L'ANATOMIE MÉDICO-CHIRURGICALE DU THYMUS

Les rapports que présente le thymus avec les premières voies respiratoires et la base du cœur, avec des vaisseaux et des nerfs importants, enfin sa situation si particulière dans une sorte de loge osseuse étroite et non extensible,

permettent de comprendre qu’on ait si souvent acçusé la

glande thymique hypertrophiée de provoquer les phénomènes ‘de compression les plus divers.

Une notion exacte, mais relativement sommaire de la

forme et du poids du thymus chez |” enfant normal, et de

ses principaux rapports, est indispensable pour interpréter les signes physiques et fonctionnels créés par cette hypertrophie. Et le chirurgien lui-même n’a pas besoin, semble-t-1l, maintenant que la thymectomie est une opération que l’on n’hésite plas à tenter, d’en connaître davantage. La glande, en effet, s’énuclée aisément sur le vivant une fois la capsule ouverte, et il n’est pas besoin

de la disséquer de point en point à la façon d’un ganglion . adhèrent que l’on voudrait extirper dans une région dange-

reuse.

L’anatomie du thymus, considérée au point de vue qui nous occupe, est donc une anatomie essentiellement #édi1-

co-chirurgicale, et nous l’étudierons, grâce aux protocoles détaillés des opérations, plus encore sur le sujet vivant que sur le cadavre.

Ces notions, acquises au cours des opérations, ont une autre utilité : elles sont indispensables pour l’étude de la physiclogie pathologique le la glande. Elles nous permettent de voir l’organe hyperplasié réagissant d’une facon bien particulière sur les organes qui l’entourent, mobilisant à chaque mouvement respiratoire ses souples attaches conjonctives pour s’abaisser et s’élever, apparaître et disparaître dans la région sus-sternale. Elles nous montrent la glande comprimée faisant hernie hors de l’espace trop étroit qu’elle occupe (espace critique de Grawitz), dès qu’une issue lui est offerte, venant battre la trachée à chaque expiration, la comprimer et la déformer de sa masse hypérémiée pendant la vie, alors qu’elle ne fait que la recouvrir après la mort, quand la congestion a disparu.

Il semble même que certaines observations aient démontré ce fait, en apparence paradoxal, que les gros thymus ne sont pas ceux qui causent le plus d’accidents, et due ces accidents sont fonction plus encore de la forme, de la situation et du degré de congestion de la glande, de la grandeur de l’espace qui lui est réservé, que de son volame et de son poids. ù

Le thymus est un organe glandulaire, dont la forme et . la structure sont complètement développées dè$ la naissance, et qui subit, à partir de la deuxième année de la vie, une involution rapide. Il doit donc être étudié chez le tout

Qu

jeune enfant ; nous dirons ensuite rapidement ce qu’il devient chez l’enfant plus âgé et chez l’adulte (1).

Forme. — La forme générale du thymus est celle d’une pyramrle quadrangulaire à base inférieure, à sommet bifide, On y distingue deux lobes, verticalement disposés, de volume inégal, à grosse extrémité inférieure, qui semblent réunis par une sorte d’isthme glandulaire.

Pour Rieffel et Le Mée (2), cette anastomose est très fré-

Qquente chez l’enfant.

Pour M. Veau (3), cependant, ces lobes sont distincts quand on tire sur un lobe, on n’amène pas l’autre, et pour avoir méconnu cette disposition, certains chirurgiens ont

fait une opération incomplète.

Mlle Feldzer (4) pense également que l’isthme véritable est assez rare. É s

D’après M. Ferrand, qui a réuni au laboratoire des Enfants-Assistés une assez importante collection de thymus de nouveau-nés et de nourrissons, la forme de l’organe

au moins sur le cadavre, est excessivement variable.

Celle qu’on observe le plus souvent est. celle décrite par les classiques : pyramide quadrangulaire, à sommet bifide. Mais, le plus souvent, les deux lobes sont de dimensions très inégales. Ils sont quelquefois réunis par la partie moyenne et extrêmement amincis à leurs extrémités,

(1) V. pour ce chapitre, Cu. Simon. Art. Thymus, #n Tr. d’anal. humaine de Porn, t. IV, fase. IE, p. 558 el Crucuur, Considér, sur l'anat. macroscopique. Revue mensuelle des maladies de l'enfance, 1901, p. 413.

