C. Percussion

Les renseignements qu’elle fournit sont pour la plupart des auteurs parmi les plus constants de ceux que donne l’examen clinique.

Avant d'étudier ce que donne à la percussion un thymus hypertrophié, nous devons dire quelques mots de la percussion de la région sternale chez l’enfant normal. Les résultats diffèrent suivant les auteurs.

Pendant les premières années de la vie, avant l’époque où son involution commence, le thymus normal se traduit à la percussion thoracique par une zone de matité. D’après Hochsinger, en pereutant légèrement, de préférence avec un seul doigt, on trouverait, en partant de la région sousclavière, pour atteindre la ligne médiane

Une zone de sonorité pulmonaire ;

bre

- Une zone de matité relative difficile à délimiter : Une zone de matité absolue enfin, sur la région médiane du manubrium. À Cette zone, à contours nets, serait représentée, d’après Blumenreich, par un triangle dont la base répondrait au bord supérieur du sternum et aux articulations sternoclaviculaires, et dont le sommet inférieur se trouverait un peu à gauche de la ligne médiane, au niveau du 2° car- -tilage costal. Le bord droit de cette matité, facile à délimiter à cause de la sonorité pulmonaire voisine, ne dépasserait pas le sternum ; le bord gauche, plus difficile à apprécier, à cause de la proximité de la matité cardiaque, dépasserait le bord du manubrium de 6 millimètres.

Pour M. Marfan (1), les choses sont loin d’être aussi nettes chez l’enfant normal. Dans le plus grand nombre des cas, même chez les jeunes enfants, même en pereutant légèrement, on ne trouve pas au niveau du manubrium de zone de matité absolue, mais seulement une zone étroite de matité relative.

MM. Nobécourt et Tixier (2) ont étudié de nouveau cette question chez une dizaine de nourrissons, âgés de 10 à 30 mois, de constitution normale et n’ayant aucune affection des voies respiratoires. Il faut, disent ces auteurs, pereuter d’une façon faible ou demi-forte et il est utile

de faire varier l'intensité de la percussion pour contrôler les résultats obtenus. Voici les limites de la surface de matité qu'ils ont trouvée :

« Latéralement, à la hauteur des deuxièmes espaces

(4) Marran. Associal. franç. de Pédiatrie, C. R., p. 44.

(2) Nosécourr et Tixier. Percussion des régions sternale et parasternale supérieures chez le nourrisson. Journal de Médecine de Paris, n° 40, oct. 1910.

D. dr intercostaux, cette surface est limitée par les lignes plus ou moins inclinées de haut en bas et de dedans en dehors, qui se continuent directement à leur extrémité inférieure avec les bords droit et gauche de la matité précordiale. En haut, elle s'étend presque jusqu’à l’extrémité supérieure du manubrium, dont la sépare un demi-centimètre environ, où même jusqu’à la base du cou, et est limitée par une courbe allongée, à concavité inférieure. En bas, elle se confond avec la région précordiale, dont ne la sépare aucune démarcation.

» Le diamètre transversal de cette zone mesure, à la at : teur des deuxièmes espaces intercostaux, 5 7 centimètres. Des deux côtés, elle déborde le sternum deux à trois centimètres, un peu plus à gauche qu’à droite.

» Quand on percute de dehors en dedans pour fixer les bords latéraux de la surface délimitée, on perçoit facilement une différence entre la sonorité pulmonaire et la submatité de cette région ; on constate, en outre, une augmentation de tonalité et une diminution de la résistance au doigt, cette dernière rendant plus nets les signes pour la personne qui explore que DURE celle qui écoute simplement. à

» La sonorité n’est d’ailleurs pas la même dans tous les points de la surface. Il existe un peu à droite de la ligne médiane une’ligne de démarcation en une zone droite submate et une zone gauche plus franchement mate. Dans un seul cas, il existait une matité uniforme, bien que l’enfant ne présentât aucun signe d’hypertrophie du ie mus. »

L'existence d’une zone de matité sternale due à la présence du pédicule vasculaire du cœur et du thymus normal, venant à gauche de la ligne médiane, directement

Sr AQ au contact de la paroi thoracique, sans interposition pulmonaire, semble donc non douteuse.

Il faut, comme le demandent MM. Marfan, Nobécourt et Tixier, que cette matité soit agrandie et que cet agran- dissement soit bien net pour qu’on puisse soupconner

l’hypertrophie du thymus sous-jacent.

Quand ce signe existe, il a une assez grande valeur. Mais nous verrons que souvent il fait défaut ou que les résultats de la percussion demeurent douteux. Dans beaucoup d'observations, on Hit : «la matité sternale semble élargie », et bien peu sont catégoriques. Cependant, d’Œlsnitz a vu cette matité anormale atteindre 6 à 8 centimètres. T1 l’a vue dans un cas varier d’étendue avec les phases évolutives de l’affection. Dans quelques-unes de ses observations, contrairement à ce qu'ont vu M. Marfan et d’autres auteurs, la matité anormale débordait davantage le sternum vers la droite, confirmant l’asymétrie de la Voussure. | |

D. Auscultation

I] semblerait que l’hypertrophie thymique ne doive | guère donner à l’auséultation de la région sternale que des résultats négatifs, la constatation d’un souffle devant faire penser immédiatement à la possibilité d’une adénopathie trachéo-bronchique.

