DE LA PHTHISIE LARYNGEE

La phthisie laryngée, parfaitement décrite par MM. Trousseau et Belloc, étudiée aussi plus tard avec un soin tout particulier par MM. Barth et Cruveilhier, est une maladie généralement grave, même quand elle est simple, idiopathique, parce que les érosions de la muqueuse peuvent à la rigueur dégénérer en de véritables ulcères, . envahissant les parties sous-jacentes, tissu cellulaire, ligaments, muscles; enfin, détruire, carier , nécroser les cartilages, et produire des perforations intus et extra.

Les ulcérations laryngées peuvent être idiopathiques, avons-nous dit, mais le plus ordinai-

rement elles sont concomitantes ou la conséquence d'un principe syphilitique de la tuberculose ou du cancer: de là, quatre espèces de phthisie laryngée : l'ulcéreuse, la syphilitique, la tuberculeuse et la cancéreuse ; on peut y ajouter la nécrosique d'emblée de MM. de Chambre et Charcot, forme très-grave que nous observons bien rarement.

La phthisie ulcéreuse simple résiste moins que les autres au Mont-Dore, lorsqu'elle succède à des trachéo-bronchites répétées, à des laryngites à frigore ; chez les fumeurs outre mesure et ceux qui abusent des boissons spiritueuses ou se livrent avec excès à de grands efforts de voix ; les eaux sont souvent efficaces, à la condition de cesser ces mauvaises habitudes ; si les malades ne veulent ou ne peuvent s'en sevrer, alors leur voix reste enrouée et rogue ; à la place des ulcérations cicatrisées, les cordes vocales sont dépolies, les environs, plus ou moins congestionnés ; il existe enfin une espèce de laryngite chronique habituelle, et si le sujet est en même temps sous l'influence d'un principe morbigène, il court les risques d'avoir de nouvelles rechutes ; en pareil cas, il lui faudra nécessairement plusieurs saisons thermales pour les éviter ou améliorer sa position.

La phthisie laryngée syphilitique peut bien occuper les cordes vocales, mais son siège d'élection est plutôt sus-glottique et affecte de préférence les cartilages aryténoïdes, l'épiglotte et les replis glosso-épiglottiques, la voix n'en est pas moins altérée, l'aphonie peut même s'en suivre.

Rarement les malades nous arrivent sans avoir été préalablement soumis à un traitement spécial. S'il a été suffisant pour détruire le principe maladif, les lésions qui restent sont tout simplement un érythème plus ou moins étendu ; çà et là, quelques plaques muqueuses et de très petites érosions sur les cordes vocales ou sur les glandules de l'épiglotte ; c'est ce que nous avons constaté plusieurs fois à l'aide du laryngoscope. Dans ces cas, l'eau en boisson, la pulvérisation et l'inhalation suffisent ordinairement pour obtenir la guérison, mais il arrive quelquefois qu'il reste encore de larges ulcérations atoniques, dont les contours sont boursoufflés et œdémateux ; si elles résistent, il est urgent d'employer simultanément le sirop de Gibert ou de Ricord, afin d'arriver à une solution plus prompte, mais on ne doit avoir recours à ces moyens qu'après avoir tenté l'épreuve de la médication thermale seule, pendant douze ou quinze jours.

La phthisie laryngée tuberculeuse est malheureusement la plus commune, quelquefois elle est localisée à la muqueuse laryngienne seule, et existe indépendamment de toute autre production de même nature, siégeant dans les poumons ou ailleurs, alors elle est susceptible de guérison ; d'autres fois, elle précède la phthisie pulmonaire d'une ou de plusieurs années; enfin, ces deux affections peuvent exister simultanément. Le plus ordinairement, la phthisie laryngée est consécutive de la tuberculose pulmonaire, surtout à sa période ultime; dans cette forme, la matière tuberculeuse est déposée dans les follicules de la muqueuse, elle obstrue l'orifice de ces petits canalicules excréteurs, il survient de l'inflammation, du ramollissement, et les utricules s'ulcèrent, alors les malades toussent, crachent de la matière puriforme, plus ou moins globuleuse, quelquefois caséeuse, rarement crétacée; de petits vaisseaux peuvent être déchirés, et le muco-pus expectoré contient du sang mêlé à des débris d'épithélium.

