ROUE

cpération conservatrice heureuse. Elle sied en particulier, dans les fractures à esquilles multiples, dans les écrasements au niveau des articulations avec épiphyses brisées en nombreux fragments de toutes formes et de toutes grosseurs. Pour parer aux accidents infectieux qu'il faut considérer comme fatals à brève échéance, mieux vaut recourir immédiatement à la résection. Elle abrase des fragments ou des extrémités osseuses vouées à la nécrose et supprimant ces os souillés, laisse d’une part une grande brèche, une large porte de sortie pour les liquides septiques et d'autre part permet plus tard par rapprochement des fragments d'obtenir la guérison du membre par ankylose.

Ces résections donnent souvent d'excellents résultats, Poncel, en 1889, a publié 5 cas de résections osseuses pour écrasements qui guérirent par ankvlose au bout d'un iaps de temps moyen de 6 mois. Quénu, Delanglade, ont obtenu des résultats semblables. Nous intercalons ici l’histoire clinique d’un écrasé du coude guéri par résection osseuse.

OBSERVATION XXVIIL

(M. le docteur Verdelet, Chiruigien des Hôpitaux.)

Ecrasement du coude par roue de wagonnet. — Résection immédiate. — Suppuration. — Guérison.

Le 30 mai 1902, est admis d'urgence à Saint-André, service de M. le professeur Demons, un homme qui vient d’avoir le coude droit écrasé par une roue de wagonnet. Le docteur Verdelet le voit l’un des premiers : l'état général est bon, le blessé n’est pas choqué mais localement le coude est broyé : nombreuses esquilles, parties molles très déchirées. La roue du wagonnet n’a produit de désordres qu'à ce niveau : le bras et l'avant bras sont absolument intacts.

L'idée d’ane amputation est repoussée : on tente la conservation mais assistée d’une résection atypique du coude. On détache les débris musculaires et un large drainage est installé,

Les jours suivants : suppuration et température autour de 38° mais

Er 0pes

pas de signes graves du côté de l'état général. La suppuration persiste longtemps etle blessé ne quitte l'hôpital que trois mois après l'accident. À ce moment, le coude jouit de mouvements encore peu étendus de flexion et d'extension mais six mois après, les résultats

fonclionnels sont très satisfaisants.

Il est bon en terminant d'immobiliser dans une gouttière ce membre désossé et flasque que l’on veut conserver. On prévient ainsi les coudures et on favorise l’élablissement d'une cicatrice régulière. & ;

Mais après ce pansement fait avec toute la minutie désirable, le membre est encore loin d'être sauvé. Le chirurgien! doit faire preuve d'observation et de décision. L’infection guette constamment la place pour s’y installer en maîtresse, la gangrène gazeuse peut apparaître et doit être dépistée le plus rapidement possible ; une surveillance minutieuse et continue s'impose donc pendant les premiers jours. Il faudra laver et panser quotidiennement d’abord pour diminuer peu à peu la fréquence des pansements. En effet, leur trop grand renouvellement s'oppose à la cicatrisation, d'autant plus que les antisepliques nuisent gravement à la meilleure défense anti-microbienne: à l’activité cellulaire. Beaucoup de chirurgiens ont remarqué la rapidité du bourgeonnement des plaies embaumées et Larrey à raconté le cas de cet amputé de la Bérésina, ‘dont il embauma le bras faute de charpie dans une peau de mouton. À l’arrivée à Strasbourg, quand on défit ce pansement, la plaie bourgeonnait et ‘avait excellent aspect.

On ne doit pas oublier non plus de traiter l’état général. I] y a intérêt à nourrir ces bléssés malgré leur fièvre et les diurétiques, les purgations ont ‘un effet utile en favorisant l'élimination des toxines résorbées.

Nous parlerons peu des soins tardifs que nécessite Ja restauration fonctionnelle d’un membre écrasé (1). Immobilisé

(1) Delagenière ‘du Mans) préconise dans le Journal de Médecine el de Chirurgie pratique du 25 mars 1907, p. 226 la méthode de Bier comme traitement des membres écrasés, Delanglorde n’en à pas obtenu de résultats

appréciables.

pendant de longs mois, il se trouve souvent atrophié, d’où nécessilé de la mécanothérapie, des massages, de l’électricité. D'autre part il persiste souvent des ulcères atones de la peau qui malgré les pansements les plus variés ne manifestent aucune tendance à la cicatrisation. Des greffes de Thiersch-Ollier ou de Reverdin, sont appelées

à rendre grand service dans ces cas.

