CHAPITRE VII

DIAGNOSTIC CLINIQUE DE L'HYPERTROPHIE DU THYMUS. — ETUDE CRITIQUE DES ÉLÉMENTS | DE CE DIAGNOSTIC

En étudiant les signes de compression qui attirent généralement les premiers l’attention au cas d’hypertrophie

thymique, nous avons eu soin de noter qu’il n’en était au-.

eun de pathognomonique. Le syndrome thymique est composé tout entier de symptômes fonctionnels d’emprunt qu'un assez grand nombre d’autres affections peuvent également provoquer.

Une tumeur médiastinale, des ganglions tuméfiés, un gotire plongeant peuvent donner chacun des symptômes que nous avons énumérés, si l’on veut bien considérer chacun d’eux pris isolément.

- Sur quoi done peut-on tenter d'établir le diagnostic eli-

iuque de l’hypertrophie du thymus ? Car, en réalité, ce diagnostic a été posé un assez grand nombre de fois et il a été vérifié à l’opération ou à l’autopsie. |

Après une lecture attentive des observations publiées, nous eroyons pouvoir formuler, avec M. Ferrand, les propositions suivantes

1° Si l’on met à part les formes latentes ou certaines formes à symptômes trop frustes, on pourra soupçonner

'hypertrophie du thyÿmus devant un ensemble de signes fonctionnels rappelant l’un des tableaux cliniques que nous avons exposés, même quand les signes physiques manqueront ou seront douteux.

On pourra la soupçonner également quand les signes vhysiques habituels existeront seuls ou presque seuls, à condition qu’ils soient en nombre suffisant pour se servir les uns aux autres de contrôle. RO k

2° Dans un petit nombre de cas, ce diagnostic pourra être affirmé avec une quasi-certitude. Ces cas exigent la réunion d’un trop grand nombre de conditions favorables à l’observation pour ne pas être exceptionnels. I! faut, en effet, que l’ensemble fonctionnel soit confirmé par un ensemble de signes physiques, les uns positifs, tirage spécial, tuméfaction sus-sternale, élargissement dé la zone de natité sternale, ombre thymique nette, les autres négatifs : examen laryngoscopique, tubage avec un tube court, cffectués sans résultats, Il faut enfin qu’on ne puisse soupconner l’existence d’aucune autre affection pouvant donner dans la région sternale une ombre simulant l’ombre thymique. fa

En pratique, le diagnostic de l’hypertrophie du thymus est donc le plus souvent un diagnostic d'impression. Dans la plupart des cas, on ne le fonde que sur un ensemble de présomptions, sur ‘des signes qui, pris isolément et même groupés, peuvent avoir une tout autre signification. Ce diagnostic s’offre d’abord à l’esprit ; on le garde, par chmination successive des autres causes de sténose trachéo-laryngée. |

Eu x a

Nous dirons d’abord, et c’est là un préliminaire indis-

pensable à l’étude du diagnostic différentiel de l’affection,

va nf aie de di dd

LATE NE Ie EE

pourquoi la constatation de plusieurs de ces signes physi-

ques nous semble nécessaire.

La. valeur positive de chacun d’eux pris isolément est assez faible, Il n’en est aucun qui ne puisse tromper et

signifier autre chose que ce qu’on veut faire dire. Nous allons le voir tout de suite.

INSPECTION Et PALPATION. — Nous mettrons à part ici

encore les” signes de compression vasculaire et les phéno-

mènes qui en résultent : cyanose, dilatation veineuse su-

- -xerficielle, turgescence des creux sus-claviculaires, œdème

des paupières, exophtalmie double. Ils signifient seulement

obstacle à la circulation veineuse, que cet obstacle soit le thymus où une tumeur quelconque.

Les iHres signes locaux décelables à l’examen du ma-

jade, ou mieux encore à la palpation de la région, gonflenent sus sternal, voussure asymétrique permanente ne se pas forcément plus significatifs.

- Sans parler de l’anévrysme de la crosse de l'aorte au-

quel on ne saurait penser chez le jeune enfant, une masse

ganglionnaire, tuberculeuse ou sarcomateuse, peut déforraer la région et repousser en avant le-manubrium et les premières : attaches costales.

