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minale, dés parties dures, solides, arrondies, parfaitement libres comme si elles se trouvaient dans un contenu liquide mais on ne percevait pas de bruits fœtaux ni de parties fœtales ».

Ce cas souleva un grand intérêt et chacun voulut donner son avis. Le Docteur G... crut qu'il s'agissait d’un néoplasme de l’estomac.

Radioscopie. — On fit un examen radioscopique pour connaître la nature exacte de cette tumeur qu’on attribuait au premier abord à l’existence d’un fœtus.

Les résultats de cet examen furent les suivants : « Il n’y pas d'ombre bien. définie. On ne constate pas de fœtus dans l’utérus ».

Lé Docteur D... ajoute que si l’on avait demandé le Docteu O0. R... pour faire cet examen, le diagnostic de la nature de cette tumeur aurait été établi d’une façon certaine.

Intervention. — L’état général continue à se maintenir pendant quatorze jours avant l’opération, mais les vomissements d’abord faibles devinrent de plus eu plus fréquents, surtout dans la soirée. La constipation était très rare; il y avait de l’oligurie et l’urine présentait un excès de pigment et de nausées.

Le Docteur G... pratiqua une laparotomie médiane longue de 5 centimètres. L’estomac était dilaté par une masse de cheveux de consistance ferme et qui constituait un moule exact des contours de l’estomac et Cu pylore. Les autres organes étaient sains.

Le poids de la tumeur atteignait 700 grammes. La longueur de la petite courbure était de 12 centimètres, celle de la grande 21 centimètres.

Les cheveux superficiels mesuraient 15 centimètres de longueur, étaient de couleur noirâtres et semblables à ceux de la malade. La tumeur était recouverte d’un mucus épais, gluant et fétide, mélangé à des flocons de matières sébacées ou graisseuses. Les parois de l’estomac étaient hypertrophiées et sa muqueuse présentait par endroits des lésions de gastrite avec une épithelium dénudé d’aspect brillant analogue à celui que l'on rencontre dans la leucoplasie. L'examen aux rayons X ne révéla l'existence d’aucun corps étranger au centre «le la tumeur.

La malade supporta bien l’anesthésie et l'opération, mais tomba une heure plus tard dans le collapsus. Elle mourut malgré tous les stimulants emplovés., (The Lancet 1921. Page 731).

HISTORIQUE Historique. — L’œgagrophile ou égagropile (du grec aigagros) chèvre sauvage et pilos, laine foulée est une concrétion qui se trouve quelquefois dans les voies digestives des ruminants. Elle est formée de poils que l’animal a avalés en se léchant et que les mouvements de l’estomac ont réunis en boule.

On désigne encore ces tumeurs pileuses sous le nom de trichobézoards. Le terme bézoard est probablement d'origine arabe ; il dérive du mot « badzehr, bézahar ou bézahard », antidote, contre-poison, C’est un calcul, une concrétion pierreuse qui se forme dans l’estomac où les glandes de certains animaux, et à laquelle on altribuait autrefois de grandes vertus. Lorsqu’en effet les médicaments de la médecine arabe commencèrent au moyen âge à pénétrer en Europe avec les idées superstilieuses de l'Orient, les bézoards (qu’on a fait

dériver aüssi de bad ou bed, remède et zéber, venin, poison), furent considérés un instant avec vénération comme doués de propriétés merveilleuses ; ils rhassaient les venins de serpent, neutralisaient les poisons, guérissaient le choléra, la lèpre, l’épilepsie, la dysenterie, etc., et pouvaient même rendre la vie.. Ces croyances sont aujourd'hui, heureusement tombées dans l'oubli. Formés de concrétions calcaires de volume variable, constitués par des couches concentriques, les bézoards étaient divisés en orientaux et en occidentaux. L’oriental provenait de la dernière poche stomacale de la chèvre égagre. Sa base était constituée par une substance dite bézoardine. Le plus recherché était une concrétion biliaire extraite du porc-épic. Le bézoard occidental ellagique ou fauve, beaucoup moins estimé, provenait du chamois d’Europe ou de l’isard du pore. On le nommait aussi Pierre de Malcuca. Portés en amulettes, ils étaient souvent administrés, également à l’intérieur contre la peste et la petite vérole notamment. :