Les contre-indications.

Mais tous les cas d’écrasement avec conservation de la vitalité dans le segment sous-jacent ne peuvent pas, ne doivent pas être résolus par la conservalion. Souvent, le chirurgien doit s’écarter de cette règle dans la pratique et nous avons lieu de croire que nombre de chirurgiens s’en écartent souvent. Il paraît intéressant d'examiner les raisons de cette conduite, autrement dit den préciser les contreindications. Elles nous semblent pouvoir être résumées sous deux chefs. Il ne faut pas conserver:

1° Lorsque le résultat fonctionnel que laissera la conservation doit être mauvais, surtout s'il s'agit d'un ouvrier.

2 Lorsque le blessé, parce qu'il est Âgé, taré où qu'il arrive longtemps après l'accident, est jugé incapable de supporter les frais d’une longue suppuration.

1° Lorsque le résultat fonctionnel que laissera la con: servation sera mauvais, surtout s’il s’agit d'un ouvrier,

IÙ ne faut garder en effet que ce qui en vaut la peine. Lorsqu'on prévoit par avancé que le résultat fonctionnel

doil être mauvais, mieux vaut amputer d'emblée, Il faut épargner au blessé les menaces de seplicémie, une hospitalisalion de durée indéfinie, les souffrances d’une longue sup- Puralion et de nombreux pansements et enfin la déception probable d’un résultat fonctionnel très défectueux. Or, là situalion est très compromise lorsque le squelette est morcelé eh esquilles et détruit sur un long segment, Le paquel vasculo nerveux peut subsister. Il n’en est pas moins certain que la pseudarthrose est dans ce cas le lot presque falal qui atteint le blessé. Ge sont ces considérations qui ont dicté l'amputation dans le Cas suivant :

OBSERVATION XXIX (personnelle) (Prise dans le service de M. le professeur agrégé Venot,

suppléé par le D' Rabère.)

Ecrasement de jambe par roue detramway.— Amputation quatorze heures après l’accident.-- Guérison.

Le 11 octobre 1910, à 8 heures du soir, F..., comptable, vingthuit ans veut monter dans un tramway en marche, il manque son saut et la roue lui écrase la jambe droite. On le transporte à Saint- André.

Le blessé est moyennement choqué, il est agité, cause vite, le pouls

est un peu rapide. La jambe droite est écrasée à sa partie moyenne. Notre camarade de garde, Got, retire de la plaie une esquille tibiale de 10 centimètres de longueur mais le pied est chaud et sensible.

Le lendemain matin, l’état général est bon. La figure du blessé est reposée, un peu pâle, la température est à 37 4, le pouls est ample. On fait au blessé une injection de sérum de Hayem, puis à onze heures on le porte à la salle d'opération. Le docteur Rabère a l’amabilité de nous faire appeler. Pendant qu'on fait respirer un peu de chloroforme au blessé, on examine les lésions. On est en présence d’un gros délabrement, les muscles sont réduits en une bouillie sanglante, le décollement de la peau remonte assez haut jasqu'au genou

et le tibia fracturé en deux endroits présente une perte de substance

de 10 centimètres mais le paquet vasculo-nerveux tbial postérieur subsiste ce qui explique la chaleur du pied. On peut hésiter ici en raison de cette intégrité des vaisseaux et des nerfs, mais conserver c’est exposer le blessé à de graves phénomènes de septicémie en raison de l’étendue des lésions et pour un bénéfice peu appréciable, car en raison de cette perle osseuse, le membre est voué à la pseudarthrose. Aussi le docteur Rabère préfère pratiquer l’amputation de jambe au lieu d'élection.

Le lendemain, quelques phénomènes de septicémie atténués Quelques points de sphacèle les jours suivants. Le blessé a pu quitter assez

vite l'hôpital après une suppuration peu abondante.

