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Fi. 2. — Pièce de l'observation n° 18
Fibrome non dégénéré ayant augmenté de volume malgré le radium
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ou nécrosés, dans les fibromes associés à une inflammation utérine ou annexielle : la douleur.
Les tableaux cliniques ne sont pas toujours très nets ; l'infection se manifeste parfois par un minimum de signes, mais l’existence de douleurs doit suffire à attirer l'attention. Tout fibrome douloureux est un fibrome qui se complique, donc un fibrome où la physiothérapie est contre-indiquée. ji
des douleurs expulsiÿes continues avec crises doivent faire craindre l’accouchement avec plus ou moins de sphacèle d’un fibrome intra-cavitaire.
des douleurs à type péritonéal avec abdomen celiniquement sensible rendant pénible le moindre effort (sans qu’il soit question de pelvi-péritonite) doivent faire
Soupçonnér l’annexite concomittante € Un péritoine qui réagit autour d’un fibrome est un péritoine qui ne doit pas être soumis aux rayons » (Tixier).
des douleurs siégeant dans le fibrome lui-même doivent faire redouter des troubles de nutrition au niveau de la tumeur, notamment la gangrène, la nécrose aseptique.
En conclusion : ne jamais irradier un fibrome douloureux, même s’il y a absence de crises douloureuses spontanées, même s’il n'existe qu’une douleur provoquée au toucher vaginal dans un cul-de-sac ou au niveau du fibrome.
4 Une autre contre-indication des fibromes à la physiothérapie est l'existence d'une dégénérescence ma-
ligne, que celle-ci soit développée sur le fibrome ou sur l'utérus.
Lorsque la dégénérescence maligne siège sur le fibrome lui-même, il peut s'agir d’une dégénérescence sarcomateuse, plus rarement d’une transformation en leio-myome.
La transformation sarcomateuse est difficile à dépister au début. La plus grande fréquence des hémorragies, l'apparition des douleurs, la constatation d’une légère ascile sont des signes souvent tardifs de même que la fixation, le ramollissement, la brusque augmentation du volume du fibrome. Dans ce cas l’opération est grave, le pronostic mauvais.
Le leio-myome malin n’a pas une symptomatologie plus caractéristique : À la ménopause ou après celle-ci, la tumeur utérine se développe rapidement. Elle est molle, de consistance inégale, pseudo-kystique par places.
Les pertes rouges sont continuelles, létat général s’altère vite. Ces signes peuvent faire suspecter une dégénérescence.
Mais, dans bien des cas, la symptomatologie est moins complète. Le meilleur signe est la brusque augmentation de volume d’un fibrome depuis longtemps stationnaire.
L'existence d’hémorragies tendant à devenir quotidiennes, l’allération de l’état général devront suffire parfois pour faire considérer le flbrome comme suspect de dégénérescence.
La dégénérescence maligne est une des complications
où s'affrontent les deux traitements physiothérapique et chirurgical.
Béclère, de nombreux auteurs étrangers, allemands surtout, soutiennent que sarcomes et leio-myomes guérissent par les radiations.
Les chirurgiens, répliquant par la difficulté du diagnostic clinique de ces dégénérescences, estiment qu’on ne peut appliquer systématiquement chez des fibromateuses des doses de radium ou de rayons X assez puissantes pour agir Sur un tissu sarcomateux.
Les doses employées habituellement pour les fibromes seraient susceptibles de donner, au contraire, un coup de fouet à la lésion.
Il faut donc opérer ces fibromes, même s'ils sont simplement suspects de dégénérescence maligne.
Quand le diagnostic de ces dégénérescences est fait trop tard, que l’intervention ne peut plus se borner qu’à une laparotomie exploratrice, il ne semble pas que le radium ou les rayons puissent retarder l’évolution rapidement fatale d'un sarcome ou d’un leio-myome.
Nous insisterons, en outre, sur le fait que ces dégénérescences peuvent se rencontrer sur des fibromes traités antérieurement par le radium ou les rayons X.
Tantôt on a trailé le fibrome par les radiations et l'indication de la physiothérapie semblait bien posée, rien ne pouvant dans l’histoire de l'affection, dans l’examen clinique faire soupçonner la dégénérescence.