Ces ulcérations ont de la tendance à se multiplier, à envahir les parties en profondeur et à les détruire , alors la voix est sensiblement altérée, elle se perd même par instants, et pour

articuler les sons, les malades sont obligés d'expectorer, de boire quelques gorgées de liquides, ou d'adoucir la gorge avec quelques pastilles mucilagineuses.

La phthisie laryngée cancéreuse est incurable, je n'en ai vu que deux cas : l'un concernant un ministre protestant, que m'avait adressé le Dr Monod ; opéré six mois après de la trachéotomie par M. Nélaton, il a succombé. Le second était un colonel italien, me venant de la part du Dr Ribérv, de Turin; j'ai su, par le Dr Gamba, que ce malade était mort l'hiver suivant. Relativement à la nécrosique d'emblée, qui est le résultat de l'inflammation ou de l'ossification des cartilages, suivie de carie ou de nécrose, je n'en ai observé qu'un seul cas chez un scrofuleux, et ce qu'il y a de remarquable, c'est que le malade est guéri après deux cures thermales.

43e OBSERVATION

Phthisie laryngée ulcéreuse à frigore, accompagnée d'angine granuleuse. Une cure thermale. Guérison.

En 1868, le Dr Gendrin m'adressa un brasseur de Paris, qui, s'exposant chaque jour à des alternatives de froid et de chaud, dans son établissement ou dans ses caves, s'enrouait,

ressentait de l'irritation à la gorge et dans le larynx, perdait la voix et se trouvait très-mal à l'aise, sans cependant s'aliter ; ajoutons à cela que M. *** fumait beaucoup et buvait en quantité de la bière très-fraîche ; quelques jours d'attention et de repos faisaient disparaître ces accidents, qui reparaissaient dès que le malade reprenait ses habitudes et s'exposait aux mêmes causes.

Comme la constitution s'altérait, que la maigreur avait augmenté depuis quelques mois, et craignant une tuberculose pulmonaire, M. *** fut dirigé sur le Mont-Dore.

Ce malade est de petite stature, 40 ans, nerveux et sanguin, sans diathèse manifeste, les traits sont tirés, on voit qu'il est maladif depuis longtemps; dans sa jeunesse, il n'a jamais éprouvé de maladies autres que des rhumes ou des affections gutturales. Actuellement, la toux est laryngée suivie d'expuition de muco-pus, la voix est voilée, fort enrouée, la gorge, chaude et sèche; en examinant cette partie, on constate facilement de la pharyngite avec quelques granulations.

Sans le laryngoscope, il eut été impossible de s'assurer des lésions du larynx ; à l'aide de cet instrument, on voit que toute la muqueuse est pointillée de rouge, que les follicules sont gonflés, hypertrophiés, et que sur plusieurs existent de petites érosions. Après avoir fait tousser et cracher le malade, pour déterger la muqueuse, on aperçoit deux ulcérations véritables à bords boursoufflés sur les cordes vocales, près de leur réunion au cartilage tyroïde.

M. *** est soumis aux médications suivantes : deux demiverres d'eau minérale, le matin et un dans la journée, avec sirop de gomme, séances d'aspiration et de pulvérisation alternes, bains de César, avec douches sur la nuque et irrigations dans la gorge, gargarismes, pédiluves les jours de l'inhalation.

Vers le quatrième jour, suppression du sirop, un demi-verre

de plus ; peu à peu, l'eau en boisson a été augmentée et portée à quatre verres.

Le traitement, sauf quelques variantes insignifiantes, a été très-bien supporté. Au dixième jour, la muqueuse laryngée était nettoyée et rose, sans érosions manifestes, les ulcérations des cordes vocales à demi-cicatrisées ; le vingtième jour la guérison était complète.

Eemarquons que M. *** n'avait aucune maladie de poitrine, et que, soustrait aux causes de son affection, nous n'avons pas été surpris de voir son organisation gagner chaque jour, l'embonpoint revenir, et sa physionomie recouvrer promptement les attributs de la santé.

44e OBSERVATION

Phthisie laryngée ulcéreuse, usage immodéré de la parole, efforts de voix, douleurs rhumatismales vagues. Deux cures thermales. Guériaon.

Un ecclésiastique du diocèse de Moulins, 36 ans, faible, maigre, nerveux, sujet à des douleurs rhumatismales vagues : à la tête d'une cure de campagne fatigante, se refroidissait et s'enrhumait à chaque instant, en allant voir des malades au loin ; de plus, s'occupant avec zèle de son ministère, parlant avec entrain et prêchant souvent ; depuis plusieurs années, il ne passait pas quinze jours par mois sans avoir des affections gutturales et laryngées, qui l'obligeaient à garder le repos pendant quelques jours.

Dans le cours du carême de 1869, il fut très-souffrant et retenu au lit par une laryngo-bronchite aigiie, à la suite de laquelle la voix, dont le timbre était clair autrefois, devint râpeuse, enrouée, et 'se perdait même dès que M. *** avait

parlé quelques instants, ou s'était fatigué physiquement ; de plus, il toussait beaucoup, expectorait un peu de muco-pus et se plaignait d'une douleur fixe sur la région tyroïdienne gauche ; d'ailleurs, pas de tubercules pulmonaires, si la respiration était courte et précipitée par la marche, c'est qu'il existait des palpitations anémiques.

M. le Dr Meilheurat, de Lapalisse, m'adressa ce malade, dans le but de prévenir une phthisie laryngée, si elle n'existait déjà; deux ulcérations occupaient les cordes vocales, surtout à gauche, et beaucoup d'autres; très-petites, étaient répandues sur la muqueuse, mais il fallait absolument l'application du miroir laryngien pour les constater; cette inspection démontrait en même temps de la turgescence dans la muqueuse qui était très-rouge, et. dont les follicules étaient pointillés et grenus, quand ils n'étaient pas excoriés.

M. le curé est soumis à notre traitement thermal, employé d'abord avec modération, parce qu'il est très-faible et d'une grande susceptibilité nerveuse ; bien supporté d'abord, je suis encouragé pour augmenter l'eau en boisson, les séances d'inhalation et de pulvérisation sont de trente à trente-cinq minutes, et les bains plus prolongés.

Le dixième jour, nous examinons le larynx avec le miroir : changement complet dans l'état de la muqueuse, moins d'hypérémie, érosions folliculaires à peu près disparues, les deux ulcérations des cordes vocales "sont amoindries, d'ailleurs, la voix est plus naturelle, et l'ensemble de l'organisme meilleur, l'appétit est vif, le sommeil très-bon ; continuation des pratiques thermales.

Quelques douleurs rhumatismales se font sentir aux épaules et aux lombes, urines chargées de sables rouges, disparition vers le dix-huitième jour de ces incidents considérés comme des crises salutaires ; M. *** part le vingt et unième jour, bien mieux et satisfait. Il est convenu qu'il boira, chez lui, de l'eau

minérale eu novembre et avril, et qu'il s'observera beaucoup jusqu'à la saison thermale prochaine, qui sera employée à compléter et à assurer la cure. C'est en effet ce qui a eu lieu. A l'aide de quelques ménagements, la santé de M. *** se maintient assez bonne. .

Phthisie laryngée syphilitique, ulcérations multiples sus-glottiques, voix râpeuse, enrouement persistant. Première cure thermale, grande amélioration. Guérison après la seconde.

