OBSERVATION XXXIII

(Due à l’obligeance de M. le Professeur agrégé Bégouin.)

Écrasement de jambe par chute de fût. — Type fracture compliquée grave avec attrition des tissus. — Essai de conservation. — Septicémie. — Amputation. — Mort de

toxi-infection.

Le 24 novembre 1907, L.. Jean, charretier, 63 ans, a la jambe

droite écrasée par la chute d'un fût plein Il entre à l'hôpital en élat de choc prononcé. On est en présence d’une écrasement de la jambe, lype fracture compliquée grave avec attrition des tissus. On à, une vaste brèche par où font hernie des masses musculaires. Le tibia et le péroné sont brisés à 2 travers de doigt audessus des malléoles. Le segment sous-jacent est chaud et sensible.

Aussi le 25, on tente la conservation. Désinfection soigneuse.

Le 26, le blessé se plaint, la respiration est plus fréquente, la température et le pouls s'élèvent. C’est la septicémie. Elle s'aggrave encore le jour suivant sans aucun signe de sphacèle ni de gangrène gazeuse. Le 28, même état général; localement, on sent une odeur de putréfaction, des phlyctènes noirâtres se forment sur la peau.

Le 29, on pratique l’amputation. Mais c'est trop tard. Le blessé meurt le lendemain avec des phénomènes de délire et de conges-

tion pulmonaire septique.

La gangrène gazeuse est une complication encore plus redoutable. On ne doit pas avec Salleron proclamer son « incurabilité absolue» et renoncer à toute thérapeutique. Il y a des guérisons. Deux solutions se présentent (1); ou bien continuer la conservation à outrance en s’aidant d’incisisns et de grands lavages; ou bien supprimer le foyer d’infection au prix de n'importe quel sacrifice. En tout cas, il faut agir vite.

Quand on croit pouvoir employer la conservation, on fait de larges et multiples débridements au tbistouri ou mieux au thermocautère remontant jusqu’à la limite de l’infiltration gazeuse, la dépassant même. On ouvre ainsi une série de voies de drainage pour les gaz et pour les sérosités. On pratique ensuite de grands lavages à l’eau oxygénée qui dégageant son oxygène au contact des matières organiques est un agent presque spécifique de la septicémie gangréneu-

(1) Testevuide. Traitement des gangrènes gazeuses dans les fractures compliquées. Thèses de Paris, 1896-1897.

se. On l’injecte dans toutes les incisions, on la pousse sous toutes les anfractuosités; il revient une abondante mousse gazeuze entraînant des débris noirs sphacélés. On place des drains et on applique un grand pansement humide à l’eau oxygénée. \ On peut aussi, pour opposer une barrière à l'infection, faire dans la portion saine du membre une bague d’injections hypodermiques et musculaires d'oxygène (Thiriar) (1) ou d’eau oxygénée (Pluyette).

rifant l'avouer, leurs efforts sont parfois couronnés de succès (2) Chaput et Pluyette en 1900, Terrier, Bichat, Souligoux, Caillard, Dubar ont cité des cas heureux, mais il s’agit alors de gangrènes gazeuses torpides, à virulence Atténuée, sans tendance à l’envahissement. Tels, sans doute, les 7 cas signalés par Thiéry au Congrès de chirurgie de 1905 et guéris par les moyens médicaux.

Malheureusement ces succès sont exceptionnels. Aussi certains conservateurs à outrance, comme Dambrin, reconnaissent que « lorsque l’envahissement est rapide et surtout étendu, que l’état général est mauvais, l’hésitation m'est pas permise; il ne faut pas hésiter une minute à opérer». Imbert pour sa part considère la septicémie gangréneuse comme une complication ultragrave et il conseille formellement lexérèse dans ces cas. Il faut amputer vite et amputer loin, Maisonneuve donna une fois un exemple de rapidité chirurgicale en sectionnant les parties molles pendant qu'un aide ,courail chercher la scie. IL faut aussi opérer haut, dépasser très largement, les limites de l’emphysème. Trélat a montré par deux observations que l'infiltration et l’altération musculaires remontent souvent plus haut qu'on ne l’imagine. La méthode à donné un certain nombre de cas de guérison. La Revue de Chirurgie en a publié plusieurs, ces dernières années. Malheureusement quelquefois, malgré la hâte du

(1) Thiriar. 28 mai 1904. Académie de Médecine de Be'gique. (2) Dussauze. Du traitement des septicémies gazeuses par l'eau oxygénée. Thèses de Paris, 1901-1902).