Les agents physiques échouent. On opère secondairement et à l’intervention ou à l’examen histologique, on découvre une dégénérescence du tissu fibromateux.
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Tantôt au contraire le fibrome semble avoir été traité avec succès par les rayons ou le radium, mais au bout d’un temps variable, parfois plusieurs années, il y a réapparition de signes qui indiquent un fibrome en pleine ‘évolution. On intervient. On trouve un fibrome dégénéré, parfois même inopérable avec propagalion péritonéale.
Nous rapportons plus loin au chapitre IV, six observations de dégénérescence maligne développée sur des fibromes irradiés.
Dans les observation n° 26, 27, 32 il y a eu échec immédiat des rayons.
Dans les observation n° 28, 29, 31 il y a eu succès apparent plus ou moins prolongé des radiations, puis réapparition de signes alarmants.
Dans d’autres cas, la dégénérescence maligne ne se développe pas sur le fibrome lui-même mais sur l’utérus. Il s’agit d’une dégénérescence maligne associée à un fibrome qui, dans la grosse majorité des cas, conserve sa structure histologique habituelle.
La dégénérescence maligne siègeant sur l'utérus peut sièger sur le col ou sur le corps.
Si le cancer siège sur le col utérin, deux éventualités sont possibles :
ou il s’agit d’un cancer évident au loucher, ou il s’agit d’un cancer au début.
Sile cancer du col est évident, la constatation d’un fibrome associé n’a guère d'intérêt. Le traitement doit être dirigé uniquement contre le cancer.
Si le cancer du col est au début, on risque de le
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méconnaitre, l'attention étant retenue uniquement par le fibrome. Cependant les caractères des écoulernents sanguins sont différents : pertes quotidiennes, continues, mais s’exagèrant par le toucher vaginal, les injections. Le col n’est jamais absolument normal. On se méfiera de tous les cols d’une trop grande dureté, des cols saignants facilement, suintement sanguin qu’exagèrent le toucher ou la pose d’un spéculum ; enfin tous les cols même légèrement entr'ouverts sont suspects.
On doit toujours en effet penser à la possibilité d’un cancer endo-cervical qui, pour certains auteurs, serait souvent le mode de début du cancer du co! utérin. L'examen systématique au spéculum sera suivi de la biopsie. Celle-ci dépistera la lésion maligne d’origine cervicale.
On a rapporté un certain nombre d’observations de cancer du col survenant chez les fibromateuses ayant été soumises à un traitement par les radiations. Ameline en rapporte un très beau cas dans la Gazette médicale de France du 15 mars 1931. Ces observations ne sauraient d’ailleurs être un argument contre le traitement curiéthérapique des néoplasmes du col utérin, les doses employées en cas de fibrome étant toutes diftérentes de celles employées en cas de cancer cervical.
L'association du cancer du corps utérin et du fibrome ulérin est également possible.
Sa fréquence varie d’après les statistiques.
Elle surviendrait pour Bouilly dans 4 % des cas ; le professeur Tixier n’en rapporte que quatre cas sur quatre cent cinquante-deux cas. Piquaud estime que
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cette association se rencontre seulement dans 1,5 % des cas.
Notre statistique qui n’envisage cependant que des fibromes traités antérieurement par la physiothérapie, arrive à des conclusions bien différentes. Sur trente trois Cas : nous avons trouvé six fois un fibrome et un cancer du corps utérin associé: Deux fois (obs. n° 14, 15) les deux lésions coexistaient et on aurait dû en faire le diagnostic à l'examen clinique. On aurait ainsi évité deux échecs aux radiations.
Quatre fois (obs. n° 29, 30, 31, 33) la traduction clinique d’un cancer du corps utérin n’est apparue que plusieurs années après l’irradiation du fibrome.
Cliniquement chez une femme atteinte de fibrome, le cancer du corps peut se manifester de trois façons différentes.
