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rurgiens. On peut injecter facilement 500 ce ou 1 litre. Poucel (de Marseille) et Kocher auraient obtenu les meilleurs résultats en associant au sérum tiède une cuillerée à sou pe de cognac par litre. D’après Fourneaux ({) il faut être ménager des injections de sérum chez les blessés qui seront nettement artérioscléreux ou qui présenteront des lésions du cœur par trop avancées.

Les polions toniques, l'alcool sous toutes ses formes {champagne, thé punché) se trouvent aussi formellement indiqués à ce moment ainsi que les boissons abondantes qui favorisant la diurèse permettront l'élimination plus grande des toxines.

Sous l'effet de ce traitement: immobilité, chaleur, injeclions de sérum de Hayem et de tonicardiaques, boissons alcoolisées, les phénomènes du choc se dissipent peu à peu; la pression artérielle se relève, le pouls augmente d'amplitude et de fréquence, la température remente, la diurèse s’établit. Le première indicaticn est remplie.

II, — Désinfecter soigneusement la plaie.

Si le blessé n'est pas trop profondément choqué, on peut, une fois les premiers soins portés à l'état général, passer de suite au traitement local. Mais s'il se trouve prostré, mieux vaut attendre un peu car cest une cpération longue et minutieuse à laquelle il faut procéder. On attend donc que l’écrasé se soit un peu réchauffé et à ce moment on découvre le foyer du traumatisme. L'intervention comprend 4 temps:

1e Désinfection du pourtour de la plaie.

Do Désinfection du foyer de l'écrasement.

30 Pansement antiseptique.

40 Injection de sérum antitétanique.

(1) Fourmeaux. Des iajections sous-cutanées massives de solutions salines Thèses de Paris, 1896-1897.

LSRAE

10 Désinfection du pourtour de la plaie. — La première précaution consiste à raser les poils qui entourent le foyer d’écrasement et qui peuvent servir de réceptacle aux agents ‘infectieux puis on procède au large badigeonnage de la région à la teinture d’iode, suivant la méthode dite de Grossich.

La teinture d’iode est un antiseptique merveilleux qui a fait depuis peu son entrée triomphale dans la chirurgie d'urgence (1) Elle a des avantages tels qu'il ne doit pas se trouver un dispensaire, une gare, où à toute heure, on ne soit en mesure de l'appliquer. La méthode en effet est simple et rapide, elle évite le long savonnage, le douloure :x brossage que nécessiterail une région couverte de cambouis et de souillures de toutes sortes. D'autre part, l’asepsie qu'elle assure paraît sans rivale comme il ressort des expériences bactériologiques de :Walther et Touraine (2) Aussi, il ne faut pas craindre de la prodiguer généreusement et de la laisser même empiéter quelque peu sur les chairs au vif; la douleur n’en sera pas très forte. Puis l’asepsie du pourtour de la plaie étant faite on recouvre la région de champs stérilisés.

20 Désinfection du foyer de lécrasement. — C'est la partie capitale de lapération, car du nettoyage du foyer d’écrasement dépend à peu près complètement le pronostic, Elle est faite sous quelques bouffées d’éther, si le blessé souffre trop. On enlève d’abord à la pince fous les corps étrangers qui se présentent: et non: débris de vêtements, esquilles osseuses puis on dirige sur la plaie, à l’aide d'un bock un jet d’eau chaude à 400. Ce jet va fouiller jusque dans leurs recoins les plus intimes tous les décollements musculaires, il chasse de la plaie les caillots, les débris, et les malpropretés de toutes sortes qu’elle peut contenir, Pour

(1) Lejars. Semaine Médicale, 4 novembre 1908. Onillon. Stérilisation du champ opératoire par la teincure d'iode. Thèses de Bordeaux, 1909-1910.

(2) Walther. Société de chirurgie de Paris. 24 mars 1909.

mieux désinfecter 14 profondeur, on peut faire bâiller la fracture en augmentant l’inflexion des fragments.

Certes, l’eau chaude présente plusieurs propriétés: elle est hémostatique, elle est analgésique, elle réchauffe le membre écrasé, mais elle est insuffisante pour bien désinfecter la plaie. Il est nécessaire de lui ajouter un antiseptique. Quant au choix de l’antiseptique, c’est plutôt question d'impression que d'opinion vraiment scientifique. Le sublimé a eu sa vogue et le permanganate aussi. Certains préfèrent le formol au 200me, 400m, d’autres comme Lejars Vlalcool. À l'heure actuelle, l’antiseptique le plus en faveur est l’eau oxygénée,

C'est depuis 1890 surtout qu’elle a acquis droit de cité à la suite d’un travail de Gellé inspiré par Lermovez et d’une communication de Lucas-Championnière (1) à l’Académie de Médecine. L'eau oxygénée donne de bons résultats comme antiseptique; car elle est un destructeur puissant des éléments organiques, elle a en outre l’avantage de répondre à une indication thérapeutique: dégageant de lPoxygène au ‘contact des manières organiques, elle peut être considérée presque comme un spécifique de la septicémie gangrèneuse qui est surtout une infection anaérobie.