Je pourrais rapporter im grand nombre d'observations d'ulcérations laryngées provenant de cette cause spéciale, et ayant plus ou moins d'analogie avec la suivante, qui les résumera toutes, attendu que les lésions étaient très-multiples, les symptômes fort accentués, et que les eaux ont eu une action réelle et incontestable qui. je dois le dire, n'a pas toujours été aussi efficace dans d'autres cas.

Un entrepreneur de travaux publics, 35 ans, grand, fort, bien constitué, avait contracté une affection syphilitique en 18o2. Soigné d'une manière irrégulière, six mois après il survint des pustules sur le dos et les épaules ; plus tard, des ulcérations dans la gorge et dans les fosses nasales ; alors un traitement approprié fut institué par le I)1' Diday, de Lyon ; ces divers accidents disparurent, mais les médications n'étant

pas prolongées assez longtemps, tantôt M. *** avait des apthes sur la langue et dans la bouche ; quand il avait parlé, il éprouvait de la sécheresse et de la chaleur dans la gorge et dans le larynx ; par les temps froids et pluvieux, il s'enrhumait facilement, la voix perdait son timbre clair et sonore, elle se voilait et restait enrouée ; enfin, la toux devint râpeuse et son siège était seulement dans le larynx, sans douleur manifeste qu'une gêne incommode.

M. le Dr Ricord, consulté alors, fit suivre à ce malade un nouveau traitement pendant le printemps de 1865, et l'envoya au Mont-Dore, en juillet de la même année, pour consolider la guérison de son larynx, raviver la voix encore faible, enfin, dans le but de fortifier l'organisme fort débilité par les phases diverses de sa maladie et les médications exigées pour les combattre.

A son arrivée au Mont-Dore, il n'y avait plus de traces de syphilisme que dans la région laryngée : la toux, l'enrouement et une certaine gêne dans la déglutition, en étaient les seules indices réunis à de l'anémie.

Il fallait, de toute nécessité, l'intervention du miroir laryngien, pour découvrir des érosions aux cartilages aryténoïdes, et sur leurs replis, pour voir les bords de l'épi glotte frangés et corrodés, enfin, constater une vieille inflammation laryngée, dont la muqueuse grenue partout et rouge, présentait sur l'angle postérieur des deux cordes vocales supérieures, surtout à gauche, une large ulcération grisâtre, dont les bords adématiés avaient tous les caractères de l'atonie.

Il y avait plus de lésions anatomiques qu'il n'en fallait pour expliquer les troubles de la phonation.

Comme M. *** avait suivi des traitements spéciaux nombreux, bien que fort irrégulièrement, je ne mis pas en doute qu'ils avaient été plus que suffisants pour détruire le principe virulent, et que les lésions observées tenaient à une idiosyn-

crasie particulière, à une atonie générale, et aussi à des courses et des voyages incessants, par tous les temps, sur ses chantiers d'entrepreneur; ajoutez à cela un régime fort échauffant et une vie assez énervante.

Prescriptions : trois demi-verres d'eau minérale tachée d'un peu de lait, bains de César, douches gutturales, pulvérisation et inhalation alternes pendant vingt-cinq à trente minutes ; le traitement est bien supporté. A dater du quatrième jour, qualre demi-verres d'eau pure, aspirations de trentecinq minutes. Vers le huitième, l'eau à boire est portée à quatre verres, gargarism.es politzer. Au douzième jour, symptômes d'embarras gastrique avec constipation ; suspension de l'eau en boisson pendant deux jours. Un cruchon d'eau de Pullna; la langue se nettoie, l'appétit revient; continuation du traitement, ut supra. La voix reprend peu à peu son timbre normal, l'embonpoint et les forces gagnent chaque jour; examen du larynx, le dix-huitième jour, amélioration extrême, disparition des glandes hypertrophiées et des érosions, l'ulcération des cordes vocales supérieures a sensiblement diminué et offre un bon aspect. Le vingt-deuxième jour, M. *** part avec la promesse de suivre nos conseils ; il passe un bon hiver, l'ulcération des cordes vocales a été brûlée deux fois, par le Dr E. Fournie. A la saison suivante, l'état de la santé est bien meilleur, à la place du vaste ulcère dont nous avons parlé, il n'existe qu'une simple excoriation , qui s'est guérie complètement après cette seconde saison thermale. Depuis cette époque, aucun accident n'a reparu.