(2) Ricerez et Le Mée. Anatomie du Thymus, Bulletin de l’Académie de Médecine, janvier 1909.

(3) Veau. Chirurgie du Thymus. Rapport à lAssoc. franc. de Pédiatrie, 1910.

(4) Mile Fecpzer. Lehymus des athrepsiques. 7'hèse Paris, 1910.

SN ESS G’autres fois à peine distincts, d’autres fois enfin leurs contours sont découpés en bourgeons de forme, de volume et de nombre très irréguliers. Assez souvent également surtout chez les athrepsiques et les enfants tuberculeux, le thynius est réduit à une simple lame peu épaisse, appli-

quée au devant des vaisseaux, et qu’il est difficile de séparer des ganglions qui l’avoisinent. Dans un cas, il exts-.

tait une véritable (« médiastinite » tuberculeuse : thymus,

tissu cellulaire, ganglions infiltrés ou caséeux formaient -

une masse commune dont les éléments ne purent être reconnus qu’à l’examen histologique d’une coupe portant sur toute la masse.

On a signalé dans quelques cas une lobulation plus

iarquée : le thymus était partagé en 3 ou 4 lobes. Plus fréquemment, on rencontre un ou deux thymus aecessoires, de la forme et du volume d’une lentille (Mile Feldzer).

Enfin, signalons la présence de petites glandules, situées sous la capsule on dans un dédoublement de la capsule, a ni et de structure différents de ceux du thymus, et

que M. Tixier et Mile pese (1) ont les premiers découverts.

(COULEUR ET CONSISTANCE, — Le thymus normal est de …

couleur rosée, facile à Tifférencier de la graisse qui l’entoure et des ganglions quand il s’en trouve à son contact. En général, il est un peu plus rouge chez le nouveau- n6, blanc grisàtre chez l’enfant plus âgé. Se Sa consistance est Tifféremment appréciée. Ferme, ré-

(A) Tixtër et Mile Fezvzer."Note sur l'existence de glandes vas-

culaires sanguines non décrites juxta- thymiques. Soctété de Biolo=

gte, 12 juin 1909, =

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sistant bien sous le doigt, ne se laissant pas dilacérer, pour Cruchet, Farret, il est, pour d’autres auteurs, de consistance remarquablement molle et diffluente.

Porbs, — Ici, les différences d'appréciation sont bien plus considérables encore. Voici, à titre d'indication, quelques-uns des’ poids donnés par les auteurs pour la naissance où la première année (1) :

HALLER. . . . . . <. . 3 grammes.

ARRET te re —

DEMO Er rie eut —

Mile FELDZER. . . . . TRE eee

Bovarrp et Nicorz. . . 6 — poids moyen sur 576 __ autopsies de nourrissons.

SAPPEL mn SE 6à 8 grammes.

HAUGSTED Aer ur 8 à 19 —

ICELLIRER 7 in GS à 25 — en moyenne }».

Merkez. . . ... . . . 16à 20 —

PRIÉDLEBEN SES UT — en moyenne.

Olivier (Bibliographie anatomique), cité par M. Veau, conelut que dans les premiers jours de la vie, le poids du thymus est de 2 à 6 grammes.

Dans vingt autopsies d’enfants de 1 jour à 2 ans, faites à l’hospice des Enfants-Assistés pendant un trimestre en-

(4) On peut à ce sujet consulter de nombreux documents. Farrer, Contrib. à l'étude du thymus chez l'enfant, Th. Paris, 1896 ; MarFan, Lecons sur la diphlérie, 1905, p. 183; Bovarrn et Nrcour, The weights of the viscera in infancy and childood with special reference to weight of the thymus gland. Arch. of Pediatries, sept. 1906; Moizarn, Arch. de Médec: de l'enfance, nov. 1909, qui cite les poids donnés par FriepceBen ; Comsy éd, p. 855 ; Cruca&ër, Assoc. franc. de Pédial., 1910; Wexrz, Les fonctions du thymus, cbéd. ; et Lous les traités classiques.

Lao

viron, M. Ferrand a obtenu comme moyenne dn poids des thymus prélevés, le chiffre de trois grammes. Si l’on ajoute à ces vingt autopsies les trois qui ont été pratiquées par M. Chatelin pendant le même trimestre, ce chiffre moyen s'élève à cinq grammes environ. .