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chirurgien, malgré surtout ia précaution de franchir bien au-delà les limites du mal, l’'amputation n'empêche pas l'issue fatale, |

OBSERVATION XXXIV. (Personnelle).

(Prise dans le service de M. le Professeur Demons.)

Écrasement du pied par roue de locomotive. — Amputation de jambe. — Gangrène gazeuse, — Mort.

1910. — Il s'agit d’un employé de chemin de fer qui a eu le pied droil écrasé par une locomotive.

L'hémorragie a été abondante.

Il arrive choqué à Saint-André, le pouls est très faible. Localement, on a un traumatisme étendu à la moitié inférieure de la jambe gauche, la plaie est déchiquetée, contuse et le pied ne tient plus à la jambe que par quelques tendons que l’on sectionne. On désinfecte la plaie et on remonte le blessé par des toniques et des injections de sérum Puis le blessé réchauffé est porté à la salle d'opérations où le chef de clinique pratique l’'amputation de la jambe.

Elle n’a pas été faite assez haut. Le lendemain, le blessé délire, La température est à 4092, le moignon est vivement douloureux. on y remarque tune coloration noirâtre, violacée, une tuméfaction crépitante avec sonorité à la percussion. C’est: la gangrène gazeuse que l’on traite par de larges débridements au thermacautère. Le

blessé s'éteint le soir même.

C’est particulièrement quand on a affaire aux formes galopantes que tout traitement est réduit à néant. L'extension est dans ces cas tellement rapide, que l’on assiste pour ainsi dire à la progression du mal. Dans l’espace d’une heure, Triffaud la vu s’avancer de 15 cm le long de la saphène. En résumé, en présence de la gangrène gazeuse, on doil commencer par faire au thermocautère de mul-

ok .

+ . Gp: r x u = IE tiples incisions de décharge et par laver à fond à l'eau oxygénée. Si la gangrène ne semble pas se Inniter, on ampute et on laisse le moignon très largement ouvert.

Le traitement du tétanos prête lieu à moins de différends. Ici lorsque l'infection se manifeste extérieurement par les premières contractures, le bacille a déjà déversé dans l’organisme une dose souvent mortelle de toxines. Aussi ia discussion n’est guère de mise, Les uns voulant lutter « jusqu'au bout amputeront pour supprimer le foyer de l’écrasement laboratoire de toxines microbiennes; Iles autres conserveront et le résultat dans les deux cas, dit Imbert, sera sensiblement le même: l’immense majorité des malades succombera. Forgue a perdu un malade qu’il avait amputé la veille du jour où apparut le trismus, il était donc en avance d’un jour sur les symptômes, le blessé n’en succomba pas moins.

/ La gangrène simple du membre par oblitération vasculaire commande aussi l’amputation. En effet, dès l'instant que cette gangrène est avérée, le membre apparaît forcément perdu et il n’est aucune bonne raison pour prolonger une conservation impossible. lei ce n’est pas comme dans. les gangrènes séniles ou diabétiques où l’on doit attendre la limitation de la gangrène; elle s'arrêtera évidemment au niveau du traumatisme. On amputera donc vite sans attendre que le membre gangrené devienne le point de départ de résorptions septiques les plus dangereuses pour le blessé.

Certaines circonstances particulières viennent aussi à la période tardive forcer la main du chirurgien. Nous voulons parler de cette impotence fonctionnelle qui est sou- Vent: ‘les-1ot: réservé: àMceés membres écrasés INA fallu des mois pour obtenir la cicatrisation et puis, lorsqu'elle est obtenue, lorsque l’ouvrier veut se remettre à l'ouvrage, il constate que le membre si péniblement conservé par ce traitement délicat et interminable est plutôt

nuisible qu'utile. Tantôt il est couturé de cicatrices, ankylosé en flexion ou extension atrophié et sans force. Tantôt il est déformé, ballant, inutilisable. Aussi il arrive que les blessés, surtout les ouvriers, devant l'impotence avérée de leur membre, viennent demander lPablation d’un membre conservé avec tant de peine. Et on a l’humiliation de finir par amputer un membre (rue pendant de longues semaines on s’est ingénié à conserver. Voilà comment se termine souvent en fin de compte l’aventure conservatrice. Il faut se résoudre dans ces cas à sacrifier le membre malade, à faire en quelque sorte de la conservation fonctionnelle aux dépens de la conservation anatomique.

OBSERVATION XXXV (résumée).

Lejars. Bulletin Médical, 1897, n° 93.