Il est aussi un facteur important que le chirurgien doit toujours prendre en considération quand il pose les indications opératoires: C’est la position de fortune du blessé. L'homme riche qui n’a pas à se soucier du lendemain et qui a les ressources de la fortune pour subvenir aux besoins de sa famille, qui plus tard, si le membre conservé ne jouit pas de tous ses mouvements, s’il est atrophié ou nnkylosé pourra se payer le luxe des services d'électricité ou de mécanothérapie, celui-là hésitera longtemps avant de se résoudre au sacrifice de son membre, Pour lui, le: fait capital : n’est point de savoir si dans un temps plus où moins long, il pourra gagner sa vie avec le membre blessé; avant tout il tient à ïe conserver. La prothèse aura beau donner des résultats salisfaisants, si le blessé entrevoit la moindre chance d'éviter l’opération, il se cramponnera à cet espoir de conservalion, il insistera auprès du médecin pour que celuici attende du traitement et du temps sa guérison et dûtil rester plusieurs mois alité, ce sacrifice n’en sera pas un pour lui, assuré qu’il est de ne manquer de rien pendant le traitement. Cet homme préférera tout à l’ampulation, méême un membre imparfait, douloureux, inutile, gênant, qui‘lui aura demandé des mois de souffrances et de pansements mais qui sous la manche ou le pantalon aura encore silhouette d’un vrai membre « en chair et en os ».

“Æoute différente la situation chez les déshérités de la fortune. Pour le pauvre, pour l’ouvrier qui demande à Ja force de ses bras, au bon état de ses jambes le pain de chaque jour, it n’en est plus ‘de même. Lui aussi désireux de conserver son membre songera tout d’abord à se garder contre toute tentative d’amputation. Mais la question d'esthétique lui importe peu et lorsque le chirurgien lui aura montré à combien de dangers la conservation l’expose, combien la guérison demande de temps et quel résultat imparfait elle donne souvent, il mhésitera pas à faire le sacrifice d’un membre dont le médecin ñe peut lui assurer le parfait fonctionnement. Il le fera d’autant plus résolument qu'il s'agira du membre inférieur, lorsqu'il saura que même avec une jambe de bois, il pourra se servir de ses bras el pourvoir à l’existence de sa famille. Car dans la médecine de l’ouvrier, temporiser c’est retenir l’homme à l'hôpital pendant des mois entiers et pendant ce temps, il ne touche que le demi-salaire pour nourrir sa famille, Là où le salaire même entier est insuffisant. D'autre part, le patron paie ce demi-salaire, perte sèche pour lui, de sorte que ni ouvrier, ni patron, ne gagnent à cette longue hospitalisation. Si au bout de l'épreuve, le blessé doit se trouver avec un membre dont il ne peut se servir et qui l'empêche aussi d’avoir la pension maxima accordée à l’exérèse, il faut reconnaître que chez lui, la conservation aura été une mauvaise combinaison.

OBSERVATION XXX (personnelle)

(Prise dans le service de M. le professeur Villar.)

Ecrasement de jambe par roue de charrette.— Conservation.— Suppuration secondaire.— Amputation tardive.— Guérison.

Le 6 mars 1909, à 4 heures de l’après-midi, F... Jean, cinquante et un ans, charretier à Mérignac, veut monter sur sa charrette chargée de 200 fagots, il tombe et la roue de la charrette lui écrase la jambe. On le transporte chez lui puis à Saint-André vers huit heures.

Hamet. 8

Le docteur Villar le voit. Le blessé n’est pas choqué bien qu'ayant assez perdu de sang. Localement, au niveau de la partie moyenne de la jambé droite, la peau est enlevée sur une largeur de plusieurs travers de doigts, les parties molles sous-jacentes sont dilacérées. Au fond de la plaie, on aperçoit des caillots sanguins, quelques esquilles et les deux fragments du tibia. On est en présence d'une fracture ouverte de la jambe droiteavec attrition des parties molles mais les vaisseaux et nerfs sont respectés. La sensibilité et la chaleur du pied sont conservées et on sent battre la pédieuse et la tibiale postérieure. Grands lavages à l’eau oxygénée, régularisation, pansement humide oxygéné.

Le lendemain, l’état du blessé est bon.

Per, un peu de fièvre. |

Le 9, on transporte le blessé à la salle d'opération, on défait le pansement pour la première fois depuis l'accident et sous chloroforme on réunit les fragments osseux par deux agrafes de Jakoël, puis on régularise les tissus voisins et on ferme après avoir placé deux drains. Pansement humide, gouttière en carton et scultet.

