I. — Période immédiate ou de choc

La période immédiate est caractérisée par l’hémorragie et le choc. Nous ne parlons pas de la douleur, qui est en géné- “al peu prononcée. L’'hémorragie est inconstante. La plupart du temps elle est minime; la contusion violente a écrasé littéralement les tuniques artérielles et réalisé automatiquement l’hémostase, comme on la réaliserait en tordant un vaisseau avec la pince de Péan. Seules quelques artérioles continuent de couler et d’ensanglanter le membre fracassé. Mais le cas, s’il est habituel, nest pas constant. Quelquefois et moins rarement qu'on ne le dit, le blessé ar-

(1) Trélat. Clinique chirurgicale, 1891, tome 1, p. 166.

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rive à l'hôpital, ayant perdu une quantité énorme de sang, ce qui aggrave singulièrement le choc. Masini dans sa thèse, sur 21 observations, cite 3 faits semblables et nous avons nous-même une proportion encore plus forte d'hémorrhagies graves survenues chez des écrasés. |

Si l’'hémorrhagie manque assez souvent dans le tableau clinique des premières heures, il n'en est pas de même du choc (1). Il suffit de garder dans quel état arrivent à l’hôpital les victimes d’un écrasement. Ils gisent sur leurs brancards, immobiles, sidérés, respirant à peine. La figure est pâle, tirée, les lèvres décolorées. De grosses gouttes de sueur froide perlent sur leur front et les yeux enfoncés, dans l'orbite ont cette indifférenc£ du regard qui témoigne de l’abolition des fonctions cérébrales. D’autres fois, le blessé arrive très agité, très loquace. Ce type est rare; il serait une modalité du délire alcoolique.

Qu'on interroge le blessé de façon impérative! Il sort de sa torpeur et d’une voix blanche, cassée, raconte l’accident. La mémoire peut lui faire défaut, l'intelligence peut être incohérente, quelquefois le blessé retombe aussitôt dans sa prostration.

Les membres sont froids, en résolution musculaire et retombent inertes aussitôt lâchés. Il faut de fortes excitations pour provoquer quelques mouvements. La sensibilité de son côté est très émoussée au point que le blessé n’accuse souvent que peu de souffrance.

Mais les deux éléments principaux de ce collapsus sont la dépression du pouls et l'hypothermie. Les battements du cœur sont faibles et les pulsations filent sous le doigt, rapides ou lentes, inégales, parfois sabrées d'intermittences. L’hypothermie est facile à constater; la simple palpitation des téguments la révèle et le thermomètre montre, quoique de façon inconstante, une rhute d’un demi-degré, d’un degré même sur la température normale.

(1) Nous préférons franciser le mot choc en raison de sa similitude avec le mot anglais employé pour la première fois par Hunter.

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C'est donc uife dépression brusque ct intense de toutes les fonctions de l'organisme que l’on trouve chez ces écrasés et c’est ce! état que l’on désigne sous le nom de choc. Devant lui, la plaie passe d'emblée au second plan. Le collapsus prend la place prépondérante et représente pour ainsi dire seul à ce moment l'indication vitale.

Qu'est-ce que le choc au point de vue étiologique (1)? C’est un état fort complexe dans la production duquel entrent en jeu plusieurs facteurs. La douleur et l’ébrantement physique ont une action incontestable, principale même sans doute. Goltz amenait la syncope chez la grenouille en percutant l'abdomen avec un manche de bistouri. Une excitation périphérique violente peut amener même résultat. C’est ce qu'ont prouvé Galeazzi en produisant expérimentalement l’écrasement des membres et Richet, Reynier en dilacérant le sciatique d'animaux.

L'hémorragie aussi y contribue pour sa part. Paul Bert, Crile (de Cleveland), ont montré que la perte de sang agissait comme un excitant sur le système nerveux.

L'ébranlement moral, l'influence des phénomènes psychiques ne sauraient être mis en doute, non plus! et Blum va jusqu'à dire, affirmation bien exclusive, que le choc manquerait chez ceux qui au moment de l'accident seraient ivres ou endormis. |

Il faut signaler aussi le rôle que peut jouer par ses toxines l'infection naissante. Certes, au moment où se produit le broiement, l'infection ne saurait entrer en ligne de compte pour expliquer ce collapsus mais elle y contribue dans la suite et de plus en plus à mesure qu’on, s'éloigne de Pheure de l'accident. C’est pourquéi chez certains écrasés, on ne saurail trouver de démarcation, d'espace libre entre la période de choc et d'infection. L’une se fond dans l'autre.

Par quel mécanisme agissent ces différents facteurs? La

(1) Piéchaud. Que doit-on entendre par l'expression de choc traumatique ? Thèse d'agrégation. 1880. — Feyzeau. Les shocks nerveux et traumatiques et leurs rapports avec le shock chirurgical. Thèses de Paris, 1903-04.

Hamet, | sl

pathogénie du choc est ténébreuse (1). Dire avec Gross el Fourneau-Jordan que le système nerveux est stupéfié et cesse d'agir c'est donner une explication bien simpliste. Penser avec Fischer que c’est l’inhibition réflexe des vaso-moteurs qui produit le choc c’est aller contre les résultats récents de H physiologie. Dans l’état actuel de nos connaissanees, le choc semble devoir être expliqué par une inhibition du métabolisme nutritif (Roger) L'état du sang veineux est un puissant argument. Malgré la vaso-constriction évidente, il est rouge et pauvre en acide carbonique, ce qui indique que les échanges nutritifs ne se sont pas produits au niveau des capillaires. L'étude chimique des produits de déchet est une autre preuve. L'air expiré contient moins d'acide carbonique et les urines moins d'azote. Tout prouve donc qu'il y a ralentissement marqué de la nutrition ce qui explique que les animaux choqués soient réfractaires au poison et à l'infection. (Galeazzi, Roger). Le choc serait donc produit par une diminution notable et plus ou moins persistante des échanges, réalisant une sorte d’auto-intoxication. Mais par quel mécanisme se produit cet arrêt même de Ha nutrition ? Il semble que la théorie de Roger ne fasse que reculer ce mystérieux problème. É

Quoiqu'il en soit, le choc apparaît nettement comme la dominante de cette première période mais son intensité varie suivant le poids et la force vive de l'agent traumatisant, suivant la région ou le membre atteints, suivant l’état consüitutionnel du blessé. Parfois, il reste assez léger et se dissipe en quelques heures; parfois au contraire, il est très grave et peut se prolonger au point de se laisser regagner par l'infection, au point de se fondre avec elle et de ne plus laisser d'intervalle libre entre les deux états; parfois aussi, il peut aller jusqu'à la mort rapide. Les notes suivantes en font foi.

(1) Le Dentu-Delbet. Traité de chirurgie, t. 1, p. 147.

He.

Le Dr Loubal nous a déclaré avoir reçu, étant interne de garde à St-André, en 1908, un écrasé par roue de wagon qui succomba dix minules après son arrivée, avant qu'aucune intervention ait été tentée.

M. le professeur agrégé Bégouin nous a cité le cas semblable d’un écrasé mourant sur le brancard même. à son arrivée à lhôpital. Il se rappelle aussi le cas d'un blessé de ce genre SuCCombant sur la table d'opération, avant que le Dr Oui, chef interne, eut pratiqué la moindre intervention. Il nous a en outre communi-

qué l'observation suivante: