DE LA DIATHESE TUBERCULEUSE

Rien n'est immuable dans les sciences : l'histologie pathologique croyait avoir dit son dernier mot concernant la phthisie et la nature de sa cause prochaine, il paraîtrait que non ! S'il faut s'en rapporter à certaines doctrines allemandes fondées sur la micrographie et qui semblent prendre une certaine faveur en France, surtout depuis les travaux remarquables de MM. Villemin du Val de Grâce, Hérard, Cornil et Jaccoud. Suivant l'appréciation de ces savants novateurs, le champ de la phthisie serait beaucoup moins étendu que par le passé, partant, la diathèse tubercu-

leuse plus restreinte, puisqu'ils réservent exclusivement la dénomination de tubercules à la présence de la granulation miliaire de Bayle et de Laënnec, granulation grise de Louis, granulie de M. Empis, laquelle granulation est le plus souvent produite par une pneumonie lobaire, interstitielle ou lobulaire, tandis que la matière d'un blanc jaunâtre, réunie en corps plus ou moins volumineux, isolés ou agminés, considérés par l'Ecole française comme des tubercules, serait simplement le produit par exsudation d'une pneumonie caséeuse selon les micographes, pouvant même exister sans granulations miliaires.

D'après cet exposé, la phthisie pulmonaire telle que l'ont enseigné Bayle, Laënnec, Louis et autres maîtres célèbres, serait une méprise : la généralité des médecins les plus expérimentés seraient dans l'erreur ! Ainsi, le tubercule que nous voyons chaque jour à l'amphithéâtre, cette production inerte et pauvre, sans texture, qui n'est d'abord que poussière ou granulation grise, que l'on disait grossir en s'arrondissant, passer de l'état cru au ramollissement et se fondre pour constituer des excavations, ou bien se transformer en matière crétacée, imitant le plâtre ou la chaux : de tout cela, il n'y a de vrai, pour la

micrographie, que la granulation miliaire qui peut à la rigueur atteindre le volume d'une graine de chénevis, les gros tubercules blancs jaunâtres et leurs transformations ne seraient que de la matière caséeuse, un exsuda phlegmasique sécrété, exhalé par le tissu pulmonaire enflammé, n'ayant pas le moindre rapport avec la néoplasie tuberculeuse. Si Broussais existait encore, jamais il n'aurait été plus satisfait, que de voir développer ainsi ses idées en rapport avec sa doctrine de l'irritation.

Cette manière d'envisager la phthisie est en opposition formelle avec l'opinion générale, qui ne voit dans l'évolution tuberculeuse qu'un affaiblissement préalable de la constitution, tenant à une perturbation de la nutrition, ou à une disposition spéciale et qui attribue l'inflammation pulmonaire à la présence des granulations miliaires, plutôt qu'à leur formation.

Sous le rapport du produit, de ses transformations et de sa cause prochaine, le désaccord avec nos connaissances actuelles est donc complet. Aussi M. Barth, dont l'autorité est d'une si grande valeur en pareille occurrence, répond à la nouvelle doctrine qui veut s'imposer. Jamaisla clinique ne pourra admettre que la phthisie tu-

berculeuse que nous observons chaque jour au lit des malades, et dont nous ne vérifions que trop souvent les lésions à l'amphithéâtre, soit une pneunomie caséeuse.

En praticien familier avec l'anatomie pathologique, M. Barth établit qu'entre la prétendue pneumonie caséeuse et la tuberculose, les dissemblances sont radicales. Enfin il fait valoir à l'Académie de médecine, dans une savante dissertation digne de toute l'attention du corps médical, les raisons qui sont péremptoires à nos yeux pour maintenir inébranlables les fondements de l'opinion de Laënnec, Andral, Louis et de leurs nombreux adhérents.

Pour les, micrographes, les différences sont tranchées, la granulation tuberculeuse est un produit hétérotopique dont les éléments sont des noyaux ou de petites cellules sphériques, contenant des cj> toblastions, sur lesquels l'acide acétique est sans effet et dont la matière amorphe est trèsagglutinative au tissu lamineux qui en est le siège. C'est toujours dans ce tissu et sur le trajet d'une artériole que le tubercule se développe; autour se trouve la zone de prolifération avec de nombreux éléments embryoplastiques, qui se prêtent facilement au développement de nouvelles granulations.

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Ces productions, dont l'origine est chétive, misérable, comme le dit Virchow, ont une existence éphémère: sans vaisseaux, la nutrition ne peut se faire, alors elles se ramollissent au centre, ou bien les éléments s'atrophient, s'enkistent, une régression peut s'en suivre ou une nécrobiose; mais par leur présence, le tissu pulmonaire s'enflamme s'il ne l'est déjà, et une autre production morbide en est la conséquence ; c'est la sécrétion d'une matière caséeuse, contenue dans les alvéoles, prise à tort jusqu'à ce jour pour de la substance tuberculeuse ; elle en diffère parce qu'elle est composée de cellules épithéliales mêlées à du pus concret ou liquide, à des corpuscules graisseux, à des filaments de tissu élastique et à des débris de petits fragments du tissu pulmonaire. Lorsque ces matières sont rejetées au dehors par l'expectoration, à leur place se trouvent une caverne ou une cavernule.