La lecture des observations donne à cet égard peu de renseignements. Il est facile de supposer combien cette auseultation doit être ee noed il existe de la dyspnée et du cornage.

D’Œlsnitz, cependant, aurait tte dans deux Cas, le souffle vasculaire de Smith, par l’hyperextension de

la tête, alors qu'aucun autre signe d’adénopathie n’était décelé.

Dans une observation également, Purrucker (1) aurait « constaté à l’auscultation un fort bruit de sténose, égal des deux côtés ».

E. Exploration du larynx et de la trachée

L'EXAMEN DU LARYNx, qui de toute évidence s’impose toutes les fois que cela est possible dans une affection qui se traduit surtout par des signes de sténose des premières voies respiratoires, donne, au cas d’hypertrorhie du thymus, des résultats généralement négatifs.

Cette exploration par le doigt, le laryngoscope ou le tube, en éliminant la possibilité d’une malformation laryngée, d’une paralysie récurrentielle, d’un spasme de la glotte, acquiert une extrême importance. ;

Malheureusement, les accidents sont souvent d’emblée si inquiétants qu’ils ne laissent pas la possibilité de la tenter.

Toutes les fois que le tubage avec un tube court a été essayé pour parer aux accidents respiratoires, l’échec a été complet. Dans quelques cas, le-tube long d’O’Dwyer,

précisément parce qu'il descendait très bas, jusqu’au des--

sous de la partie comprimée de l’arbre aérien, a pu amener quelque soulagement. :

La TRACHÉOTOMIE, faite avec une canule longue, apporte un peu plus fréquemment des renseignements de même

(1) Purrucrkür. Munch med. wochenschr. 899, p. 943; Med. gesellsch. Magdebourg, 418 mai 1909. Anal. in rapport Veau. Archiv Med. Enfants, n° A4, nov. 1909, p. 824.

rt ee

genre. Et ces interventions apportent ainsi, par un moyen détourné, un appoint important au diagnostic positif de l’affection.

Il est à signaler que d’'Œlsnitz à cru remarquer, au cours des trachéotomies pratiquées chez les sujets porteurs de gros-thymus, les particularités suivantes : les vaisseaux veineux étaient très dilatés, l’hémorragie veineuse anormalement abondante ; à l’ouverture de la trachée, le sifflement inspiratoire était très atténué; la reprise des mouvements respiratoires était très lente et il y avait tendance à la syncope.

Nous rappellerons pour mémoire le cas de Jackson, où la TRACHÉOSCOPIE, pratiquée, a permis de voir la trachée fortement déprimée sur plusieurs centimètres, dans sa portion rétro-sternale.

D’après une communication toute récente de M. Guisez (1), la trachéoscopie serait dans bien des cas plus facile qu’on ne pourrait le supposer à priori. L'introduction - du trachéoscope facilite la respiration en effectuant une sorte de tubage de la trachée.

Enfin, lorsque la raymecromiE à été pratiquée, les résultats plus où moins favorables de l’intervention apportent évidemment une preuve non douteuse de l’authenticité des signes qui avaient été précisément relevés. Nous avons vu son utilité pour saisir en quelque sorte sur le fait la pathogénie de certains des accidents. [1 serait excessif, par contre, de la compter au nombre des éléments d’un diagnostic clinique. Ce diagnostic devant être éta-

LA (1) Guisez. Sténose trachéale de la portion inférieure de la

trachée ; diagnostic trachéo-bronchique. Guérison. Soc. de Pédiatrie, 24 mars 1911.

Fig. T. — Radiogr. I. Thorax normal, enfant de 2 mois. 1 ny a pas d'ombre ajoutée dans La région slernale supérieure, On remarquera que les contours de l'ombre cardiaque manquent ici de netlelé. On les lrouvera mieux dessinés sur les radiographies suivantes, en particulier sur la fig. 13 qui représente assez bien ce que l’on observe habituellement.

Fig T7. — Radirgraphie I

3 19 — -bli justement afin d’inciter à écarter ou à proposer, au contraire, cette intervention.

Fe Examen radioscopique

On connaît l’image que donne sur l'écran ou sur lé preuve radiographique, le thorax d’un nourrisson normal.

| . À travers le gril costal, entre les deux champs pulmonaires transparents, on voit apparaître une ombre débordant de chaque côté et davantage à gauche qu’à droite, l’ombre du sternum et de la colonne vertébrale. Elle est formée par le cœur en bas, par le pédicule vasculaire du cœur, et peut-être par le thymus normal en haut. ve partie supérieure, étroite, de cette ombre, s'étend de la première ou de la deuxième vertèbre dorsale, à la qua- trième ou cinquième, débordant. peu l’ombre vertébrale, plus intense. Elle est cernée à gauche par un bord qui va rejoindre l’ombre cardiaque, et forme avec elle un grand angle ouvert en dehors. Le bord droit est un peu moins nettement marqué. Il suit, à quelque distance, l’ombre vertébrale.

