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phalique artériel, en arrière du tronc brachio-céphalique veineux, qu’il comprimait et aplatissait. En arrière, :l touchait à la trachée ; à gauche, existait une masse ganglionnaire moins importante.

© Dans une observation toute récente de M. Veau (1), il existait, dans la région rétro-sternale droite, entre le tronc veineux brachio-céphalique en avant, et la trachée en dans, un ganglion du volume d’une petite noisette, infiltré de pus. U n second, plus volumineux, se trouvait. toujours en arrière du tronc veineux, sur la face latérale gauche de la trachée. É

Nous-même, dans l’observation IX (Pironneau), signa-

lons l’existence de masses ganglionnaires, siégeant ‘er- :

rière la tête de la clavicule, derrière le premier cartilage costal, au contact des gros vaisseaux, etic.

Enfin, M. Aviragnet (2) vient encore d’insister à la So-

ciété de Pédiatrie, sur la possibilité d'erreurs de diagnostic

entre les deux affections.

Bien plus, les cas de coexistence de ganglions tuméfiés -

et de thymus hypertrophié ne sont pas rares. La zone mate n’a plus alors de caractères nets. Dans l’observation de M. Cuinon que nous venons le citer, il existait un thymus volumineux, pesant 15 grammes, que la percussion sternale n’avait naturellement pas permis de reconnaître au milieu des ganglions qui l’entouraient. ;

Il y avait coexistence également dans un cas de Fried-

A) Veau. Hyperthrophie du Thymus et adéniles imédiastines. Soc. de Pédiatrie, 21 févr. 1911.

(2) AviraGneT. Adénopathie trachéo-bronchique et eo ntie :

du Thymus. Soc. de Pédiatrie, 21 mars 1911. Celte communication n'a pas encore paru dans le Bullelin de la Société.

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lander (1), les deux intumescences d’ailleurs ayant diminué

parallèlement après quelques séances de radiothérapie.

Enfin, une fumeur d’origine ganglionnaire, un goître plongeant, dont les rapports avec la région thyroïdienne ne sont pas bien nets peuvent donner aussi, bien que plus rarement, une matité comparable,

Le

AUSCULTATION. — De l’auscultation, un mot seulement, car il n’est pas besoin de rappeler combien elle est difficile au cas de crise ou de cornage. Et l’on sait, du reste,

que le souffle vasculaire par hyperextension de la tête, que

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M, d’'Œlsnitz dit avoir rencontré deux fois en l’absence de

tout autre signe -d’hypertrophie ganglionnaire, est par

excellence un des signes de l’adénopathie trachéo-bronchique. Fe ee ; : En

D'ailleurs, en règle générale, l’auscultation ne doit don-

ner, dans l’hypertrophie thymique pure, que des résultats

négatifs. Mais la vérification même de cette absence de

signes peut être rendue impossible par la coexistence l’une broncho-pneumonie ou d’une grosse bronchite. EXxPLORATION DU LARYNX, — Par les méthodes habituelles, elle ne doit donner aussi que des résultats négatifs. Le doigt ne perçoit aucune malformation vestibulaire ; le tubage, si on est amené à le pratiquer, élimine bien le spasme de la glotte ou la paralysie des dilatateurs, en ne soulageant pas la dyspnée. Mais pour que cette exploration soit possible, il faut que le sujet soit relativement calme, et l’on ne saurait y penser en face d’accidents alarmants,

(1) Frigpcanper. Etat lymphatique et gonflement du thymus heureusement traités par les rayons X. Arch. of Péd., juillet 1907.

Fig. 10. — Radiogr. IV. Ombre médiastine d'origine douteuse Enfant Villeq. Obs. VI. Celle ombre n'es! pas médiane : son inlensilé n'est pas égale partout : elle déborde en haul el à droile l'ombre cardiaque. mais ne fait pas corps avec elle. Comparer avec la fig. 11 qui représente une ombre ganglionnaire avérée.