Phthisie laryngée tuberculeuse. Deux cures thermales, amélioration équivalant à une guérison. Cinq ans plus tard, phthisie pulmonaire, retour de l'affection laryngée, mort par hémoptysie.

L'observation suivante démontre que la phthisie laryngée avait précédé la tuberculose pulmonaire, et que par l'effet du traitement thermominéral, l'évolution de cette dernière affection a été reculée de cinq ans.

Le fils d'un grand fonctionnaire de l'Etat, 23 ans, taillé moyenne, pâle, lymphatique, nerveux, très-impressionnable, avait perdu une sœur aînée de la poitrine, lui-même, quoique très-sujet à s'enrouer et à s'enrhumer, ne voulait s'astreindre à aucune précaution, et cependant son existence réclamait de grands ménagements ; loin de là, il chassait avec ardeur, veillait tard, recherchait les fêtes et les plaisirs.

Plusieurs fois, à la suite de fatigue et de refroidissement, la voix se perdait, et il était sous l'influence d'une laryngô-tr»chéïte. Soigné à diverses reprises, par MM. Barth et Queneau, de Mussy et ne guérissant pas, ces savants médecins me l'adressèrent au Mont-Dore, d'autant mieux que l'organisme, dans son ensemble, allait s'altérant de jour en jour.

A l'aide du laryngoscope, on aperçoit, sur toute la muqueuse qui est d'un gris blanchâtre, un pointillé de la même couleur, provenant des follicules du derme, pleins de matière tuberculeuse faisant saillie, et sur certains endroits, des orifices miliaires, béants, semblables à des érosions et correspon-

dant à des utricules vides et enfonces ; il est probable qu'il existait des lésions pareilles au quart supérieur de la trachée, M. D... éprouvant une douleur fixe dans cette région ; la toux était prononcée le matin et suivie d'une expuition muqueuse, mêlée à des grumaux arrondis, de matière tuberculeuse ; alors la voix qui était rauque et sèche, devenait un peu plus claire.

Les poumons, auscultés à plusieurs reprises avec le plus grand soin, étaient sains, du moins ne présentaient aucun symptôme morbide, mais au faciès du malade, à ses antécédents de famille, les médecins consultés n'en étaient pas moins convaincus que ce jeune homme était sous l'influence d'une diathèse tuberculeuse ; d'ailleurs, l'appétit était capricieux et les digestions, bonnes en apparence, n'étaient point en rapport avec l'imperfection de la nutrition.

lie traitement thermo-minéral fut suivi avec prudence pendant la première semaine, trois demi-verres d'eau de la Madeleine, avec du lait, bains tempérés de vingt-cinq minutes, aspiration de vingt minutes; l'eau en boisson ne dérangeant pas la digestion, elle fut bue pure après le quatrième jour, le reste, ut supra.

Une fois la tolérance bien établie, et le malade se trouvant mieux, quatre demi-verres, bains de trente-cinq minutes, pulvérisation et aspiration alternes d'une demi-heure, pédiluve.

Le larynx, examiné au miroir, le <l onzième jour, était nettoyé, le gris sale avait disparu et remplacé par une couleur rosée de la muqueuse, le pointillé folliculeux était très-affaissé, et les érosions des orifices fort diminuées.

Le traitement fut continué avec persévérance jusqu'au vingt-troisième jour ; à cette époque, le succès avait dépassé toute espérance. M. ])... partit pour la Touraine. Il but de l'eau du Mont-Dore en novembre, passa l'hiver à Nice, et revint en très-bon état, la saison suivante, qui fut extrême-

ment utile et releva les forces surabondamment. Alors M. D... pouvait se considérer comme guéri, en observant certaines précautions; la toux était nulle et la voix redevenue naturelle.