Les alchimistes donnèrent par extension le nom de bézoard à diverses préparations artificielles ou formations naturelles, réputées comme ayant des propriétés antivenimeuses et alexiphamarques, c’est-à-dire propre à expulser de l’économie les matières morbides. C’est ainsi qu'ils désignaient sous le nom de bézoard minéral, l’oxyde blanc d’antimoine ; de bézoard animal, la poudre de foie de vipère ; de benzoard factice ou Pierre de Goa, unl composition fabriquée à Goa et que l’on vendait comme véritable bézoard; de bézoard fossile, une concrétion pierreuse qui se forme autour d’un noyau: de bézoard lunaire, une préparation d’argent et de beurre d’antimoine; de bézoard martial,

la préparation d’antimoine et limaille de fer avec addition d’un peu de nitre; de bézoard végétal, une concrétion pierreuse de coco; de bézoard d’étain, la combinaison d’étain et de régule d’antimoine; de bézoard de Vénus, une teinture de limaille de cuivre, de beurre d’antimoine et d’esprit de nitre; de bézoard humain, les concrétions urinaires chez l’homme (l’acide bézoardique est l’ancien nom de l’acide urique).

Avenzoar (1) dans l’histoire de la chirurgie de Freind (vol. Il, page 106 à 108), a essayé de nous expliquer un curieux mode de formation du bézoard et la raison pour laquelle on lui attribuait une si grande puissance médicatrice.

A propos d’un malade atteint d’ictère qu’on supposait oCcasionné par un poison, et à qui il ordonna trois livres de grains d'orge provenant d’un bézoard, l’auteur déclare « que le bézoard trouvé dans l’Est est plus efficace. Dans cette région, les bœufs mangent des serpents pour se donner de la vigueur, mais en prenant soin d'éviter leurs morsures. Puis ils se jettent au fleuve, y pénètrent jusqu’à ce que l’eau atteigne le niveau de leur tête ; cette habitude est née chez eux d’un instinct naturel.

Is s’enfoncent plus avant dans l’eau, sans en boire (car s'ils en buvaient, ils mourraient immédiatement), jusqu’à ce que leurs yeux se mettent à ruisseler. Cette liqueur qui suinte de leurs paupières, s’épaissit et se

(1) Avenzoar, médecin arabe, né en 1073, près de Séville. Il était né d'une famille de médecins illustres. Son principal ouvrage désigné sous le

titre de Teisir ou Theisir (1490) en trois livres, contient des observations curieuses,

COM Ce

coagule, atteignant les dimensions d’une châtaigne ou

d’une noisette.

A ce moment, ils sortent du fleuve et rentrent dans leur repaire habituel. Cette substance augmente peu à peu de volume, devient dure comme de la pierre et finit par tomber sur lé sol grâce aux fréquents clignements de leurs paupières. C’est ainsi que se constitue le plus réputé des bézoards. Cette version, nous a déjà été donnée par d’autres auteurs arabes qui ont voyagé en Perse et en Chine, pays ou on le rencontre très fré-

-quemment. L’auteur du livre traitant des Simples,

attribué à Sérapion, suppose à tort que ces formations se trouvent dans certaines mines et démontre combien elles étaient recherchées. Un riche palais arabe aurait été donné en échange d’une de ces Pierres ». Nombreux sont les auteurs modernes qui n’admettent pas le Bézoard d'Avenzoar, car d’après les naturalistes les plus autorisés, on rencontre toujours le bézoard dans l'estomac des animaux, en particulier chez l’antilope cervicapre qui vit dans l’Inde.