Le soir même, la température est à 3806, elle est à 39° le lendemain et elle reste élevée les jours suivants. On repanse : abondante suppuration pyocyanique, sphacèle limité de la peau, nécrose du tibia, les agrafes tombent. L'état général reste bon.

Sur ces entrefaites, le blessé fait un érysipèle de la: ace. Vers le 15 avril, soit un mois et demi après l'accident, la plaie suppure toujours abondamment. M. le professeur Villar promet au blessé de lui conserver son membre mais le prévient que ce traitement demandera assez longtemps, aussi le blessé, qui n’est pas de situation aisée, préfère en finir et réclame une interventin radicale, l’amputation au besoin. Le 19 avril, sur les instances du blessé qui souffre toujours, et commence à maigrir, devant la plaie qui, malgré le bourgeonnement des tissus n'avait pas grande tendance de cicatrisation, devant les 2 fragments d'es qui se nécrosaient, et le raccourcissement très nctable de la jambe, (14 em), on décide l’'amputation. Elle est faite au tiers inférieur de la cuisse.

Quelques jours plus tard, le blessé sort guéri. |

Comparons le fait de cet ouvrier à la jambe écrasée qui devant les lenteurs de la conservation et l'incertitude du résultat fonctionnel réclame instamment l’amputation à celui de cet élève de service de santé navale, (ebs. XXXVI) qui ayant l’avant-bras droit broyé, attend avec anxiété chaque jour la parole du chirurgien qui lui promet la conservation el nous comprendrons combien est juste la phrase de Reclus: «II y a la médecine des pauvres et la médecine des riches, la chirurgie à l’usage des travailleurs et la chirurgie à l’usage des oisifs. (1)».

2° Lorsque le blessé, parce qu'il est âgé, taré ou qu'il arrive longtemps après l'accident est jugé incapable de supporter les frais d’une longue suppuration.

Par la temporisation, on a pu voir, dans un certain nombre de cas, la fièvre hectique s'établir gt nécessiter une amputation. que l’on avait différée dans l’espoir d’un meilleur résultat. Très souvent alors, cette dernière opération, elle-même dirigée sur un blessé affaibli, épuisé par cette longue lutte contre la suppuration n’est plus qu'une étape vers l'issue fatale; elle ne devient plus que la chiquenaude fatale qui abat le blessé. Il est donc préférable pour le chirurgien, d’amputer: d'emblée lorsqu'il juge le blessé incapable de supporter celte longue suppuration. Il trouvera cette indication chez les gens constitutionnellement tarés, chez les gens âgés et chez ceux qui arrivent à l'hôpital de longues heures après l'accident et chez lesquels les phénomènes septiques promettent d'être graves.

Tares pathologiques. — Pagel el Verneuil (2) ont montré que l’état constitutionnel d’un blessé est une chose de première importance dont il faut toujours se soucier. Les bles-

(1) Reclus. Journal des Praliciens, 17 octobre 1908. (2) Verneuil. Traumatisme et infections 1886.

sés, atteints de tares pathologiques, de diabète, d’alcoolisme, de tuberculose, de brighlisme, supportent mal l'intervention et il peut sembler que chez eux, on doive systématiquement l’écarter, mais ils supportent encore plus mal la conservation. La longue suppuration qui s'établit affaiblit considérablement l'organisme et aboutit à la dégénération amyloïde des viscères et du rein et finalement à la mort. Aussi nous pensons que chez ces blessés il est préférable de couper court par une amputation aux processus infectieux qu'ils peuvent moins que tous les autres supporter.

C’est le cas des diabétiques; Charrier qui en cite deux cas dans sa thèse conclut : qu'il est naturel de chercher chez eux la suppression d’un foyer anfractueux, suppurant et infecté, milieu tout préparé pour des accidents d'autant plus graves qu'il s’agit d’un taré. Si le coma est à craindre, par l’amputation, l'issue fatale peut être encore plus certaine par l’expectation».

Les alcooliques aussi sont des blessés déplorables qui supportent très mal la suppuration et la toxiinfection. Colle Petit en relatent un cas typique dans l’'Echo Médical du Nord du 23 avril 1996. En voici un autre exemple