Pendant cinq ans, la santé fut assez bonne et sans avoir besoin d'aucune intervention médicale ; à la suite de veilles et de fatigues nocturnes, une laryngo-bronchite survint, elle fut suivie de plusieurs crises d'hémoptysie. Étant mieux à l'époque de la saison thermale, ce malade revint au Mont- Dore, en 1869 ; nul doute sur l'existence d'une explosion tuberculeuse envahissant le sommet des deux poumons, surtout à droite. Malgré les plus grands soins, la marche de la phthisie ne peut être arrêtée. En novembre, suivant, une abondante hémoptysie mit fin à ses jours.

47e OBSERVATION

Phthisie laryngée tuberculeuse, concomitante d'une tuberculose pulmonaire. Sept cures thermales en treize ans. Amélioration très-grande après chaque cure.

Un propriétaire du département de la Creuse me fut adressé en 1859, par le Dr Desfosses, de la Gravière, pour remédier à une double phthisie pulmonaire et laryngée, qui existaient depuis un an ; mais il faut dire que depuis longtemps, avant l'explosion tuberculeuse, M. D... était souvent valétudinaire, sa constitution étant entachée de phymohémie.

Si je rapporte brièvement ce fait, c'est pour démontrer que dans des cas qui paraissent désespérés, la vie, sous l'influence des eaux, a pu être prolongée pendant treize ans.

Ce malade est âgé de 42 ans, grand, maigre, pâle, avec tons les attributs d'une affection grave des organes de la respiration et de la phonation ; son père est mort poitrinaire, sa mère, d'une fièvre muqueuse, ses deux sœurs se portent bien. Quoi qu'il se soit souvent enroué et enrhumé, il n'a jamais craché de sang ; en marchant il est essoufflé et éprouve des palpitations, les digestions sont assez bonnes, sans diarrhée. Matité sous-claviculaire à droite, craquements humides, résonnance de la voix, expiration prolongée : à gauche, vers le scapulum, raies muqueux et caverneux, pectoriloquie dans le larynx, rougeur de la muqueuse, et çà et là un pointillé gris sale avec deux érosions livides sur la corde vocale supérieure droite, expectoration assez copieuse de muco-pus, le matin, avec chaleur et sécheresse de la gorge, voix presque éteinte, un mouvement fébrile le soir, sueur au réveil.

Traitement : trois demi-verres d'eau de la Madeleine, avec le sirop de Tolu, inhalation de vingt-cinq à trente minutes, pédiluve ; le cinquième jour, demi-bain dans la salle du Midi, suppression du sirop ; le septième jour, quatre demi -verres, aspirations de trente-cinq minutes, demi-bain alterne. Le traitement est ainsi continué pendant une semaine ; le malade se revivifie, l'appétit est vif, il existe de la constipation qui est vaincue par des lavements, l'eau à boire est portée à la dose de cinq demi- verres, les bains tonifient la peau, la sueur du matin est nulle. Bref, notre malade part le vingt-deuxième jour, engraissé, et le visage, blême à l'arrivée, est devenu rosé.

M. D... s'observe beaucoup pendant l'hiver, il boit chez lui de l'eau minérale, en novembre et avril, couche dans une pièce où chaque soir on dégage des vapeurs résineuses de Galipot, et revient l'année suivante, en meilleur état. A dater de cette époque, 1860, il met un an d'intervalle entre chaque cure, et chaque fois, en vérité, il s'est bien trouvé. Je ne l'ai pas revu depuis 1872.

48e OBSERVATION

Phthisie laryngée, nécrosique d'emblée, fistule traversant de part en part le cartilage tyroide et venant s'ouvrir vers les premiers anneaux de la trachée. Trois cures thermales ; dès la première, grande amélioration, guérison après la seconde, retour à peu près naturel de la voix, après la troisième.