Les égagropiles ou trichobézoards (trichos, poil), se voient en effet très fréquemment dans les abattoirs en

ouvrant l’estomac des animaux tués. Schell rapporte

le premier cas où l’on trouva dans l’estomac d’un mortné un égagropile formé de poils de l’animal.

Ce n’est qu'à partir de 1779, après l’observation de Baudamant, citée dans le Journal de Médecine, qu’apparraissent à des dates de plus en plus rapprochées, les cas rencontrés chez l’homme. Encore faut-il remarquer que la question semble avoir beaucoup plus frappé les médecins étrangers que nous. De 41779 à 1813, aucun cas n’est signalé. A cette dernière date nous

Re es

trouvons une observation de Memet Hauteville relative à une masse de cheveux découverte à J’autopsie dans l'estomac d’une jeune fille. En 1851, le médecin anglais Pollcch rapporte une observation d’un fait analogue, Puis sont publiées successivement une observation en 1855, trois en 1869, une en 1883 (Shœnborn), une autre en 1886 (Thorton), en 1887, en 1891, en 1895 (Paul Swain), en 1899, en 1900, trois en 1901, une en 1902, deux en 1903 (Dandois), égagropile moulée sur l’estomac et le duodénum, enlevée avec succès chez une jeune fille de dix-sept ans (Académie de Médecine de Belgique, 1903), deux en 1904 (Zuber, égagropile chez l'enfant), une en 1905 (cas reconnu par Gaston chez un nourrisson de un an). Dans The Lancet, nous relevons une observation en 1906 (The German surgical Congress), une en 1908 (Bristish médical Journal), une en 1910 (The Lancet), une en 1912 (Hütenbach. Un cas de trichobézoard chez une infantile).

À partir de 1912, nous voyons fréquemment publiés avec, l'observation clinique, les résultats apportés par les rayons X dans le diagnostic des égagropiles. Cependant déjà en 1909, la première observation de ce genre nous est donnée par Newbold qui déclarait « qu’une ra-. graphie prise après l’ingestion dé bisrnuth montrait l’image d’une tumeur occupait {oute la cavité stomacale et s'étendant dans le duodénum ». La seconde fut publiée en juillet 1913 par le Docteur Thurstan Holland il s’agit d’une jeune fille de 29 ans, à qui on retira del'estomac un trichobézoard formé de trois boules de cheveux S'articulant entre elles, ce qui donnait à l’image radiologique un aspect segmenté. Nous trouvons insérée dans le Journal d'Electrologie et Radio-

logie, 1914, une troisième observation du même auteur. Celle-ci est particulièrement intéressante, car c’est un des rares cas où le diagnostic ait été fait radiologiquement. La quatrième nous est fournie par M. le Docteur A. Ram Hottom et A. Barclay, en 1913. Elle concerne une jeune femme de 28 ans qui, depuis vingt années en était porteur et fut opérée avec succès en juillet 1913. D'autres nous sont rapportées en 1914 par le British Médical Journal, en 1913, 1917, par The Lancet et A. Broca. Ce dernier nous en fait encore connaître deux en 1920 (deux cas d’obstruction intestinalé par une tumeur pileuse), deux en 1921 {tumeur pileuse chez une femme de 33 et de 34 ans, avec un examen radiologique). Les trois dernières observations sont de dates plus récentes : l’une de janvier 1924 nous est donnée par le Docteur G. de Saint-Brieuc, l’autre de juillet même année nous est personnelle ; iet l’égagropile S’accompagnait d’une seconde tumeur siégeant dans l’iléon, particularité que nous n’avons relevée que deux fois dans les archives médico-chirurgicales. Enfin, le Docteur Paul Mathieu présenté à la Société dé Pédéatrie de Paris (séance du 20 janvier 1925), une tumeur pileuse extraite de l'estomac d’une fillette âgée de 11 ans et demi par une gastrotomie.