Dans un cas de Terrien et Bodolec (1), une enfant de

4 mois présenta des crises de dyspnée avec cyanose, se re-

nouvelant plusieurs fois par jour et augmentant progressivement d'intensité. Presque en même temps, apparaissait dans la région cervico-thoracique une tuméfaction qui s’accroissait elle-même rapidement. Le diagnostic s’éclaira

(1) TéRRIEN el Bonoec. Bull. Soc. Pédiatrie de Paris, n°8, nov. 1904, p. 346.

UD re

dans la suite, quand la tumeur, volumineuse, se fut propacée davantage vers la région cervicale et présenta l’aspect ‘l’une tumeur angiomateuse.

La sensation de tumeur molle perçue par le doigt audessus du manubrium à chaque moment expiratoire n’est, le plus souvent, qu’une impression assez vague, et que M. d’'Œlsnitz, qui l’a recherchée systématiquement, reconnaît n'avoir jamais pu analyser exactement. « Cette impression est fugace, dit-il, et si nous avons bien senti le choe léger imprimé dans cette région sur la pulpe du doigt explorateur, nous n’avons généralement pas pu analyser si nous sentions une masse anormale profonde ou si la tension brusque du plan cutané et des plans sous-jacents ne suffisait pas à nous donner cette sensation, » La seule sensation qui pourrait compter serait éelle d’une véritable tumeur expiratoire. On voit qu’elle est difficile à obtenir. De plus, chez tous les enfants qui ont une dyspnée un peu violente avec tirage, on voit une dépression inspiratoire et un soulèvement expiratoire du creux sus-sternal. Ce soulèvement ne peut-il donner la sensation de tension expiratoire dont parle M. d'(Elsnitz ? Û

Enfin, ce signe manque totalement dans un bon nombre d’hypertrophies thymiques vérifiées. ie

PerCussIoN. — Les signes de pereussion ne sont pas davantage nécessaires et suffisants. Comme les signes de palpation, ils sont souvent en défaut dans des hypertrophies thymiques considérables. Dans les 14 observations étrangères rassemblées dans le rapport de M. Veau, seul Hinrichs note une faible matité dans la région sternale. Morse-Murphy n’a rien constaté. Les autres n’en parlent pas. : es

M. Cruchet explique l'absence de matité par l’interposi-

an à

ton possible d’une languette pulmonaire entre le tlymus et le sternum. Quand lé thymus hypertrophié détermine de l1 Ayspnée, cette languette devient vraisemblablement emphysémateuse et s’oppose à plus forte raison à la perception de la matité.

Même quand Ja matité existe, il est souvent difficile‘ de lasdifférencier de la matité donnée par le thymus normal. Nous avons vu, en effet, que les bords le cette matité normale ne sont bien nets qu’à droite, car elle tranche sur la sonorité pulmonaire ; à gauche, au contraire, elle se confond assez vite avec la matité cardiaque.

Dans ces conditions, on conçoit qu’on puisse. la confondre avee celle qui est due à des ganglions hypertrophiés. M. Marfan donne bien quelques caractères distinctifs : la rareté de la matité antérieure dans l’aidénopathie, sa forme moins triangulaire, sa situation plus basse et plus latérale

que dans l’hypertrophie thymique.

On sait cependant combien les localisations ganglionnaires pathologiques sont peu d’aecord avec ce qu’on a coutume d’observer en anatomie normale. On a trouvé des masses ganglionnaires énormes, profondes ou presque superficielles dans toutes les parties du médiastin et en particulier dans la région rétro-sternale.

Dans une observation de M. Guinon (1), un ganglion énorme pour l’âge de l’enfant (volume d’une noix), irrésulièrement sphérique, de 4 centimètres de diamètre environ, occupait presque toute la région rétro et latéro-sternale droite. Il était situé au-dessus de la crosse aortique, au-dessous et en contact direct avec le tronc brachio-cé-

(1) Guinon. Sur l'adénopathie trachéo-bronchique tuberculeuse des jeunes enfants. Soc, de Pédiatrie, 15 nov. 1904. Observ. IT.