Il est probable que les choses ne se passent pas toujours de cette manière, aussi les appréciations de la nouvelle école n'ont pas l'assentiment général ; on peut lui répondre victorieusement que dans beaucoup de cas, les gros tubercules blancs, jaunâtres, considérés par cette Ecole comme de

la matière caséeuse, ne sont le plus souvent que

le résultat de l'agglomération d'une foule de granulations miliaires développées dans la zone de prolifération qui entoure les granulations et dans laquelle sont disséminés les nombreux noyaux embryoplastiques, signalés par l'inspection micrographique.

Cette observation, qui appartient aux études germaniques, nous autorise encore à dire que c'est à la présence de ces gros tubercules ainsi formés et à leur dégénérescence, que sont dus les altérations du poumon et les excavations. Que trouve-t-on en effet dans la composition de ces tubercules ramollis, ou ayant subi d'autres transformations ? les mêmes éléments que les micrographes: du pus, des corpuscules graisseux, de la matière caséeuse, des cellules épithéliales, du tissu élastique et des débris de vaisseaux ou de substance pulmonaire, toutes pièces qui entrent dans l'organisation des bronches et des poumons ; à cet égard seul l'accord est parfait.

Quoi qu'il en soit, l'interprétation de la marche de la phthisie, selon les idées nouvelles, s'accorde parfaitement avec la thérapeutique habituelle, ainsi qu'avec les effets de la médication thermo-minérale, qui, soit dit en passant, est sans action directe sur la matière tuberculeuse ou ca-

séeuse ; nous en avons déjà fait la remarque en 1864, au congrès médical de Lyon; pas mieux les eaux salines que les eaux sulfureuses; mais qui, en revanche, agissent activement sur la congestion pulmonaire périphérique, dont le tissu est plus ou moins engoué, enflammé, et qui en opèrent le dégagement, la résolution, au point de laisser par son retrait le tubercule à nu, dans l'isolement, de manière à favoriser sa régression, son atrophie ou sa mort.

Les eaux, en fortifiant le tissu pulmonaire et l'organisme en général, agissent faiblement sur la diathèse tuberculeuse elle-même mais elles s'opposent à de nouvelles poussées. Bien que cette diathèse soit niée par M. Pidoux, qui prétend que laphthisie dérive toujours des suites d'une constitution morbide originaire ou acquise, de nature lymphatique, arthritique ou syphilitique, et que la tuberculose n'est qu'une maladie ancienne qui finit et non une affection spéciale qui commence ayant sa genèse, sui generis.

Sans nier ce que cette manière de voir a de vrai dans une certaine mesure, l'observation clinique nous oblige à plus de circonspection et à faire une plus large part à la diathèse tuberculeuse essentielle, ainsi qu'à la phthisie locale, ac-

cidentelle, suite d'une affection aiguë et sans disposition préalable; nous serions, avec la généralité médicale, dans une profonde erreur, s'il en était autrement. Les expériences nombreuses de M. Villemin, du Val de Grâce, répétées à Lyon et à l'étranger, discutées de la manière la plus savante à l'Académie de médecine, démontrent à n'en pas douter l'existence de la diathèse tuberculeuse ayant sa genèse toute spéciale, puisque du pus de tubercules transmis à un animal sain, développe chez lui les phénomènes de la tuberculose, et qu'une fois sacrifié, on trouve à l'autopsie ces productions dans plusieurs organes, particulièrement dans les poumons.

Cette virulence n'est pas aussi contagieuse que celle de la morve , de la variole ou de la syphilis, par exemple; elle n'en démontre pas moins que s'il existe la plus légère prédisposition, l'organisme sera contaminé. Quel est le praticien un peu répandu qui, dans le cours de sa carrière, n'a pas vu la tuberculose se développer chez des individus sains et robustes, vivant d'une manière intime avec certains phthisiques? ces exemples sont assez rares heureusement, mais ils existent.

Je me suis renseigné à cet égard auprès de

bons médecins de Paris et de la Province. Ces derniers, sont plus explicites, parce qu'ils connaissent mieux les familles, perdent moins de vue leurs malades et peuvent suivre plus facilement les filiations morbides qui leur incombent. Dans ma carrière, j 'ai observé plusieurs cas de ce genre, et l'année dernière j'en ai constaté un pareil sur un malade de M. Axenfeld.

Quels sont les caractères de la diathèse tuberculeuse? Pour un médecin exercé, ils sont plus faciles à constater qu'à énumérer, parce qu'ils tiennent le milieu entre les apparences de la constitution anémique et scrofuleuse auxquelles d'ailleurs la tuberculose est souvent liée. Si le sang n'est pas trop appauvri, que les sujets disposés à la phthisie n'aient pas de glandes, c'est-à-dire que s'ils ne sont ni anémiques, ni entachés de scrofulose, ils n'en présentent pas moins une certaine pâleur générale avec affaiblissement de tous les appareils.