On voit donc que les observations de trichobézoards sont exceptionnelles chez l’homme et que les premiers diagnostics radiologiques publiés apparaissent relativenient tard. Actuellement, on connaît 111 cas, la plupart rapportés par Buttaworth, Ledra-Héaylit, Maters, Butterworth, Moore en Amérique, par Thustan Holland, Barclay et Ram Hottom en Angleterre, par Clairmont, Handeck, Hütenbach et Hausmann en Allemagne.

LABS TES

Il est probable que dans la pratique chirurgicale, il en existe d’autres dont il n’a pas été fait mention. ;

Le plus souvent, ces cas n’ont été diagnostiqué qu'après gastrotomie ou même n’ont été découvert que post mortem. On peut supposer que le clinicien trouvera dans la radiologie un aide précieux qui lui permettra de révéler l’existence de ces tumeurs et de recourir à temps à la thérapeutique chirurgicale.

Etiologie. — Les tumeurs pileuses s’observent à tout âge, mais surtout dans la puberté, plutôt chez les dégénérés. ‘

L'habitude de manger des cheveux débute souvent dans la première enfance et même quelquefois dans le

premier âge (cas de Gaston). Il est fréquent de rencon-

trer dans les deux sexes des enfants qui ont la mauvaise habitude de suçer leur pouce, de ronger leurs ongles ou des écoliers qui s'amusent à mâchonner leur porte-plume, leur crayon ou mangent de la craie, du caoutchouc. De même il s’agit ici de fillettes mordillant par manie ou par tic le bout de leurs sucettes, ou s’arrachant les cheveux les portent par un geste machinal à leur bouche et les avalent. L’anémie, une nourriture insuffisante où mal appropriée peut quelquefois être rendue responsable de certaines perversions de l’appétit. L’habitude de manger de la craie est quelquefois intentionnelle, quelques jeunes filles croyant se donner ainsi un teint pâle et frais. D’autres fois, ce sont des individus sollicités par un prurit céphalique qui arrachent leurs cheveux. Plus tard ces personnes arrivées à un certain âge, cette habitude disparaît, mais elles continuent à éprouver le besoin d’avaler des poils de brebis ou des ficelles comme la malade du Docteur Hütenbach.

Les 36

Ces cas pathologiques s’observent surtout dans le sexe féminin. Sur le nombre d'observations que Feit à rapportées, nous ne trouvons que trois malades du sexe masculin. Dans les nôtres, nous ne relevons pas un seul cas de ce genre. On peut donc admettre qu'il est plutôt dans l’instinet des femmes de porter à la bouche leurs cheveux, dont la longueur permet de mâchonner les extrêmités.

Quant à l’âge de ces malades, nous voyons que nous parcourons toute l’échelle depuis l’enfant de un an du Docteur Gaston jusqu’à la femme de 60 ans dont parle le Docteur Schultz. Notons cependant que le maximum de fréquence varie entre 16 et 30 ans.

À part les rares cas rapportés par O’Harce et le Docteur Thurstan où les jeunes filles l’une de 22 ans, l’autre de 28 ans, avalèrent toute leur chevelure dans des accès de délire, survenus au cours d’une grippe et d’une fièvre scarlatine, tous les autres malades obéissent plus ou moins à des passions morbides dont ils se rendent parfaitement compte, mais que la grande majorité n’avoue qu'après un interrogatoire des plus serrés.

Une petit nombre de cas seulement se rencontrent chez des aliénés. Dans les 33 cas rassemblés dans la thèse de Feit nous trouvons une épileptique, une imbécile et une hystérique ; les autres ne présentaient pas de tares nerveuses bien caractérisées; il est de même dans les observations que nous citons. La jeune fille qui fait l’objet de notre cas personnel était une parfaite élève et d’une intelligence au-dessus de la moyenne.

Les cheveux sont le plus souvent arrachés en petite quantité après avoir été enroulés sur eux-mêmes avec l'extrémité de la langue ou arrachés avec les doigts.

