CHAPITRE V

Echec des méthodes chirurgicales.

Indication des anticoagulants.

Nous avons fait un long détour que nous estimions nécessaire pour justifier l’essai d'un nouveau mode de traitement. S'étant adressées tour à tour aux deux éléments du syndrome embolique, les méthodes thérapeutiques classiques ne ‘donnèrent pas toujours les résultats attendus par leurs promoteurs.

Parmi celles-ci, la plus anciennement pratiquée est l’embolectomie, qui s'adresse uniquement à l'obstacle intravasculaire; elle a pour but, en intervenant sulfisamment tôt — avant la dixième heure — de rétablir la continuité de la circulation vasculaire. Il est nécessaire d'enlever le caiïllot prolongé, souvent très considérable, en amont et en aval, ct souvent ramifié dans les collatérales. Il faut, pour être certain de l'avoir retiré entièrement, que l'artère saigne par ses deux extrémités distale et proximale; le plus souvent, ceci n'est pas obtenu, d'où récidive de la thrombose.

Malgré tout, la majorité des auteurs considère que lembolectomie a rempli son but lorsque la vitalité du membre est sauvée. Dans ce cas, il faut alors convenir que la méthode a des succès. Les statistiques de nombreux auteurs sont éloquentes; mais on passe sous silence les cas fréquents où une thrombose menaçante a nécessité l’amiputation. On peut se demander si, dans les cas heureux, la circulation a repris dans le tronc principal après l’ablation de l'obstacle, ou si ce sont les collatérales qui, ramenant le sang au-dessous de celui-ci, assurent Ja nutrition des tissus. Le fait d'observer

ES

des battements dans le segment artériel sous-jacent prouve (Hæftel et Obry [22]) que l'obstacle est minime ou que les collatérales sont d’un calibre suffisant. À défaut de résultats d'artériographie après embolectomie, nous avons trouvé les observations de Langeron et Grégoire [19]: ces auteurs ont eu la curiosité de contrôler sur le vivant le résultat de leur intervention première. L'un et l’autre ont constaté que l'artère était le siège d'un processus thrombosant, plus ou moins localisé, au niveau de la cicatrice de l’artériotomie. Olovson [44] estime également que la thrombose récidive, le plus souvent, sur place.

Si donc, notre traitement proposé permettait d'obtenir le même résultat, en ayant toutefois évité la fatigue d’une opération qui, chez un cardiaque en décompensation, n’est pas négligeable, notre essai serait justifié.

Les travaux de Leriche [32] ont fait espérer que l’artériectomie, en s'adressant aux deux éléments vaso-moteur ct thrombosant du syndrome embolique, pourrait donner de bons résultats. Cette opération est logique, puisqu'elle enlève le segment thrombosé de l'artère et permet, en provoquant uen vaso-dilatation des collatérales macroscopiques ou microscopiques, de réablir une circulation compromise; elle peut être exécutée après la dixième heure, mais présente l’inconvénient d’être aveugle : il est, en effet, difficile de savoir où s'arrête le caillot prolongé. De plus, l'opération étant faite plus tardivement que l’embolectomie, le segment distal de l'artère est le siège d’un processus thrombosant, qui s'étend quelquefois si loin qu'il est matériellement impossible de le retirer. L'opération ne visera donc qu'à provoquer une vasodilatation; ensuite, la thrombose remontera par les collatérales laissées en place, au-dessus du niveau de la ligature proximale, et provoquera la reprise des accidents. C’est pour cette raison que ses échecs ne se comptent plus (Funck Brentano). Ménégaux {36}, Charrier et Goumain [8] en ont rapporté plusieurs cas. M. le Docteur Lafargue a bien voulu nous communiquer deux observations où la ligature d’une artère n'a pas

LAPAUE "AE

arrêté le processus thrombosant. La première observation à été relatée dans le chapitre Il; rappelons qu'il s'agissait d’une thrombose aiguë de l'artère fémorale; l'artère sectionnée donnait un jet de plus d’un mètre, et malgré ce l’amputation devint rapidement nécessaire.