OBSERVATION I

M. X..., 56 ans, est un hypertendu en phase de décompensation. Son hypertension, dont le début remonte à dix ans, a résisté à tous les traitements médicaux comme aux infiltrations des splanchniques. È

En montant un escalier, il ressent une douleur violente au niveau du mollet gauche, puis constate un refro‘dissement avec pâleur du pied et de la partie inférieure de la jambe. Au Pachon, on ne trouve pas d’oscillations au niveau des malléoles, Le lendemain malin, le pied est violacé, la jambe est froide. Le trajet vasculaire, à la partie inférieure du creux poplité, est douloureux. Les oscilla- Lons sont absentes au niveau du tiers supérieur de la jambe, L’infiltration lombaire est pratiquée, maïs ne donnera pas de résultat, car au bout de quarante-huit heures le refroidissement des téguments à gagné la partie inférieure de la cuisse, et leur aspect violacé s'étend à toute la jambe. On réveille un point douloureux net sur le trajet des vaisseaux, au niveau du canal de Hunter. Les oscillations sont très faibles à la partie inférieure de la cuisse.

Le malade accepte l'intervention à condition que l’on tente l’impossible pour conserver son membre. L'opération consiste à découvrir les vaisseaux au niveau du canal de Hunter. L’artère est thrombosée, car la ponction est blanche, et. elle ne bat pas à la partie inférieure du canal. Il faut remonter au-dessous pour trouver la zone non thrombosée. L'’adventice et les tissus périartériels sont très infiltrés, œdémateux, saignant en nappe. L’artère est sectionnée après l'application d’un catgut d'attente, qui ne sera serré qu'après la projection d’un jet de sang qui porte à plus d’un mètre; la veine étant le siège d’une coagulation qui marche parallèlement à celle de cette dernière, elle est aussi sectionnée à peu près au même niveau que l’artère fémorale.

Pendant vingt-quatre heures, les douleurs ont disparu; la teinte violacée s'est atténuée au-dessous du genou; en même temps, la peau se réchauffe dans ces mêmes régions; mais petit à petit les douleurs reparaissent et s’accentuent, la teinte violacée se rétablit et remonte de plus en plus; la chaleur, que le membre avait retrouvée, fait place à un refroidissement des téguments. Au bout de trois jours, le malade accepte une amputation de cuisse, qui est pratiquée au tiers moyen : elle montre une artère et une veine oblitérée et une tranche de section qui saigne à peine. L'état général s'aggrave de plus en plus; quand le malade meurt, trois jours après la dernière intervention, son mo:gnon est froid, violacé, insen-

Re

sible aux attouchements, bien qu'étant le siège de douleurs Spontanées intolérablees. Toute pulsation a disparu, alors qu'on pouvait très bien en percevoir antérieurement.

Fontaine [15 bis] relate six observations semblables où la thrombose a débuté brusquement; l’artériographie lui à permis de saisir sur le vif le processus thrombosant : l’image en coulée, associée à celle des lésions d’endartérite et si différente de l’image en cupule propre à l’embolie, confirma son diagnostic.

Insistons ici sur l'intérêt de l’artériographie : aucune observation n'est réellement valable si elle n'en comporte une avant et après le traitement institué; c’est le seul moyen de le diriger de façon profitable et d'éviter de vaines discussions. Il est à déplorer que les difficultés matérielles actuelles ne permettent pas encore de pratiquer couramment cette méthode de diagnostic. De plus, il n’est peut-être pas sans danger d’injecter des substances opaques dans un vaisseau qui est le siège d’un processus thrombosant.

En résumé, la clinique ne peut à elle seule différencier l’embolie

— du spasme, primitif ou plus fréquemment secondaire à une thrombose veineuse, ou à des lésions d’endartérite non décelables à la simple palpation de l'artère [50];

— des thromboses aiguës sur artères macroscopiquement saines.

Seule, l’artériographie, sous les réserves indiquées plus haut, examen complémentaire indispensable, permettra d’en faire le diagnostic.

Mais, si difficile que soit ce dernier, il ne nous est pas permis actuellement de nier l’existence de l’embolie; nous reportant aux travaux d’'Haimovici et aux contrôles radiographiques de Leriche et Fontaine, nous tiendrons pour valables les descriptions qui en ont été faites.