Er on

L'état anémique expliquerait le peu de résistance des cheveux à la traction. La déglutition serait impossible si les cheveux n'étaient d’abord avalés ou mâchés en petites pelottes. Arrivées dâns l’estomac celles-ci sont retenues par les replis de la muqueuse stomacale, ce qui empêche leur expulsion par le tube digestif. Les cheveux sont peu à peu brassés par les mouvements de l'estomac et finissent par former un moule parfait de sa cavité avec parfois un prolongement pénétrant à travers le pylore dans le duodénum et même dans le jéjunum. Le prolongement œsuphagien est beaucoup moins fréquent (cas de Thornton).

Anatomie pathologique. — Chez les ruminants, les trichobézoards sont des pelottes de poils enchevêtrés, feutrés par les mouvements de brassage de l’estomac. Ils ne forment masse qu'après un long séjour dans la cavité gastrique. Les uns ne sont pas toujours constitués uniquement par les poils de l’animal; parfois, des plantes ou des fibres végétales agglutinées par du mueus digestif entrent dans la formation de ces tumeurs, Pour cette raison on leur réserve le nom de Phytobézoards. Le plus souvent ceux-ci sont de petites dimensions. Les autres « sont enveloppées d’une croute prolectrice généralement vernissée et atteignant parfois rois ou quatre millimètres d'épaisseur. Ces égagropiles ! sont volumineux et ne se rencontrent que chez le bœuf ». D’autres enfin « sont constitués par un noyau central dur, autour duquel viennent s’agglomérer et s’enchevêtrer avec ordre les poils de l'animal ».

Cette constitution, comme on le voit, rappelle tout à fait celle des calculs du rein ou de la vessie.

Chez l’homme, nous retrouvons l’une ou l’autre variété

sp

de ces tumeurs quant à leur constitution. Baudamant et Memet d'Hauteville ont trouvé une amorce à ce pelotonnement capillaire : un noyau de cerise et une pelure de châtaigne servaient de « centre de eristallisation » à ces corps étrangers.

Chez les aliénés, ceux-ci se composent habituellement d’un mélange de cheveux et d'objets divers tels que petits clous, morceaux d’étoffes ou de bois. Parfois, le noyau de ces tumeurs est constitué par des aiguilles contenant dans leur chas un hout de laine (Egagropile calculeux). D'autre part, Bollinger a trouvé à l’autopsie une tumeur « recouverte d’un enduit gris foncé, presque solide ». (Egagropile encroûté).

Toutes les autres tumeurs rentraient dans le groupe des égagropiles simples, ceux-ci n'étant formés exclusivement que par des cheveux agglomérés par des débris alimentaires ou par un mélange de cheveux, de fibres végétales, de laine ou de coton, de fils ou de ficelles.

Une seule tumeur pileuse se voit le plus souvent, mais il existe des cas où l’on rencontre deux ou trois masses de cheveux (Thurstan Holland), étroitement superposés et réunis par des surfaces planes. De petites tumeurs peuvent aussi être trouvées dans l’iléon déterminant des phénomènes d’occlusion (cas personnel).

La forme de ces tumeurs est presque toujours la même ; «elle donne d’une façon presque absolue le moule de l’organe qui les contenait, estomac, duodénum ou iléon. Il y a même un cas où la tumeur offrait un moule exact de l'estomac et de l’œæsophage et ressemblait à un petit cygne noir, (Best. The British Médical Journal). La malade de Crawford rendit par le rec-

tum une tumeur ayant la forme de cet organe (The Lancet).

Notre égagropile présentait exactement la ‘:rme de l'estomac, c’est-à-dire celle d’un J majuscule avec une extrémité en forme de bec engagée dans le duodénum. Quant à la tumeur intestinale, elle était le moule de la dernière portion de l’iléon avec un mince prolongement à travers la valvule iléo-coccale remontant vraisemblablement dans le colon,ascendant.