Dans certains cas le fibrome utérin est diagnostiqué depuis longtemps mais n’a pas été traité. C’est un fibrome peu évolutif, provoquant des troubles insignifiants : règles un peu prolongées sans retentissement sur Pétat général. Progressivement, insidieusement, au voisinage de la ménopause, l’hémorragie devient continue ou est remplacée par un suintement rosé, quotidien. Parfois même la ménopause s’est bien eflectuée. On a pu constater une régression de la tumeur au toucher vaginal, mais après un lemps variable, un an, deux ans et plus, il y a réapparition des métrorragies.
Dans d’autres cas, le fibrome utérin est connu et à provoqué suffisamment de troubles pour justifier un
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traitement par les radiations. Celui-ci a même été couronné de succès: arrêt des hémorragies, guérison apparente. Mais longtemps après, les hémorragies se sont reproduites et l'intervention a découvert un fibrome et un cancer du corps associés. C’est dans ce cadre que
rentrent nos observations 29, 30,
Ces cas nous ont paru suffisamment intéressants pour justifier leur étude dans un chapitre spécial (chapitre IV).
Dans d’autres cas enfin, il s’agit d’une femme sans passé gynécologique. Le diagnostic de fibrome n’a jamais été posé. C’est après la ménopause qu’apparaissent des perles rouges continues. Au toucher vaginal, l’atérus est tantôt seulement un peu gros, lisse, mobile, on porte le diagnostic de fibromatose sans fibrome ; tantôt on découvre un utérus présentant nettement des noyaux ou même une tumeur fibromateuse.
On ne pense qu’au fibrome, on méconnait le cancer du corps.
Chez une femme que l’on sait atteinte de fibrome, il faudra se méfier des hémorragies qui se produisent de façon presque continue, soit sous la forme d’un suintement léger avec recrudescences secondaires sans aucum rythme régulier et sans cause nettement appréciable, soit sous la forme d’un suintement ininterrompu, peu abondant. Souvent à ces pertes sanglantes se surajoutent des écoulements vaginaux parfois sanieux. Chez une femme au voisinage de la ménopause et surtout après la ménopause, il faut toujours avoir présent à l'esprit l’association possible fibrome et cancer du corps
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utérin. Et, en pareil cas, une prompte et radicale intervention chirurgicale est le seul traitement (Siredey).
Nous avons trouvé dans les observations de la clinique chirurgicale de la Salpêtrière deux cas où lassociation fibrome-cancer du corps avait été méconnue : Erreur grave de diagnostic car dans les deux observations le caractère des hémorragies suffisait à soupçonner le cancer, erreur impardonnable de conduite thérapeutique.
Chez des femmes présentant des hémorragies après la ménopause, les radiations ne pouvaient aboutir qu’à un échec complet.
L'observation 14 concerne une femme de soixante ans, présentant brusquement, sans cause, des pertes de sang et de l’hydrorrhée d’une façon continue. Les séances de radiothérapie sont un échec complet. A l'intervention, on trouve, coexistants, un épithélioma du corps et un fibrome, celui-ci pesant sept cent soixante grammes, Probablement à cause de son volume, on n’a pensé qu'au fibrome, en méconnaissant le principe qu’un fibrome qui recommence à saigner après la ménopause n’est plus un fibrome pur.
L’observation 15 est aussi instructive, On applique des rayons X chez une femme de soixante ans venue consulter pour des hémorragies et des douleurs.
Naturellement échec complet des rayons.
A l'intervention : on découvre un fibro-myome ulérin en partie nécrotique et un épithélioma du corps.
Ces deux observations nous amènent à étudier une nouvelle contre-indication formelle au traitement par
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les radiations : Le fibrome qui occasionne des troubles
après la ménopause.
5° Tout fibrome qui se révèle ou qui recommence à évoluer après la ménopause doit être tenu pour un Jibrome compliqué, et doit faire rejeter la physiothérapie.
Chez certaines femmes après la ménopause on peut assister à l’apparition très intermittente des règles avec tous les caractères habituels et cela n’a rien d’alarmant. Ce ne sont là que des retours espacés de la menstruation se reproduisant deux ou trois fois par an et quelquefois plusieurs années de suite.
D'ailleurs le fibro-myome n’augmente pas de volume, les troubles fonctionnels sont nuls.