M. J. du Castel (1) a étudié comparativement 27 thymus, rachitiques ou normaux. Sur 14 thymus non rachitiques, il n’en a trouvé qu’un seul dépassant 8 grammes ; il appartenait à un enfant de 3 ans et pesait 12 grammes. La moyenne du poids de ces thymus était de 4 grammes 90.

Sur 13 thymus rachitiques, il y en avait 8 dépassant

; leur moyenne était le 9 grammes 42.

£ grammes ;

Dans la majeure partie des cas, le thymus rachitique serait donc hypertrophié.

D'après les, recherches de M. Lucien (2), l’abaissement du poids absolu et du poids relatif de la glande chez les athrepsiques serait un fait constant. Dans ses observations, le thymus le plus volumineux ne dépassait pas 2 gr. 50 ; le plus atrophié PES û gr. ». Le poids moyen a été de 0 SPrA

Le poids du thymus peut augmenter de 2 grammes par ennée jusqu'à 3 ans. Il diminue ensuite progressivement, par rapport au pords total de l’enfant ; il serait de 6 à 10 grammes, de la troisième à la sixième année.

L’énorme écart existant entre les chiffres extrêmes des

auteurs rend compte de la difficulté d'affirmer par le

simple énoncé du poids du thymus, que son hypertrophie

(1) J. pu Casrez. Le thymus rachitique. C. À. de Le Soc. de Biologie, 1908, n° 38, p 725.

(2) Lucren (de Nancy). Thymus et atrepsie. C. R. Soctét. Biolog., 1908, n° 192, p. 259.

est suffisante pour causer les Aecidents observés et en déduire ïes indications d’opércr. Nous serions fort tenté d'accepter sur ce point l’opinion de M. Veau : & Je me MHemande pourquoi on fait pour le thymus ce qu’on ne fait : pour aueun autre organe. Je n’ai jamais entendu dire que les goîtres déterminaient des accidents quand ils atteignaient tant de grammes, ni qu’on devait enlever un kyste de l’ovaire quand il dépassait le poids de... Pour le thy-

nus, comme pour tous les organes, le poids n’est pas tout ;

la situation de la partie hypertrophiée prime le volume. F} y a peut-être bien des choses qui nous échappent. Pour Ina part, Je suis arrivé à penser que ce ne sont pas les plus gros thymus qui sont les plus dangereux. Les thy-

mus que j’enlève sont ceux qui donnent des accidents, et

les thymus relativement peu volumineux peuver’ causer

des accidents aussi graves que les plus gros. »

SITUATION ET RAPPORTS. — La plus grosse partie du thymus est située dans le médiastin antérieur, au-dessus et en avant du péricarde, reposant sur le pédicule vasculaire du cœur : c'est la partie rétro-sternale de la glande. Mais son extrémité supérieure dépasse un peu le manubrium et vient occuper la partie inférieure ‘le la région

sous-hyoïdienne : c’est la portion cervicale.

Portion cervicale. — C’est par elle que le chirurgien

- aborde la glande. C’est elle que l'on voit soulever la région

sus-sternale dans certaines observations de thymus hypertrophié.

En avant, elle est recouverte par les muscles soushyoïdiens et les plans cutanés sus-jacents.

En arrière, elle repose sur la trachée. Lorsque la glande est voluminense elle l'entoure parfois sur une partie de sa circonférence, mais sans lui adhérer jamais. À ce point

30 — 3 s 210 de vue, fait remarquer M. Veau, le thymus est tout diffé *

rent du corps thyroïde : quand on tire sur le thymus pour

l’extraire, on ne tend pas la trachée, aucun accident dys- “ k « "ar + pnéique n’est à craindre. | M “à à ee.

LES [4 Fig. 4. — Schéma représentant la forme et la situation du thymus normal (d'après une figure «de Ch. Simon in Traité d'anal. humaine de Poirier. — Latéralement, elle touche aux carotides primitives et aux gros vaisseaux veineux du cou. Elle peut arriver er : fois au contact du récurrent. SES En haut, elle confine au corps thyroïde. Dans certains cas, le thymus cervical hypertrophié s’enfonçait comme un. à

coin éntre cet organe et la trachée. É RE Portion thoracique. —:C’est de beaucoup la plus volumineuse, c’est le corps même de la glande. Et cette situation profonde empêcherait la thymectomie d’être de pratique courante si la capsule conjonctive qui l’enveloppe ne permettait à l’organe d’être facilement retiré de sa loge et énucléé par la brèche sus-sternale.

