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valeur thermolabile, probablement adsorbé à la surface des plaquettes; j

b) Un activateur plasmatique ou tryptase plasmatique de Frédéricq, détruit à 60°; c'est probablement un ferment protéolytique, se trouvant à l’état de protryplase dans le sang circulant et inhibé par une antitryptase.

3° La thrombine : c'est une englobuline, isolée par le procédé indirect de Quick, qui mesure le temps de coagulation du plasma oxalaté, recalcifié et additionné de thromboplastine en excès. En clinique, on établit un taux de prothrombine par rapport à la teneur d’un sang normal, qui est supposé en contenir 100 9. Elle est constituée (Quick) par un facteur À disparaissant par la chaleur et le vieillissement, que Frédéricq assimile à la tryptase plasmatique, et un facteur B ou prothrombine proprement dite. Ces deux corps seraient unis (Quick) par le calcium, for-

mant un complexe d’adsorption tryptase division — calcium — prothrombine, qui accélérerait l'activation de cette

dernière. Ces divers éléments réagissent de la façon suivante : la thromboplastine thermostable active la tryptase plasmatique, qui lyse la molécule de prothrombine-globuline inactive, en plusieurs molécules d’albumine active ou thrombine (Astrul et Darling).

La deuxième phase de la coagulation fait intervenir :

1° La thrombine, ferment protéolytique dont l’action coagulante prédomine grâce à l’action des globulines plasmatiques antifibrinolytiques (Hudeman, Nolf). Certaines enzymes microbiennes, du type de la staphylocoagulase, et cerlains venins sont fhrombomimétiques. Ces substances provoquent la dénaturation du fibrinogène, c'est-à-dire sa transformation en un gel fibrillaire insoluble, la fibrine (Diebold, Juhling, 1938; Lokereen, Compagne, 1938).

2° Le librinogène, qui se trouve dans le sang au taux de % à 5 grammes au litre; c'est une protéine de nature certaisement particulière, puisque les diverses enzymes coagu-

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lantes ne dénaturent qu'une seule et même protéine : le Hbrinogène.

I y a, en plus, des anticoagulants physiologiques

1° L'héparine; elle a une action antithrombique et une action antitryptasique (Frédéricq) en présence de cofacteurs plasmatiques différents. Le premier cofacteur serait voisin de l’antithrombine (pour Quick, ils seraient indentiques; pour Astrup et Darling, 1941, différents) [3-16].

2° L'antithrombine physiologique, qui donne avec la thrombine une métathrombine dont le rôle n’est pas clairement élucidé. ,

En résumé, dans la première phase, les agents activateurs de la protryptase donnent une tryptase qui active la prothrombine en présence de calcium, peut-être par la formalion d'un complexe d'absorption calcium-tryptase-prothrombine, qui, aboutissant à une protéolyse, ‘donne la thrombine.

= Dans la deuxième phase, la thrombine, dénaturant le librinogène, donne la fibrine. À chaque échelon se trouvent des inhibiteurs : antitryptase, antiprothrombine, antithrombine, de nature plus ou moins déterminée.

Mais la thrombose est un phénomène vital que l’on ne ‘peut assimiler entièrement à une simple coagulation et dont les lois nous échappent encore pour la plupart [31] Les modifications de la prothrombine sanguine ne semblent pas favoriser la thrombose. Les hyperprothrombinémies dans les phlébites sont inconstantes et d’ailleurs discutées. Peters [38] en trouve dans la thrombose aiguë des coronaires, par une méthode de dosage sur plasma dilué que beaucoup n’acceptent pas. D'ailleurs, pour Frédéricq, la méthode de Quick dose en même temps la tryptase plasmatique, ce qui pourrait expliquer ces irrégularités: Nous-même avons recherché de telles modifications chez les cardiaques et les artéritiques. Nous n'avons rien trouvé, si ce n'est une hypoprothrombinémie à 30 %, dans une thrombose aiguë (obs. V).

Er DL,

Les modifications des globulines plasmatiques seraient peutêtre plus actives; après l'accouchement ou l’acte opératoire, on a une hémoconcentration avec hyperglobulinémie et augmentation du fibrinogène [34]. Mais on le trouve aussi dans lies syndromes malins des maladies infectieuses sans qu'il y ait thrombose plus fréquente. Il semble que ce soit au décours des maladies infectieuses que se produise la thrombose, à la faveur des modifications considérables qui ont lieu pendant la crise et la convalescence. En dehors de perturbations de la crase sanguine, il peut s’agir soit d'infection partétale vasculaire (endothélite), soit de la production de ferments du même iype que la staphylocoagulase, activateur direct de la thrombine [16].

On pense actuellement que le phénomène initial réside dans l’agglutination des plaquettes sous l'influence d’une augmentation de leur adhésivité et de leur nombre. Mackay et Wright [34] l'ont constaté après l’accouchement et dans les suites opératoires : ce phénomène débute le quatrième jour et atteint son maximum le dixième jour. Or, Witts a mis en évidence un rapport direct entre le nombre des plaquettes et la quantité d’activateur thermostable de la tryptase [16]. L’agglutination des plaquettes provoquerait donc une libération de thromboplastine. Best a reproduit expérimentalement cette agglutination. La coagulation suit alors son cours : la fibrine constituant avec les plaquettes le caillot blanc, adhérant à la paroi des vaisseaux, le caiïllot rouge se forme ensuite, flottant dans sa lumière. L’ensemble est un gel qui perd de l’eau en se rétractant. S'il le fait trop rapidement, le sang en emporte l'extrémité friable qui constitue l’embolus [15|.

Le caillot s'organise ensuite, par pénétration de tissus fibreux et de néo-vaisseaux, et cela d'autant plus lentement que les lésions artérielles sont plus anciennes, plus étendues, et que la media est plus atteinte (Fontaine et Brauzen, leriche) [31].