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très haut. Ce sont les cas où les tissus contus offrent à la palpation ce caractère particulier de mollesse et donnent la sensation de fuir sous les doigts.

Sous le fourreau cutané, les parties molles se présentent sous l'aspect d'un magma lie de vin, ressemblant à la pulpe de la rate. Les lésions de ces masses musculaires sont doubles : elles sont violemment contuses et meurtries, en état de stupeur locale, ce qui les prédispose au sphacèle, elles se trouvent en outre comme disséquées. Les groupes de muscles aux insertions communes forment des décollements pouvant remonter très haut et faire hernie par la plaie. Ils déterminent la formation de clapiers intermusculaires très dangereux parce qu'ils donnent asile aux microorganismes les plus gravement offensifs: ceux de la septicémie gangréneuse, du tétanos, de la septicémie ordinaire. Plus ou moins à l’abri des injections et des lavages, ils constituent de véritables Jieux clos cù s’exalte à merveille la virulence des agents microbiens.

Si on passe à l'examen du squelette, le diagnostic des lésions s’impose à première vue. Le membre est ordinairement ballant et d’une mobilité si prononcée qu'aucun doute ne saurait subsister. On aperçoit au fond de la brèche, les os brisés, broyés en fragments irréguliers. C’est une fracture comminutive ouverte, dite en sac de noix, et ce foyer de fracture crée. un foyer d'infection redoutable en raison de sa profondeur.

Les articulations peuvent être ouvertes, il ne semble pas d’ailleurs que ces lésions articulaires, si redoutées autrefois, aggravent sensiblement le pronostic de ces écrasements déjà suffisamment sombre par lui-même.

L'état des vaisseaux et des nerfs a une grande importance. Parfois à la suite de l'accident, se produit tune forte hémorragie; ce n’est pas le cas ordinaire; le plus souvent l’hémorragie est peu abondante, car le traumatisme a pris soin de poser des ligatures artificielles. Les tuniques vasculaires ont été broyées et ont obturé la lumière du vaisseau tout comme elles l’obturent dans une ligature au catgut. Ces lésions sont

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grosses de conséquences suivant qu'elles atteignent des vaisseaux importants où non du membre. Si les gros vaisseaux sont écrasés, le segment sous-jacent reste exsangue 1et froid ; ce n'est plus qu'un cadavre local menacé par la gangrène. Si au contraire, le paquet vasculo-nerveux est épargné, le membre conserve sa chaleur et peut vraisemblablement continuer à vivre. FN

Il en est de même pour les nerfs. S'ils sont broyés ou déchirés, le segment sous-jacent au traumatisme reste insensible aux excitations extérieures et ne réagit plus aux piqûres.

Telles sont les lésions que l’on trouve dans le broiement des membres mais l’on conçoit facilement que le degré de ces lésions puisse varier suivant les conditions de l’écrasement et suivant surtout le poids et la force vive de l'agent traumatisant. On peut à notre avis différencier trois types d'écrasements. |

Dans un premier type, la peau est dilacérée et décollée, les muscles fortement contus, le squelette fracassé mais le paquet vasculo-nerveux est épargné. Il en résulte que Île segment sous-jacent au traumatisme, reste chaud et sensible, autrement dit qu'il conserve sa vitalité. C’est là un écrasement incomplet, un écrasement fype fracture comminulive ouverte avec comtusion des parties molles ; c’est en somme un cas intermédiaire entre la fracture ouverte grave et le grand écrasement et il est assez difficile de définir où finit l’un et où commence l’autre. |

Dans un deuxième type, le broiement est complet, l’écrasement esl total. Ici, outre les lésions précédentes, on a en plus ls écrasements des vaisseaux et des nerfs ; mais le segment sous-jacent subsiste.

Comme conséquence, ce segment sous-jacent est froid et insensible et ne présente plus de pouls artériel. C’est un cadavre local, sans aucun espoir possible de vitalité ultérieure. Il est perdu: aucun doute ne peut subsister sur ce point. Ce diagnostie nest pas toujours évident, ïl faut parfois laisser

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quelques heures s’écouler avant qu'il puisse être précisé.

Enfin, dans un troisième type, le traumatisme peut avoir été si violent qu'un segment plus où moins étendu se frouve complètement séparé de la partie sous-jacente du membre ou ne luitient plus que par quelques débris musculaires et tendineux qu'un simple coun de ciseaux suffit à faire disparaître. Le traumatisme a littéralement amputé le membre par écrasement. Ce sont surtout les accidents de chemin de fer qui réalisent ce type. Le blessé arrive avec un moignon d’où émergent quelques fragments osseux, quelques nerfs, quelques tendons étirés, retenant encore Ie membre lorsque celui-ci n’est pas resté sur la voie ferrée.

D’aucuns s'inspirant de la thèse de Lobstein (1) ont proposé pour ce genre de traumatismes le terme d’amputation spontanée. Il nous semble prêter à confusion. Il serait préférable de le réserver aux chutes spontanées des membres ou de doigts qui se produisent dans le ainhum des pays chauds, dans le diabète, dans les amputations congénitales par brides amniotiques. Il serait plus conforme à l’étiologie de ‘lonner au genre de broiement dont nous parlons, le terme d’amputation traumatique ou accidentelle, par opposition avec l’amputation chirurgicale.

Voilà trois types complètement différents d’écrasements. Dans le premier cas, le membre a conservé sa vitalité. Dans les deux autres cas, il est définitivement perdu. Cette classification nous semble avoir une grande importance au poinl de vue de la décision thérapeutique.

(1) Lobstein. Des amputations spontanées dans les traumatismes. Thèses de Paris, 1889-1890.

Evolution clinique

Dans son traité de Clinique chirurgicale, Trélat (1) partant des grands traumatismes des membres, dit que ces blessés passent par trois périodes: une première période de choc, une deuxième, longue et dangereuse, celle de l'infection, enfin une période tardive ou des séquelles.

En réalité la deuxième période, comme l'a si clairement mis au point Imbert dans son mémoire de la Revue de Chirurgie, peut se diviser elle-même en deux phases: l’une caractérisée par de grandes complications septiques d'ordre général ; l’autre moins grave caractérisée par l'infection locale Aussi préférons-nous diviser comme il le fait, l’évolution clinique de l’écrasement en quatre périodes.

Chacune de ces phases que nous allons maintenant plus longuement passer en revue présente des complications particulières et comporte des indications thérapeutiques fort différentes.