Une -fois la plaie bien lavée, on procède à sa régularisation; les bouts de tendons, d’aponévroses sont réséqués, es lambeaux pendants et voués au sphacèle sont ébarbés.

C'est à ce moment que l’on peut, dans les cas où Ie membre a été presque amputé par le traumatisme sectionner les quelques débris qui le retiennent encore, On parachève le nettoyage en versant un peu d'eau oxygénée pure dans le foyer, puis on assèche soigneusement, avec des compresses montées sur des pinces, tous les recoins du décollement. La plaie est alors détergée et régularisée.

3o Pansement antiseptique. — Le moment est maintenant

(1) Les indications et les emplois de l'eau oxygénée en chirurgie. Lucas- Championnière. Journal de Médecine et de chirurgie pratique. 10 juillet 1910.

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venu de protéger la plaie contre les germes extérieurs. On fait des applications à plat dans le foyer de l'écrasement de compresses humides imbibées d’eau exygénée et modérément tassées. Sous aucun prétexte, les téguments ne doivent être suturés. On termine par un grand pansement ouaté, non compressif sans emploi de gutta-percha. Reclus préconise, au lieu d’'imbiber d'eau oxygénée les compresses, de les enduire de sa pommade polyantiseptique et Masini, à lexemple de ses maîtres de Marseille, vante les bons effets du pansement au baume du Commandeur.

Inulile de faire un appareil plâtré qui serait un obstacle aux soins ultérieurs. Ce qui presse en ce moment ce n’est pas d'assurer une bonne consolidation qui est encore bien problématique; il faut avant tout pouvoir surveiller l'état local et l’état général, faire des pansements fréquents, ce que ne permet pas aisément un plâtré. Metlons donc le membre simplement dans une gouttière en fil de fer bien rembourrée.

4 Injection de sérum antilélanique. — Enfin, il ne faut pas quitter le blessé sans faire une injection de sérum antitélanique. L'action préventive de ce sérum paraît bien démontrée. Grâce à son emploi, systématique, les chirurgiens l'ont vu disparaître à peu près complètement des salles d'hôpilal. Cependant le sérum n’est pas infaillible: Lucas-Champicnnière a parlé de la banqueroute de la sérothérapie antiténanique, en 1902, à la Société de chirurgie et Terrier a publié un cas de tétanos développé chez un blessé inoculé de sérum aussitôt après l’accident.

Mais tout laisse à penser que ces échecs apparents de la sérothérapie antitétanique sont dus soit à l'insuffisance des doses administrées, soit au manque de renouvellement des injections. L'action du sérum n'est en effet que temporaire; si au niveau de la plaie, il y a encore fabrication de Loxines alors que l’action du sérum est épuisée, les symptômes ‘du télanos peuvent éclater. La déduction pratique, c’est qu'il fault administrer d'assez fortes doses: 20 cc. d'emblée. Pour

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Imberl même, 3, 4 doses de 20 ce. n’ont rien d’excessif. D'autre part, il sera bon de renouveler ces injections tous les cinq jours ou au moins tous les dix jours.

En résumé, la conduite à tenir dans la période immédiate est maintenant bien réglée. En aucun cas, Fexérèse ne sera pratiquée tant que les phénomènes de choc ne seront pas dissipés. Les premières heures seront employées au traitement énergique de létat de choc puis le blessé un peu « réchauffé » on procédera à la désinfection méthodique cet minutieuse du foyer de l’écrasement. C’est donc à celle période que s'appliquent les principes de là conservalion systématique.

CDS

fl — APRES LE CHOC

Maintenant le choc est passé; le pouls s’est relevé ainsi que la température; le blessé est capable de supporter une intervention. C’est la période vraiment embarrassante pour le chirurgien, celle qui l’oblige à prendre une décision grave; c'est à ce moment en effet qu'il devra se poser catégoriquement la question de conservation ou d’amputation. Il nous semble que cette décision doive avant tout être inspirée de l’état des lésions. Tantôt ce membre est irrémédiablement perdu, tantôt au contraire, il a conservé sa vitalité, et la conduite à tenir peut être différente dans les deux cas.