A des velléités de plaisir et de surexcitation nerveuse, accompagnées d'une couleur rose passagère des pommettes , succède vite l'affaissement: les yeux, brillants par instants et vitrés, perdent facilement de leur éclat et deviennent comme ternes. Tristes habituellement et sans

résistance aux occupations physiques comme aux travaux intellectuels , ils sont lents, paresseux, bien que souvent fort intelligents et transpirent beaucoup à la moindre fatigué ; le sommeil est agité avec rêvasserie ; le matin, une sueur acide plus ou moins abondante recouvre tout le corps.

L'appétit est irrégulier, quelquefois ils mangent avec voracité, d'autrefois, ils n'ont pas la moindre appétence ; il en est de même de la digestion et des selles qui ont lieu avec des alternatives de constipation et de diarrhée ; aussi l'a nutrition n'est pas réparatrice. Une petite toux sèche se fait remarquer par instants avec quelques douleurs vagues péri-thoraciques, la respiration est courte, mais sans signes sthétoscopiques, la circulation est souvent accélérée. Enfin les personnes ainsi disposées sont toujours frileuses, ont la plus grande tendance à s'enrhumer et à cracher du sang pur, ou mêlé à des mucosités.

De cette disposition variable dans ses caractères, à la période initiale de la phthisie, il n'y a pas loin ; cependant, à l'aide de précautions hygiéniques, de ménagements dans la conduite et de quelques médications, il arrive assez souvent que la tuberculose ne se développe pas, le temps se passe et l'existence peut avoir une longue

durée avec un état de modeste santé. Quel est le médecin qui n'a entendu dire à des personnes âgées que,condamnées dans leur jeunesse comme phthisiques, elles en avaient bien rappelé.

Il n'en est pas moins vrai qu'avec de semblables dispositions , véritable épée de Damoclès , tout est à craindre ! et que c'est le cas d'user des eaux réputées utiles, pour modifier avantageusement la constitution. Les médecins, en pareille occurence, ne sauraient trop insister auprès de leurs malades, pour conseiller de suivre pendant longtemps cette médication, qui est peut-être la meilleure.

Après un traitement thermal suivi convenablement, il est d'expérience que les malades se sentent rafraîchis, le teint devient rose, le sommeil est réparateur, la nutrition est plus régulière, aussi la maigreur disparaît. Chez quelquesuns, l'engraissement est même très-sensible; enfin ils quittent la station bien mieux qu'ils ne sont venus.

Comme choix de l'établissement thermal, la détermination du médecin est souvent difficile à prendre. Voici le résultat de nos observations à cet égard :

Si la diathèse tuberculeuse est essentielle sans

autre complication, les eaux salines et arsenicales conviennent aussi bien que les eaux sulfureuses. J'ai vu beaucoup de malades : les uns se trouvent bien du Mont-Dore ou d'Ems ; d'autres se louent des eaux des Pyrénées ou d'Allevard, et, réciproquement, ils essayent des premières et des secondes avec plus ou moins de succès.

Par exemple, nous avons remarqué que les eaux sulfureuses semblent être plus utiles aux phthisiques dont la constitution est lymphatique, scrofuleuse. Cependant le fer, les chlorures, les sulfates et les carbonates, réunis à l'arséniate de soude, sont des modificateurs puissants de l'organisme au Mont-Dore.

Ces dernières eaux, par contre, sont supérieures dans le traitement de la phthisie avec l'existence d'un état arthritique rhumatogène. De temps immémorial ce fait est constaté.

Pour la phthisie, suite d'affection syphilitique, bien qu'elle ait son traitement à part, Luchon est considéré comme préférable. J'ai la certitude que les eaux du Mont-Dore sont aussi favorables.

Si la phthisie est liée à une idiosyncrasieexanthématogène, les chances sont à peu près égales. Ce que le soufre ne guérit pas, l'arsenic en fait souvent justice, comme nous le voyons

dans les angines granulées. Ce fait est d'ailleurs journellement constaté à l'hôpital Saint-Louis, dans le traitement des affections herpétiques.

Quand les circonstances le permettent, pour ne rien négliger, je conseille cette double médication : deux mois au Mont-Dore, en juillet et août, quatre mois d'hiver à Amélie-les-Bains ou au Vernet, le reste du temps dans un site réputé contre la phthisie.

Dans tous les cas, il ne faut pas se figurer que, même avec ces précautions qui sont rationelles, les phthisiques reviendront tous guéris radicalement, de telle ou telle station thermale et climatérique si vantées ; ce résultat pourra être obtenu exceptionnellement. Par exemple, comme je l'ai déjà dit, vous les reverrez le plus ordinairement soulagés et améliorés.