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où très largement ouvert. On laissera les lambeaux s'accoler peu à peu par leur propre poids. Certes, la méthode aurait l'inconvénient de fournir un moignon aplati, difficile à accommoder aux appareils orthopédiques si l'on ne faisait pas au bout de quelques jours, lorsque tout danger de sphacèle a disparu, une compression raisonnable du moignon le rendant arrondi et régulier. Mais elle a l'énorme avantage de donner à l'écoulement des produits infectieux le maximum de facilité et d'empêcher ainsi la rétention et l'accumulation sous pression des sérosités septiques au foyer de l’amputation. Les deux observations suivantes confirment ces faits d’une facon impressionnante.

OBSERVATION XXVI (résumée)

(M. le professeur agrégé Guyot, chirurgien des hôpitaux.)

Ecrasement du bras chez une enfant.— Amputation.— Sutures. — Septicémie mortelle.

En juillet 1901, on apportait à l'hôpital des enfants une fillette âgée de dix ans, victime d’un très grave accident. Une heure auparavant,en montant sur le rebord d’une fenêtre, elle était tombée dans le vide et dans sa chute avait rencontré le relief du balcon de l’étage sous-jacent. On la releva inanimée, le membre supérieur droit à peu près détaché du tronc tandis que par la large plaie ainsi produite se faisait une hémorragie importante.

A son arrivée à l’hôpital, l'enfant élait très choquée : pâleur de la face, refroidissement général, pouls très rapide et absolument incomptable, état de stupeur.

Au point de vue des lésions elles-mêmes, le bras est absolument broyé, les muscles en bouillie; l’humérus écrasé en plusieurs fragments; le paquet vasculo-nerveux a été arraché par la violence du traumatisme et le membre supérieur droit n'est plus rattaché à l'épaule que par quelques fibres musculaires et tendineuses et un pont de peau de 2 centimètres environ de largeur. Cette vaste plaie est souillée par des débris de vêtements ainsi que par des corps étran-

gers et poussières provenant du sol.

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Après avoir pratiqué successivement une injection de caféine, de sérum antitétanique et de sérum artificiel de 500 cc, nous procédons à une désinfection minutieuse de la plaie.

Les phénomènes de choc ayant bientôt considérablement rétrocédé, nous nous décidons à intervenir et pratiquons sous chloroforme une amputation de bras au tiers supérieur. Les muscles paraissant sains et rassuré par le large lavage que nous avions fait, nous suturons les muscles puis la peau en plaçant un drain de la grosseur du pouce, Notre intervention fut de courte durée et bien supportée.

Chez cette fillette, l'amputation ne pouvait pas être discutée, étant données les lésions. Mais ce qui pouvait l'être, c’est la technique que nous erûmes devoir suivre en faisant l'opération classique avec di-. vers plans de suture, alors que nous opérions très près du traumatisme. En apparence, sans doute, tous les tissus que nous réunissions paraissaient sains, mais la suite nous démontra le contraire.

Le lendemain, en effet, notre petite opérée commença à s’agiter ; la température s’éleva à 39°3. Le pansement fut défait: le moignon avait bon aspect, pas de sphacèle ni d’æœdème; nous mettons un large pansement humide. Malgré cela, la fièvre persiste, la langue devient très rapidement sèche, les téguments subictériques et les urines rares malgré des injections de sérum et de spartéine.

Deux jours après l'opération, devant la persistance des phénomènes généraux, je me décide à faire sauter tous les points de suture ; je trouve alors sous une peau à peu près saine des muscles de coloration noirâtre en train de se sphacéler. La plaie est largement mise à jour et le tout enfoui dans un grand pansement humide que l'on renouvelle deux fois par 24 heures, Malgré cela, les accidents de septicémie ne

rétrocédèrent pas et la petite malade mourut le cinquième jour après son accident.

OBSERVATION XXVII (Personnellé)

(Prise dans le service de M. le professeur agrégé Bégouin.)

Ecrasement de jambe par roue de tramway.— Amputation.—

Sutures.— Phénomènes de septicémie $grave.— Guérison tardive.

Le 17 mai 1909, à 6 heures du soir, en voulant descendre d’un

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tramway en marche, C... Jean, trente ans, à la jambe gauche broyée par les roues de la remorque. Pas d’hémorragie, mais il perd à peu près connaissance. On le transporte du Pont-de-la-Mave où a eu lieu l'accident à l'hôpital Saint-André.