Fig. 10. — Radiographie JV

AP TR A 0 ET © Le MR à APPEL

Le tubage et la trachéotomie, même pratiqués avec des instruments spéciaux ne sont pas non plus exempts de toute critique. Ils amènent à penser seulement que le larynx n’est pas en cause et que le siège de la sténose est bas situé. Mais cette sténose peut être le résultat d’une tumeur médiastinale, d’un ganglion, d’un corps étranger Gnelavé, aussi bien que d’une hypertrophie du thymus.

RapioscoPiE. — Nous ferons remarquer tout d’abord qu’une mauvaise disposition de l’ampoule, une technique défectueuse suffisent à amener l’élargissement de l’ombre qui siège normalement dans la région sternale (Marfan, Barret}: :

Il est encore une cause d’erreur. Lorsque l’enfant est iudocile, les petits déplacements latéraux du thorax provoquent également la formation d’une ombre agrandie, que l'épreuve radiographique enregistre. Nous en avons observé un exemple très typique. L'ombre opaque du cœur et du pédicule vasculaire était débordée à droite et à gauche par une ombre plus claire qui en reproduisait exactement les contours. À première vue, et sans le contrôle de la radioscopie, on aurait dû penser à une ombre thymique ajoutée à l'ombre cardiaque. Il n’en était rien cependant. Cet enfant était parfaitement normal ; il avait seulement remué. La masse cardiaque avait impressionné deux fois la plaque et les deux images s'étaient juxtaposées au lieu de se confondre. Il était facile, d’ailleurs, de constater la même disposition au niveau de l’ombre portée par les

deux humérus.

Nous avons vu, dans un précédent chapitre, que le thyaus hypertrophié donnait dans le médiastin une ombre

Fig. 11. -- Radiog. V. Ombre d'origine ganglionnaire vérifiée nécropsiquement. Enfaut Trembl... Obs. VIII. Cette ombre n'est pas médiane, la masse lobulée déborde en haut l'ombre cardiaque et l'englobe en bas et à droile dans sa concawite. Son inlensilé n'est pas égale partout. En dehors d'elle, à la hauteur de la 4° côte à gauche, de la 5° à droile, une ombre ganglionnaire isolée.

Fig. 11. — Radiographie V

tes

à laquelle nous avons essayé de décrire un certain nombre de caractéristiques.

Bien d’autres affections que l’hypertrophie du thymus peuvent donner également une ombre occupant sensiblement la même région.

- Exceptionnellement, il est vrai, ce peuvent être une turneur rétro-sternale, un goître plongeant, un abcès prévertébral. Nous verrons que ‘ans deux observations, l’abcès

prévertébral à été pris pour une intumescence thymique -(Hotz, Enderlen). Nous rapportons nous-même une observation (Chatelin, obs. X), où l’erreur ne pouvait pas être commise à cause de la déformation vertébrale qui accompagnait l’abeès. Mais cette déformation aurait pu n'être pas encore apparente, et la radiographie ci-après (fig. 13) montre bien que l’ombre ainsi projetée aurait pu donner lieu à une erreur d'interprétation.

Mais bien plus fréquemment, l’ombre thymique peut être confondue avec l’ombre provoquée par une adénopa- {hie trachéo-bronchique. Nous croyons devoir insister sur les difficultés de ce diagnostic radioscopique.

Les images radiographiques traduisant une hypertrophie du thymus vérifiée ultérieurement ne sont pas encore ‘assez nombreuses pour qu’on puisse affirmer qu’elles ne revêtent pas d’autres caractères que ceux que nous avons décrits. z

Nous n’avons pas voulu, par exemple, tenir compte de la radiographie IV (fig. 10) provenant d’un enfant de six mois en cours d'observation, présentant, depuis les preniers jours de sa vie, un stridor inspiratoire plus marqué pendant les cris et le sommeil et chez lequel on observait, comme tout signe physique, un élargissement de la matité sternale (obs. VI, Chatelin), sans aucun signe d’auscultation.