À la fin du mois de juin, Lejars eut à soigner un homme de 90 ans qui avait le bras droit écrasé. L’humérus était divisé en nombreux fragments mais les vaisseaux et nerfs étaient respectés. Lejars jugea trop dure la désarticulation de l'épaule. Régularisation, suture, plâtré.

Deux mois el demi après, au début de septembre la cicatrisation était très avancée ntais la consolidation ne l'était pas du tout. Il existait une large dépression circulaire au niveau de la fracture et la peau épaissie et doublée d’un tissu cicatriciel résistant paraissait recouvrir seule l’humérus.

En octobre, première intervention réparatrice. Le foyer osseux fut découvert, plusieurs fragments nécrosés extraits et les 2 bouts de l'os enchevillés J1 n'y avait pas moindre trace d'os nouveau et seulement une épaisse gangue fibreuse de consistance extrêmement dure autour des débris de lhumérus.

Un mois et demi après — aucun progrès dans la consolidation,

deuxième intervention; résection de 3 cm d'os puis enchevillement

des fragments.

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La consolidation ne se fit pas. De plus, la main et l’avant-bras étaient devenus le siège d’un œdème dur qui créait une impotence complète. En désespoir de cause, Lejars pratiquait en avril une ampultalion intradelltoïdienne et en juillet le blessé quittait lhôpital guéri et pourvu d'un appareil prothétique de Gripouilleau. Ainsi

donc toute une année d'efforts et de patience avait été perdue.

En définitive, et c’est ici le bilan thérapeutique de l’écrasement des membres, il faut amputer tous les membres perdus et voués à la mort. Il faut sacrifier aussi ceux qui ont conservé Leur vitalité mais dont le résultat fonctionnel sera mauvais et ceux qui se produisent chez les blessés, incapables de faire les frais d’une longue suppuration. Si l’on songe que plus tard, fréquemment, l'infection et l'impotence fonctionnelle viennent forcer la main du chirurgien on s'aperçoit qu'il reste bien peu d’écrasements qui puissent être conservés. «Je n'estime pas, dit Imbert, que l'on doive faire la conservation à outrance, et je pense qu'ici comme ailleurs une formule absolue est dangereuse et que les indications de la clinique. sont variables pour chaque cas. Je considère la conservation comme l'idéal du traitement dans les fractures des membres par écrasement, cependant j'ai dû amputer 11 fois sur 12». On peut donc conclure avec Imbert qu'en matière d’écrasements de membres « conserver est bien l'idéal mais qu'amputer reste le plus souvent la réalité. »

Nous avons à dessein laissé de côté les écrasements de doigts et même de main et d’avant-pied qui n’entrent pas dans le cadre des écrasements de membres comme nous l’avons bien précisé au début de notre travail. Ces écrasements périphériques sont de pronostic tout différent. Ici, il y a peu de choc, et il n’y a pas de danger pour la vie du blessé. C’est ici que la conservation réussit parfaitement.

Aussi la conservation doit-elle être tentée presque {systématiquement. Mais ce qu’il faut faire, c’est de la conservation

fonctionnelle, autrement dit guidée par le sens des résultats définitifs utiles. C’est ainsi qu'au pied, il peut y avoirintérêt à être plus radical, l'essentiel étant d'avoir un bon point d'appui pour la marche. Au contraire, il faut être conservateur à outrance pour la main el surtout pour ie pouce. À lui, on ne touchera jamais, du moins primitivement, car 18 moindre moignon, même immobile pourra servir à la préhension, ébaucher la pince d’écrevisse et saisir les chjets menus. Cette règle est applicable aux autres doigts et à leurs métacarpiens mais moins strictement et Reclus (1) reconnaît que chez les ouvriers, lorsque l’écrasement a ouvert les articulations, déchiré les tendons, il est préférable d'intervenir: on diminue le séjour à l'hôpital et on p'arrive pas au résultat suivant: doigts ankylosés, inutiles et encombrants qui s’accrochent aux objets environnants et amorcent parfois de nouveaux accidents.

(1) Reclus. Journal des Praticiens, 17 octobre 1908.

Si les écrasements des membres supérieur et inférieur sont présidés par la même étiologie, en revanche, ils n’ont pas la même fréquence, ils ne comportent pas la même gravité et ils présentent peut-être une thérapeutique un peu différente, autant de raisons qui nous semblent justifier une étude particulière des écrasements du membre supérieur.

