CHAPITRE V
DIFFICULTÉ DES INTERVENTIONS CHIRURGICALES ©” SUR LES FIBROMES IRRADIÉS
Il est indiscutable que les radiations peuvent apporter des modifications aux fibro-myomes utérins. Depuis les discussions de 1920 et de 1921 à la Société de Chirurgie, on admet qu’il peut exister après radiothérapie :
— Des adhérences plus ou moins importantes entre le fibrome et les organes pelviens ou abdominaux.
— Une friabilité spéciale des organes et du péritoine pelvien apportant à l’acte opératoire des difficultés parfois grandes. L’utérus est particulièrement friable pouvant se déchirer profondément si l’on exerce la moindre traction sur lui avec une pince de Museux. Le péritoine a parfois une friabilité extraordinaire. Il saigne. Il rend la péritonisation difficile. Tous les points du surjet peuvent montrer un suintement hémorragique.
— Enfin une complication post-opératoire serait à craindre : Les incidents de réunion pariétale (Roux-Berger). Cette dernière complication n’est signalée dans aucune de nos observations.
Par contre sur les trente trois cas que nous rapportons, le compte-rendu opératoire insiste quatorze fois sur les difficultés parfois considérables rencontrées au cours de l'intervention.
Dans l’observation n° r, tous les tissus sont rétractés, Tous les ligaments de l’utérus sont friables, mais ce caractère est particulièrement accusé sur les ligaments
ronds.
Dans l’observation n° 3, la vessie est très vascularisée, difficilement décollée, le péritoine est attiré par le fibrome. Les vaisseaux sont atrophiés.
Dans l’observation n° 8, l'utérus petit est refoulé à droite mais aux dépens de son bord gauche est développée une volumineuse tumeur incluse dans le lHigament large, multilobée, ayant décollé l’uretère gauche. Cen'’est qu'avec grande peine que l’on réussit à énucléer cette masse très adhérente au péritoine.
On est obligé de mèêcher la loge uretérale.
Dans l'observation n° 12, bien que le fibrome ne soit ni très volumineux, ni enelavé ou inclus, la péritonisation est difficile.
Dans Fobservation n° 13 ; les tissus sont extrêmement adhérents, On est obligé d’enlever d’abord l’utérus, puis les annexes. La péritonisation est impossible. On doit drainer par un Mikuliez avee 2 mèches.
Dans l’observation n° 14, bien que le fibromene dépasse pas le volume d'un fort poing, on est frappé par la difficulté d'attirer la pièce au dehors par suite de la rétraction des tissus.
Dans l’observation n° 15, le petit bassin est défendu par des adhérences très développées, l'intestin est œdématié, la libération des adhérencelaborieuses. L’hystérectomie est très difficile. Il faut drainer par ‘un Mikuliez.
Dans l’observation n° 17, la rétraction des ligaments de Putérus est particulièrement nette.
Dans l'observation n° 18, le fibrome adhérent à la vessie est mou, rétracté, diffieile à extérioriser. Les artères utérines sont sclérosées.
Dans lobservation n° 19, bien qu’il n'existe aucune dégénérescence, l’utérus gros et mou ne forme plus qu’une coque molle comme dans certains néoplasmes du corps utérin. Les vaisseaux sont friables, surtout ceux du pédicule utéro-ovarien droit. Les tissus sont rétractés. On fait avec douceur et lenteur une hystérectomie sus-vaginale en laissant lovaire gauche qu’on ne peut enlever qu’à la fin de lopération. Le fibrome est très vasculaire.
Dans l'observation n° 22, l’ovaire gauche atrophié adhère au côlon sigmoïde. Le péritoine est rétracté, la péritonisation très difficile.
Dans l'observation n° 24, les tissus sont rétractés mais les vaisseaux sont énormes.
Dans l'observation 28, les surfaces péritonéales sont très dépolies, les vaisseaux très atrophiés.
Dans lPobservation 31, les ovaires sont plaqués sur la paroi, tous les tissus sont rétractés, les ligaments utérins sont courts. L'opération est difficile.
Sur ces quatorze interventions difficiles, treize fois on a été gêné par des adhérences aux organes de voisinage (vessie, uretère — intestin grèle — côlon sigmoïde notamment). La rétraction du péritoine est également souvent signalée rendant la péritonisation difficile ou même impossible. Dans quatre observations (obs. 14,18, >4 et 31) c’est une rétraction de tous les tissus qui rend très difficile l’extériorisation de Putérus fibromateux.
Dans les observations 18 et 19, l'utérus était particu-
lièrement mou.
Rp
Dans trois cas (obs. 1, 17, 31) il y a rétraction des ligaments utérins.
Dans deux observations (obs. 19, 24) il existe une vascularisation anormale soit au niveau du fibrome, soit au niveau des pédicules vasculaires.
Enfin, sur les quatorze fois où l’acte opératoire fut rendu difficile, sept fois (obs. 3, 8, 13, 15, 18, 19, 31), l'intervention a été particulièrement laborieuse :
— fibrome inclus dans le ligament large adhérent à l’uretère (obs. 8);
— ablation première de l’utérus, puis ablation secondaire des annexes en raison des adhérences. Péritonisation impossible. Mikulicz (obs. 13) ;
— adhérences à l’intestin grèle (obs. 15) ;
— adhérences à la vessie (obs. 3 et 18);
— friabilité de l'utérus et des vaisseaux (obs. 19);
— rétraction de tous les tissus (obs. 31).
On peut donc conclure que dans près de la moitié des cas (14 fois sur 33) l'intervention chirurgicale sur des fibromes antérieurement irradiés, a été nettement plus difficile que ne le sont habituellement les hystérectomies pour fibromes n’ayant subi aucun traitement physique préalable.
Dans près d’un quart des cas (7 fois sur 33) l’intervention à même été particulièrement pénible.
Nous avons recherché si l’un des modes de traitement par les agents physiques devait être tenu comme créant plus de difficultés opératoires que l’autre.
Sur nos quatorze cas le traitement physiothérapique utilisé était : |
NS
= sept fois le radiumær (obs r, 3, 12, 13, 17, 18, 28); = six fois les rayons X (obs=8, 14, 15-19, 22, 24) ; — une fois la malade avait été soumise successive-
ment au traitement par les rayons, puis par le radium
(obs. 31).
Il semble donc que les difficultés opératoires imputables aux agents physiques soient aussi fréquentes après - le radium qu'après les rayons X.
Enfin, si l’on recherche le traitement physique utilisé avant les interventions particulièrement difficiles, on arrive aux même conclusions.
Dans les sept cas d’acte opératoire particuliêrement laborieux, on trouve :
trois fois (obs. 3, 13, 18) un traitement préalable par le radium ;
trois fois (obs. 8, 15, 19) un traitement préalable par les rayons ;
une fois (obs. 31) un traitement par les deux méthodes
radio et radiumthérapique.
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