On s’est en est la part qui revient au thymus normal dans l’ombre supérieure. Hochsinger, qui affirme avoir trouvé une ombre thymique chez tous les sujets atteints de stridor congénital, observe que le thymus normal ne se traduit pas sur l’écran. D’Œlsnitz pense également qu’il ne donne pas d’ombre apparente.

Cette opinion nous semble également répondre à la réalité des faits. Il semble impossible, par les procédés actuels, de déterminer quelle est la part de tel ou tel organe

Fig. 8. — Radiogr. Il (e) Ombre thÿmique. Enfant Sch... ols. V, Ombre mediane, égule partout, à contours nets, faisant corps avec l'ombre cardiaque et se confondant avec elle. (Cette radiographie reproduit trait-pour trail lune des ra diographies de M. Veau représentant une hypertrovhie (hymique avérée.)

ig. 8. — Radiographie II (e)

se ea es

SRE WA

dans la formation de cette ombre quand sa largeur est normale.

Quelques précautions de fechnique sont nécessaires pour donner à l’image son maximum de netteté. Une technique défectueñse peut, en effet, donner un élargissement de l’ombre supérieure, sans qu’il y ait hypertrophie thymique.

Hochsinger recommande de coucher l’enfant bien horizontalement, de placer l’ampoule sur la ligne médiane et de bien établir le parallélisme de la plaque, du sujet et de l’ampoule. La distance la plus convenable entre le foyer de l’ampoule et la plaque est de 50 centimètres environ. M. Barret, qui a une grande habitude des radiographies de thorax d’enfants, emploie un dispositif très précis que l’on trouvera résumé dans la thèse de M. Bougarel.

Dans les quelques descriptions, fort courtes d’ailleurs, que nous avons pu lire, l’image du thymus hypertrophié est présentée de la façon suivante. On voit une tache noire déborder l’ombre du rachis et du sternum ; cette tache s'étend davantage. le plus souvent à gauche, quelquefois à droite (d’Œlsnitz), pouvant dépasser les bords du sternum de 1 à 3 ‘centimètres ; ses bords sont convexes, alors qu’à gauche surtout, le bord de l’ombre normale est nettement concave (Marfan) ; inférieurement, les deux bords rejoignent l’ombre cardiaque, à laquelle elle se.superpose, et parfois on peut suivre sur l’ombre cardiaque le renforcement d’ombre provoqué par cette superposition (d’'Œlsnitz). |

Ces détails sont surtout visibles à l’examen radioscopique. Il arrive souvent, en effet, que l’épreuve radiographique fixe assez mal l’image observée sur l’écran. A l’impression, les reproductions de ces images sont encore

moins nettes. On peut s'assurer cependant par l’examen des images radiographiques publiées par M. Barbier (1) et d'Œlsnitz (2) de l’exactitude générale de la description précédente. : ÉTÉ x

Persuadé nous aussi que la radioscopie bien interprétée peut rendre de grands services dans la discussion du diagnostic de l’hypertrophie thymique, nous voudrions essayer de préciser un peu cette description.

. Grâce à l’obligeance de MM: Variot, Veau et MERE nous avons pu étudier plusieurs radiographies dues à M. Barret, chef du laboratoire de radiologie à |? hospise des Enfants Assistés.

Nous avons eu à notre disposition 1e documents. sui-

vants. :

1° Deux radiographies (a et b) que M. Veau a bien voulu

nous communiquer: Elles concernent un enfant qui lu avait été envoyé par M. Lesage, qu'il a opéré et dont l’observation sera publiée ultérieurement. Ces deux radiographies faites par M. Barret sont excellentes. Elles per-

mettent d'apprécier l’ombre thymique avant et après line

tervention et leur interprétation n’est passible q aucune objection ;

2° La radiographie (c) d’un enfant observé par M. Chatelin, opéré par M. Veau et dont l’autopsie a été faite. Nous reproduirons plus loin cette observation (obs. IV). La constatation de la forme générale du thymus hypertrophié et congestionné que reproduit la radiographie ei-

(1) Barmiir. Loc. cit. Arch. de Médecine des Enfants, 190 avril 1909. à |

(2) » OEzsnrrz. Les signes cliniques de l'hypertrophie du thymus. Presse Médicale, 9 avr. 1910.

jointe (fig. 9) à été faite du vivant du malade et vérifiée encore après la mort 7 ;

La radiographie (4) de l’enfant D... opéré par M. Veau, présenté à la Société de Chirurgie le 16 décembre 1910 et dont l'observation a fait l’objet d’un rapport de

M. Launay. La glande enlevée pesait 25 grammes.

. L'ombre observée sur ces quatre épreuves ne peut done dre contestée. Nous pouvons y joindre

4 La radiographie (e) d’un enfant présentant un stridor congénital avec quelques crises de suffocation. Dans ce dernier cas, il n’y a pas eu de vérification (obs. V), et l’enfant a été perdu de vue. Mais les caractères de l’ombre “médiastine (fig. 8) rappellent d’une facon tellement frappante ceux de la deuxième radiographie de M. Veau (b) que nous la considérons comme une ombre thymique.