Ce qui doit être tenu pour suspect ce sont les pertes de sang prolongées, tendant à devenir continues chez des femmes qui ne sont plus réglées depuis longtemps, Même s’il n’y a pas d’hémorragies, il faut se méfier des fibromes qui grossissent après la ménopause. Il faut redouter la dégénérescence sarcomateuse, l'infection ou la nécrose du fibrome.
La chirurgie est donc la seule méthode thérapeutique à employer sur les fibromes suspects après la ménopause.
«Tout fibrome qui se manifeste après la ménopause doit être opéré, car il y a autre chose » (J. L. Faure).
« Après la ménopause plus de fibrome pur — Jamais de physiothérapie » (Tixier). |
Les résultats des radiations sont non seulement nuls mais peuvent être mauvais et dangereux.
La dose de radium employée pour traiter un fibrome est une dose excitante pour le cancer du corps et non pas une dose cancéricide.
La dose cancéricide est dangereuse pour les fibromes car elle risque d’entrainer la nécrose ou d’autres complications septiques du fibrome.
La radiothérapie profonde à dose cancéricide risque la même chose (nécrose du fibrome dans l’observation n° 15). Après la ménopause, quand un fibrome se manifeste, la physiothérapie est un traitement dangereux.
6° Certaines modifications stricturales, dégénérescences bénignes, calcaire ou ædémateuse du fibrome, nous semblent aussi justiciables de la chirurgie.
Le diagnostic clinique de €ces transformations est souvent fort difficile.
On peut poser cependant en principe qu’on interviendra chirurgicalement sur tous les fibromes de consistance trop dure ou trop molle.
Dans les fibromes en dégénérescence calcaire le danger de l’irradiation est le‘sphacèle. Très souvent Pintiltration calcaire commence par la périphérie et les agents physiques entrainent facilement et très vite le sphacèle de la portion centrale déjà soumise à des conditions circalatoires anormales et insuffisantes (Ameline et Pétrulian).
Il y aurait intérêt à pratiquer une radiographie avant d'irradier les fibromes de consistance dure. Celle-ci
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pourrait montrer l’opacité plus ou moins nette des noyaux fibromateux contr'indiquant la physiothérapie.
Dans les fibromes en dégénérescense æœdémateuse, mous, presque fluctuants à cavité pseude-kystique, le traitement chirurgical doit être préféré aux rayons. L'observation n° 21 montre un échec des radiations sur un fibrome en dégénérescence œdémateuse.
°° L'association avec une aulre affection est également une contre-indication aux radiations.
Nous avons déjà longuement insisté sur les échecs et même les dangers de la physiothérapie lorsque le fibrome coexiste avec une lésion annexielle ou un cancer du corps utérin.
Nous rappelerons seulement l'association fréquente fibrome et kyste de l'ovaire. Celui-ci n’est pas toujours d’un diagnostic facile. Il n’y a pas de sillon entre la masse fibromateuse et la masse kystique, le Kysite peut être inclus dans le ligament large ou bloqué dans le Douglas. Il est trop souvent pris pour une tumeur utérine.
8° Dans tous les cas où le diagnostic de fibrome n'est pas cerlain, il faut rejeter la physiotherapie.
Il ne faut pas s’exposer à traiter par les agents physiques un kyste de l’ovaire pris pour un fibrome, un utérus entouré de masses annexielles mal refroidies ou même une grossesse extra-utérine intra-ligamentaire.
Lorsque ces erreurs de diagnostic sont redressées par Pacte opératoire, elles n’ont pas de graves consé-
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quences. Il-en est tout autrement si l’on a eu recours aux radiations.
« Dès qu'il y a doute sur la nature exacte de latumeur pelvienne, il faut prendre le bistouri » (Tixier).
Et l’on ne saurait trop répéter qu’en gynécologie, c’est le fibrome qui est le plus susceptible de conduire à des interprétations erronées.
L'erreur la plus fréquente est de prendre un kyste de l’ovaire pour un fibrome.
Le diagnostic clinique entre les deux affections est parfois fort difficile et Pexamen radiologique après in- Jection intra-ultérine de lipiodol devrait être plus souvent pratiqué, car il permet parfois de préciser le diaguostic.