En avant, elle est recouverte par le plastron sternocostal, à l’abri duquel elle descend jusqu’à la 4 ou 5 côte.

le En arrière, elle repose sur la veine cave supérieure, Sur lPaorte ascendante et sur la portion initiale du tronc brachio-céphalique artériel. Le trone brachio-céphalique veineux suit son bord droit et est presque entièrement caché par elle. Nous l’avons vue encereler ce tronc en parte (Chatelin, obs. [), sans d’ailleurs lui être adhérente. Le thyÿmus est donc un organe essentiellement plastique: il se moule sur les vaisseaux plus résistants que lui et

s‘insinue entre eux en languettes plus ou moins déliées. - Au dessous du tronc brachio-céphalique veineux, le thymus vient s'appliquer contre la trachée entre l’artère caro- — tide primitive gauche et le tronc artériel brachio-céphalique. 7 Les rapports du thymus et des nerfs qui l’avoisinent ont été longuement étudiés. Le phrénique droit est un peu en ehors de la glande ; le gauche touche sa face postérieure ou son bord latéral. Le pneumogastrique gauche est loin . de la glande. Cependant, pour Rieffel et Le Mée, les pneumogastriques entreraient en rapport avec elle dans l’espace trachéo-carotidien. Par contre, elle est en rapport direct avec le nerf cardiaque inférieur droit, qui est appli- qué sur la face antérieure de la crosse de l’aorte (Rieffel et Le Mée).

Les vaisseaux thymiques abordent aussi l’organe sur les côtés de sa face postérieure. £

-Enfin, alors que sa capsule d’enveloppe, dont nous ver- rons plus loin la très grande laxité, n’est retenue aux organes environnants sur presque toute son étendue que par des tractus tellement lâches qu’ils se rompent d'eux-mêmes dès qu’on tente d’extérioriser la glande, il y a cependant un point des adhérences thymiques qui mérite d’être signalé. Tout à fait en bas, les cornes inférieures du thymus descendent en s’effilant sur le péricarde fibreux et y contrac-

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cent des adhérerces. Ces adhérences sont assez solides pour au’on soit obligé, à l’autopsie, de disséquer soigneusement la partie inférieure du thymus et pour qu’on ne réussisse pas à l’enlever en entier le plus souvent, quand on intervient par la voie sous-hyoïdienne (Veau). La glande est, en effet, assez faible en ce point pour se rompre avant que les adhérences qui la retiennent ne cèdent. Dans un quart des cas, ces prolongements du thymus descendent presque jusqu’au diaphragme.

. MOBILITÉ DU THYMUS. — À chaque mouvement respiratoire, le thymus se déplace de 3 à 5 centimètres. C’est cette mobilité continuelle qui a donné à la glande cette atmosphère cellulaire lâche qu'utilise le chirurgien.

Au moment le l'inspiration, le thymus est situé tout entier derrière le manubrium. À l’expiration, il le dépasse de 2 à 3 centimètres et, dans les interventions, on le voit alors apparaître et, suivant l’expression qu’on note dans un certain nombre d’observations, ( se gonfler comme un ballon. »

IXVOLUTION DU THYMUS. — Pour la majorité des auteurs, le thymus décroît lentement de volume à partir de la deuxième année de la vie et l’involution thymique est achevée entre la 15° et la 25° année. Pour Simon et les auteurs récents, elle ne commencerait cependant que de la 8° à la 12° année. Mais la régression n’est pas toujours totale ; des vestiges de la glande peuvent persister jusqu’à un âge avancé sous la forme d’une masse graisseuse comprise dans le médiastin antérieur, derrière le sternum, au devant des gros vaisseaux.

Ces lobules thymiques subsistants peuvent avoir chez l'homme adulte un volume plus considérable que le thy-

mus de l’enfant. Ces cas de reviviscence ont été signalés en particulier par M. P. Marie (1) dans certaines affections du corps thyroïde et de l’hypophyse.

(1) P. Man. Sur la reviviscence du thymus dans certaines affections présentant des allérations du corps thyroïde ou de quelque autre glande vasculaire sanguine, Bull. et mêm. de la Société médic. des hôp., 1893, p. 136.