Fig. 12. — Radiogr. VI, Ombre d'origine ganglionnaire (cornage bronchitique expiratoire), vérifiée nécropsiquement. Enfant Rab….. Obs. IX. Elargissement de l'ombre supra-cardiaque. Remarquer sa lobulation, son intensilé inégale suivant les points el les ombres çanglionnaires isolées des régions hilaires droile el gauche.

Fig. DRE Radiographie VI

die

Sur cette épreuve, on voit que l’ombre n’est pas médiane, le bord gauche du pédicule vasculaire n’est pas ‘ébordé par.elle. Elle occupe plutôt la région gauche du médiastin et ne chevauche qu’en partie sur l’ombre cardiaque. Enfin, elle ne donne pas l’impression de faire nettement corps avec elle.

Et cependant, il n’est pas impossible que cette ombre représente un thymus hypertrophié. En l’absence de toute vérification, on ne peut, si l’on veut être rigoureux, que rester dans le doute.

La radiographie V (fig. 11) reproduit, au contraire, une adénopathie tuberculeuse médiastinale vérifiée nécropsiquement. On voit combien il aurait été facile de prendre pour une ombre thymique lobulée la large ombre supérieure, avec son prolongement inférieur encapuchonnant la partie droite du cœur. À l’autopsie, cependant (obs. VIIT), le thymus fut trouvé petit et la masse lobulée était une masse ganglionnaire.

À peu près même aspect dans la radiographie VIT (fig. 12). Moins déconcertant cependant, car l’ombre supérieure est nettement détachée de l’ombre cardiaque, ne fait pas corps avec elle et s’accompagne d’ombres isolées dans les parties latérales du médiastin en plein champ pulmonaire.

Nous n’insistons pas davantage ici sur les caractères particuliers des ombres ganglionnaires (V. page 126). Nous coneluerons en disant, avec M. Ferrand, que dans les cas typiques et purs, l’ombre thymique, d’une part, l’ombre ganglionnaire, d’autre part, ont chacune des caractères qui semblent bien nets. Les ombres ganglionnaires sont moins souvent, moins uniquement médianes ; elles sont plus bas situées, plus polyeyceliques, d'intensité Imévale ; elles s’accompagnent de chaîne d’ombres où d’or-

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Fig. 13. — Radiographie VII

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Son

res uniques à distance. Et dans les cas types, elles sont aisément reconnaissables.

JE en est tout autrement quan ces ombres traduisent une adénopathie haute, médiane et volumineuse, quand les ombres voisines, qui en sont la signature habituelle, manquent ou sont peu reconnaissables, quand (ainsi qu’on l’observe) elles ne donnent aucun symptôme d’auscultation et ne manifestent leur présence que par une matité sterpale ; quand, enfin, hypertrophie thymique et adénopathie

coexistent. Nous savons que ces cas sont loin d’être rares.”

D'autres considérations peuvent encore inciter à diminuer l’importance des résultats de l’examen radioscopique. 11 ne renseigne, a-t-on dit, que sur la largeur du thymus et non sur son épaisseur ; autre part, le contenu n’est pas seul en cause ; le contenant, lui-même, le détroit su- périeur du thorax peut être rétréci. Et d’ailleurs, ce ne sont pas les thymus les plus volumineux qui causent le plus d’accidents. |

On s’est demandé aussi quelle part prenaient, dans la production de cette ombre, les gros Vaisseaux de la base du cou et du médiastin (Variot, Barbier).

Enfin, dans les cas où le diagnostic immédiat serait peut-être le plus important à établir, en vue d’une intervention à proposer, lorsque l’enfant suffoque, on ne peut songer à une pareille exploration.

La CONCLUSION GÉNÉRALE de ee chapitre sera donc celle que nous avions fait prévoir au début.

Tous ces signes, même les signes physiques, n’ont quelque valeur que par leur concordance, leur groupement.

C'e groupement même peut être simulé par d’autres affections, en particulier par l’adénopathie trachéo-bronchique.

Ce sont les affections qui s’accompagnent d’un cortège symptomatique analogue ou très voisin qu’un diagnostic lifférentiel soigneux doit, autant qu’il se pent, éliminer.

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