Tout d'abord ils sont moins fréquents. Parmi nos observalions, nous trouvons pour 28 broiements du membre inférieur, 12 écrasements du membre supérieur, car le membre supérieur en raison de la mobilité plus grande de ses articulations et de son indépendance d'avec le sol est moins exposé à la mutilation par roue de wagon ou de tramway. Il faut dire par contre qu’il est plus souvent victime d’accidents par engrenage industriel.

Les écrasements du membre supérieur sont aussi moins dangereux que ceux portant sur le segment homologue du membre pelvien. Le choc est souvent moins prononcé et le pronostic vital moins sombre.

Mais la dijférence essentielle entre les deux membrés réside en leur conformation et en leur utilité différentes. Tous deux sont composés de segments homologues, mais. façonnés et articulés de façon à rendre des services bien différents. Au membre supérieur, les os sont frêles, les arti-

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culations mobiles, permettant tous les mouvements. Au mem bre inférieur, les os sont solides, les articulations massives ne donnant guère que la flexion et l’extension, En haut, tout est fait pour la justesse et la rapidité des mouvements, en bas, tout est approprié en vue de la résistance au poids à supporter,

Le membre inférieur ne sert qu'à soutenir le poids du corps el à marcher.

S'il se trouve supprimé par un traumatisme, la prothèse pourra néanmoins donner au blessé un appareil perfectionné qui lui permette de vaquer à son travail. Ici, ce n’est pas un membre délicat mais un support solide qu'il faut. C’est donc ici que la prothèse servira utilement et c’est ici que le chirurgien éprouvera le moins d’hésitation à agir radicalement quand la nécessité l'exige.

Le membre supérieur au contraire a deux usages différents de toute importance: la préhension et le toucher. Chacun des deux membres supérieurs est même plus ou moins spécialisé et indépendant fonclionnellement de Pautre dans les usages et travaux de la vie La prothèse n’a pu trouver et ne trouvera jamais le moyen de donner le fact à ces appareils artificiels ni de rendre la préhension sûre et facile. Le résultat de la prothèse ne saurait être qu'imparfait au membre supérieur.

Cette distinction entre les deux membres se manifeste aussi au point de vue médico-légal. La fonction du membre supérieur étant bien plus impertante, la perte de ce membre réduit au maximum la capacité professionnelle de lindividu qui la subit, elle entraîne donc pour le patron ou la Société un maximum de frais.

La conclusion qui se dégage de ces faits au point de vue thérapeutique, c’est que la conservation devra être bien plus systématiquement cherchée au membre supérieur qu'aû membre inférieur. 1 faudra au membre supérieur conserver le plus souvent possible et le plus possible. Non pas qu'il faille faire de la conservation « quand même ». Pas plus

Hamet.

ici qu'ailleurs. Lorsque le membre est bien perdu, soit qu'il ait été amputé par le traumatisme, soit qu'il reste froid et insensible, sans pouls artériel, il faut opérer mais dans les cas (douteux, où le segment conserve sa vitalité, lorsqu'on a l’espoir et ‘des chances de pouvoir obtenir la conservation, il faut la tenter. Si rien n’est menaçant, on. pourra ne pas amputer immédiatement. La nature est parfois plus économe que le bistouri :on attend 2, 3 jours sous pansement humide, on voit la façon dont les évènements se dessinent. Si on est obligé d'intervenir, on régularisera alors en tâchant de conserver le plus possible.

Au membre inférieur, la longueur du segment importe peu, le port d’un bon pilon ou mieux d'une jambe artificielle. permettra la marche et même certains travaux; aussi on fera des amputations typiques de façon à obtenir de bons moignons qui cicatriseront vite. Au contraire, la valeur fonctionnelle du membre supérieur diminue à mesure qu'on s’éloigne de sa ipériphérie, Un bout de moignon peut jouer un rôle considérable; la conservation d'une partie de la main permettra certains actes de préhension, celle d’un moignon d'avant-bras ceux de coaptation; un petit segment de bras permettra une utilisation relative, il est vrai, mais qui aura son utilité. Ainsi plus on conservera au membre supérieur, plus le résultat fonctionnel sera satisfaisant.

Nous citerons en terminant deux observations d’écrasement portant sur le membre supérieur, Dans lune, l’avantbras élait broyé, mais les vaisseaux avaient été épargnés. Le docteur Villar essaya la conservation et obtint un beau . succès. Dans l’autre, l'avant-bras et la main étaient en bouillie, les vaisseaux n’existaient plus. Il ne restait qu'à amputer, ce qui fut fait quelques heures après l'accident, 15 jours après, le blessé sortait guéri.