Ces tumeurs sont de taille variable ; leurs dimensions sont parfois restreintes, atteignant le volume d’un œuf de poule, d’un œuf d’ore ; peut-être en ce cas passentelles inaperçues ou sont-elles évacuées spontanément par la malade.

Plus souvent, ce sont. des masses considérables ayant la grosseur du poing, d’une noix de Coco.

Notre tumeur avait 23 centimètres de long, 12 centimètres de large et 25 centimètres de circonférence. I semble qu’il y ait une certaine corrélation entre l’âge de ia malade, le temps mis par la tumeur pour se constituer ei sa grosseur.

Le poids de ces tumeurs varie naturellement avec le

volume. Il est bien évident qu'il sera plus considé, able

immédiatement après l'extraction de l'estomac qu’au bout de plusieurs semaines, alors que la tumeur ne sera plus imprégnée des liquides gastriques. La tumeur de Shulter pesait 120 grammes, celle de 0. Hara l kg, de Hütenbach, 1 kg. 770, de Russel, 2 kg. 250, de Mathieu 350 grammes et la notre 985 grammes.

L'égagropile est généralement noirâtre à la périphérie, gluante, fétide, dégageant presque toujours une odeur aigrelette. Vers le centre on retrouve les cheveux

avec leur’ couleur naturelle; celle-ci réapparaît également au fur et à mesure que la tumeur se dessèche.

L'examen de la chevelure dans quelques cas de tumeurs pileuses a permis d'établir le sens des mouvements gastriques. Ceux-ci sont réguliers et ont une direction toujours identique pour une même région de l’estomac. Au niveau du cardia l’anatomie pathologi-que démontre l’existence de mouvements plus ou moins verticaux tandis qu’au niveau du pylore les mouvements conservent leurs caractères propres. Le prolongement duodénal étant presqu’un moule exact de l’antre pylorique, indique que l’on trouve là des mouven-ents aussi bien longitudinaux que transversaux. On peut donc penser que dans l’acte de la digestion les mocvements de l’estomac ont un caractère plus complexe qu'on ne le suppose habituellement.

L’estomac s’allonge beaucoup plus qu'il ne se dilate et ainsi la tumeur augmente plus rapidement en loncueur qu’en largeur. On observe une hypertrophie de ses parois, quelquefois des lésions de gastrite, et même dans plusieurs cas une ou plusieurs ulcérations ou perforations. Dans les cas de Best et de Scheen on a trouvé des papillonnes de la muqueuse.

Tant que la tumeur ne remplit pas complètement l’estomac, la digestion s’accomplit dans des conditions satisfaisantes. Dans l’observation IV, à part quelques rares crises de dyspepsie, les troubles digestifs sérieux n’ont apparu que six mois avant l'opération alors qu’une énorme masse de cheveux occupait presque entièrement la cavité gastrique. Il est probable que cette tumeur d’une grande dureté et de contexture très serrée n’absorbait. qu’une faible quantité des aliments

rar

ingérés. Le peristaltisme qui s’exerçait sur la tumeur déterminant peu à peu leur progression du cardia vers le pylore. Quand il y a un prolongement duodénal important, les phénomènes d’obstruction n’apparaissent vraisemblablement que lorsque la tumeur subit un déplacement dans l’estomac. Autrement, elle provoquerait beaucoup plus tôt de graves symptômes. A la dernière période, lorsque la tumeur à été moulée par les parois stomacales, les aliments passent plus facilement le long de la grande courbure. L'examen radioscopique après ingestion d’un lait opaque a permis de faire cette constatation. Quoiqu'il en soit, la digestiza gastrique reste très imparfaite, et même on peut supposer que le travail digestif s’accomplit presque entièrement au delà de l'estomac. Ainsi, s’expliquerait la lente apparition des phénomènes de dénutrition et la tolérance de l'organisme pour ces corps étrangers.

SYMPTOMATOLOGIE