Il arrive à 8 heures, il est choqué: pâleur, refroidissement des extrémités, pouls petit La jambe gauche est complètement broyée à la partie moyenne. Ge n'est qu'une bouillie où crépitent lesos. On ne sent pas la pédieuse. Désinfection minutieuse. Le lendemain matin le blessé est encore choqué: il est toujours pâle, le pouls cependant s’est un peu relevé et la température est normale. Mais M. le professeur agrégé Bégouin trouve qu'il est encore trop tôt pour intervenir.

Le soir à 5 heures le choc a disparu. Alors sur les indications du D' Bégouin, M. Rabère, médecin résidant, pratique lamputation de jambe au lieu d'élection mais il termine par des sutures au lieu de laisser le moignon d'amputation béant.

A la visite du 19, le blessé raconte qu'il n’a pu dormir et qu'il souffre vivement du moignon. Le facies est un peu jaune, terreux, la physionomie énervée. La température est montée à 386 et le pouls est devenu petit, rapide. On dépanse : le moignon commence à se sphacéler sans emphysème ni crépitation. On fait sauter immédiate-

‘ment les points de suture, on irrigue la plaie à l'eau oxygénée chaude et on termine par des applications à plat de compresses humides modérément tassées et par un grand pansement compressif sans gutta.

Le 20, l’état général est celui d’un toxi-infecté grave qui inspire de sérieuses inquiétudes ; grand pansement à l'eau oxygénée.

Le 21 et les jours suivants l'état général se relève. Le blessé est sauvé. Mais à partir de ce moment s'établit une suppuration abondante, qui devient pyocyanique. En outre, fièvre hectique. Cette suppuration se tarit à la longue. A l’aide de bandelettes de diachylon, on rapproche les lambeaux.

La cicatrisation est lente. Ce n’est que 3 mois après l'accident que

le blessé peut quitter l’hôpital muni d’un pilon.

Le pansement du moignon d'amputation doit étre fait « à plat » par simple applicanon de compresses imbibées d’eau oxÿgénée diluée. Il ne faut point tasser les compresses, il

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ne faut pas bourrer la cavité, ce serait aller au devant de la rétention et partant de la résorption des produits septiques. Tel est le cas du blessé de notre observation XIV qui à la suite d’un pareil pansement présenta des phénomènes de septicémie très inquiétants. On termine le pansement en entourant le méignon d’épaisses couches d’ouate retenues par un bandage non compressif.

Les pansements doivent être fréquents les premiers Jours pour pouvoir bien surveiller la plaie. Ils doivent être précédés d’irrigations à l’eau oxygénée chaude diluée au tiers. C’est un bon antiseptique qui prévient la septicémie gangréneuse mais il aurait un inconvénient. L'observation a démontré que l’eau oxygénée dissout le catgut {1) et leur résorption trop hâtive peut faire craindre une hémorragie secondaire. Pour empêcher cet inconvénient, il suffit après le lavage à l’eau cxygénée d’arroser largement le moignen au cyanure cu à l’eau bouillie ou bien encore de se servir de soie en guise de eatgut.

Lorsque la suppuration diminue, les pansements peuvent être rencuvelés mcins fréquemment car chaque application d’eau oxygénée retarde la cicatrisation en détruisant les cellules jeunes. La poudre de Luücas Championnière, poudre antiseptique et absorbante, donnera de bons résultats à ce moment. |

Pour nous résumer, ncus dirons que l'amputaiion nécessitée par l’écrasement des membres dcit être faite sous le moins d'anesthésique possible. Elle doit être pratiquée assez haut au-dessus des lésions et la tranche de section doit être laissée très largement ouverte.

Addencdiun. — Pour ces écrasés qui quittent l'hôpital après amputalion, Imbert répudie énergiquement l'usage du pilen auquel il ne reconnaît qu'inconvénients. C'est bord la raideur du membre qui gène certains travaux, la dureté des points de contact av c le moignon, sa grande infétiorité au point de vue moral sur la janibe a:tificielle. Si la p'upart des chirurgiens préférent encore le pilon, c'est sous le prétexte qu'il revient moins cher mais comme il faut le réparer ou le changer tous les ans environ, il est aussi

avantageux tout compte fait de se procurer un membre artificiei (Thèse Masini).

(1) Danger signalé par Camille Moreau. Bulletin de l'Académie Royale de Médecine de Belgique, janvier 1900 et prouvé expérimentalement par Vigot. Année Médicale de Uaen, 10 septembre 1901,

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