nécessaire de se placer pour juger l'état de la sécrétion gastrique chez un individu sain. Les mêmes observations sont applicables à l'étude de la sécrétion à l'état pathologique. Nous examinerons donc le chimisme gastrique à la suite d'un repas d'épreuve d'Ewald retiré de l'estomac une heure après l'ingestion. L'administration du repas d'épreuve aura, bien entendu, été précédée d'un lavage.