Ce fait, qui semble être plutôt du ressort, de la chirurgie, est intéressant, en ce sens que le traitement local par les eaux a été utile, mais surtout que leur puissante action sur l'organisme en a modifié la nature si avantageusement que la guérison s'en est suivie; ce qu'on aurait obtenu que très-difficilement avec la médecine opératoire seule.

M. le comte de ***, 50 ans, habitant le département de l'Allier, soigné pendant longtemps par les Drs Bernard et Prieur, de Moulins, pour une inflammation laryngée, trèsaigùe et très-grave, qui s'était terminée deux fois par suppuration, et, à chaque crise, avait failli suffoquer le malade, me fut envoyé au Mont-Dore pour s'opposer au retour de semblables accidents, d'autant mieux que sa constitution était entachée de scrofulose.

Voilà ce qui s'était passé : en 1862, les médecins se trouvèrent en présence d'une laryngite fort aiguë, accompagnée d'une tuméfaction phlegmoneuse autour du larynx, surtout à gauche; l'abcès qui en résulta se fit jour au niveau du pre-

ïrifer cerceau de la trachée ; avant d'aboutir, cette phlogosc complexe, obstruant le diamètre de la glotte, faisait craindre une asphyxie ; les symptômes aigus passés, le mieux se fit bientôt sentir ; mais au moment où l'orifice de l'abcès fut cicatrisé, il survint des symptômes semblables qui furent bientôt arrêtés en ouvrant la cicatrice.

C'est alors que l'on put constater que ces accidents provenaient d'une chondro-périostite du cartilage tyroïde ; bien que soigné convenablement, il sortait toujours du pus par la fistule, et M. D... s'enrhumait facilement. Il y avait plus de six mois que cet état persistait, quand le malade rint me trouver au Mont-Dore.

La fistule étant sinueuse et sous-cutanée, en sondant la peau décollée jusqu'au cartilage, et en touchant la surface cariée ou nécrosée avec un caustique ou de la teinture d'iode, on eut pu peut-être obtenir la guérison. M. D... se refusait à toute opération ; il me permit cependant d'introduire un stylet jusque sur le point malade où je sentais très-bien une sorte de rudesse avec légère crépitation, la muqueuse n'était pas perforée et je ne poussai pas plus loin mon investigation, la fistule était borgne externe, le cartilage n'en était pas moins compromis, dans toute son épaisseur, sur une surface de la grandeur d'une pièce de vingt centimes, la voix était fortement voilée, réduite à un petit volume et le malade toussait beaucoup du larynx seulement ; la poitrine était en bon état, il y avait quelques glandes au cou du côté malade, et pas autre chose qu'une diath'èse scrofuleuse.

Chaque jour, le malade prend un bain dans la grande salle avec une douche en pluie sur la région laryngée ; je fais moi-même, deux fois par jour, des injections d'eau minérale dans le trajet fistuleux, pulvérisation mêlée de vapeur, trois demi-verres d'eau de la Madeleine ; huit jours

après, je constate un mieux sensible local et général ; le traitement est ainsi continué. Vers le quinzième jour, la suppuration a diminué beaucoup, et l'ouverture fistuleuse est si étroite, que je suis obligé de me servir d'une canule de très-petit calibre ; impossible d'y pénétrer le vingtième. M. *** quitte le Mont-Dore à peu près guéri; il s'observe beaucoup l'hiver suivant, ne s'est pas enrhumé et revient en 1864. La voix est bien meilleure, c'est à peine si l'on peut introduire le plus mince stylet dans l'ouverture de la fistule qui suppure fort peu, je suis obligé de l'agrandir pour y pousser quelques injections, l'adénite cerviale a disparu. D'ailleurs, même traitement que l'année précédente. M. D... part guéri après cette seconde cure, l'ouverture fistuleuse est cicatrisée, on sent une petite dépression sur la face externe gauche du cartilage tyroïde. A la troisième saison, en 1865, la guérison est complète et radicale, aucun malaise ne s'est plus manifesté du côté du larynx.