De plus l'erreur est grave. Il est très difficile de pouvoir affirmer par la clinique si une tumeur de l'ovaire est bénigne ou maligne, les symptômes qu’elle entraîne, les signes perçus au toucher vaginal pouvant être essentiellement trompeurs.
Les radiations enfin aboutissent sur les tumeurs de l’ovaire non seulement à un échec complet mais favorisent la dégénérescence maligne de ces tumeurs.
Nous rapportons une observation où un kyste de l'ovaire a été pris à tort pour un fibrome et irradié. L'intervention ultérieure a découvert un kyste de l'ovaire dégénéré sans aucun fibrome utérin.
Cette observation nous a élé {ransmise par le Docteur Raymond Leiboviei et, comme elle n’appartient aux archives de la clinique chirurgicale de la Salpetrière, nous la relatons immédiatement.
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Mme B..., a été, en 1923, traitée par dix séances de rayons X pour un fibrome entrainant des métrorragies. À la suite du traitement il y a arrêt des hémorragies et et des règles. En 1933, dix ans après les irradiations, elle recommence à avoir des pertes rouges, souvent séro-sanguinolentes et fétides, et ‘des douleurs à type de sciatique dans le membre inférieur gauche,
Au toucher on sent une masse mate à la percussion, paraissant kystique, siégeant dans la fosse iliaque gauche, A Pintervention, après laparotomie médiane sous-ombilicale on trouve le côlon pelvien rigide, en avant sur la ligne médiane, surélevé par la saillie d’une tumeur kystique développée dans le meso. Cette turneur est du volume d’un gros poing, aplati, tendue. Elle fait saillie sous les deux feuillets droit et gauche, du meso-côlon pelvien. Il s’agit d’un kyste de l'ovaire gauche à développement d’abord intra-ligamentaire puis” ensuite intra méso-colique. On ponctionne le kyste, on évacue son contenu et on commence la libération du méso-côlon en ayant bien soin de ménager larcade artérielle juxta-intestinale et les artères sigmoïdes.
On extirpe d’abord le kyste puis on pratique une hys- : térecltomie car les annexes droites sont adhérentes et manifestement pathologiques, mais il n’y a pas trace de fibrome utérin. |
Fermeture de la poche méso-colique après vérification de la cireulalion artérielle de l'intestin.
Péritonisalion dans la mesure du possible, Mikuliez dans le cul-de-sac de Douglas qui est complètement dépéritonisé.
L’examen de la pièce montre qu’il s’agit d’un kyste dont la paroi est hérissée de végétations molles donnant à penser qu’il s’agit d’une dégénérescence maligne.
L'examen histologique révèle une tumeur constituée par un stroma généralement assez abondant, creusé de cavités de tailles variables remplies de végétations à axes grêles et à revêtement tantôt indifférencié, tantôt cylindrique haut d'apparence Wolfienne, mais toujours très atypique.
En somme : Kyste végétant, histologiquement de nature cancéreuse,
9° L’échec d'un traitement par le radium ou les rayons À doit faire recourir à l'acte chirurgical.
Si malgré un traitement bien conduit par les agents physiques, il persiste des hémorragies, une tumeur gênante entrainant des phénomènes de compression, il faut intervenir chirurgicalement. Neuf fois sur dix un traitement radiothérapique qui a échoué, implique des indications mal posées. À côté de grossières erreurs, radiations sur des fibromes infectés, sur des fibromes se manifestant après la ménopause, nous montrerons dans le chapitre II que la contre-indication au radium ou aux rayons n’est découverte parfois que par lintervention chirurgicale ou même par l’examen histologique de la pièce extirpée (obs. n°* 20 à 23).
Dans ces conditions ne jamais s’acharner à un traitement par les radiations qui ne donnent pas de résultats. Les cas sont bien connus de ces malades subissant la physiothérapie depuis six mois, un an et même dix-huit
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mois (cas de notre obs. n° 4 — dix huit mois de rayons X sur un fibrome non hémorragique ne provoquant que des troubles urinaires). Certaines malades ont subi cinquante, centetiaûme cent cinquante séances de rayons X et cela sans aucun résultat.
Si la physiothérapie échoue, même quand tout plaidait en sa faveur, il faut sans tarder recourir à Pacte opératoire.
