I. Ic; devrait se placer

un

autre paragraphe concernant la

8° Malheureusement, les pleuro-pneumonies nécrosantes ne guérissent point toujours.

question que voici. Etant donné un foyer pneumonique nécrosant, soit à la période de réparation avec une suppuration insignifiante, terminale, à son centre, soit déjà complètement desséché mais perceptible à l’oreille par sa zone soufflante, y a-t-il des chances pour que ce foyer subisse une infection nouvelle, soit bacillaire soit d’autre nature, plutôt que telle ou telle autre région du poumon ?

La notion du locus minoris resislenliæ peut le faire supposer à première vue. Mais il y a là un chapitre nouveau, dont les éléments sont d’interprétation difficile, et c’est la raison pour laquelle nous le laissons en marge de ce travail.

Nous avons déjà parlé des aggravations sur place du foyer suppurant de la pneumonie nécrosante; nous avons signalé la fréquence relative des reprises de suppuration après que toute expectoration avait dûment cessé pendant un, deux, trois septénaires au besoin, et nous avons expliqué que cette sorte de reviviscence du foyer pouvait être causée par un réveil d’activité bacillaire dans quelque infundibule pulmonaire encore habile qui aurait été emprisonné dans le tissu scléreux de guérison du foyer nécrosé.

Mais ce que nous avons en vue ici est tout différent, car d’après les quelques faits que nous avons observés, il s’agissait vraiment d’une réinfection produisant un foyer nouveau de suppuration dans le territoire de l’ancien bloc pneumonique, et à distance du premier centre de nécrose.

Il en résulte en somme que la pneumonie nécrosante paraît se réveiller sur un point nouveau de son étendue. Avec plus ou moins de fièvre, après-un début qui peut être brutal, la symptomatologie du foyer nécrosant s’établit, et ce foyer évolue de la façon habituelle vers le ramollissement plus ou moins accentué, eavernuleux ou caverneux.

Dans les quelques cas que nous avons observés, le pronostic fut bénin. Mais ce n’est pas raison suffisante pour qu’il en soit toujours ainsi, et il est à prévoir qu’un foyer nécrosant de cet ordre peut fort bien causer des dégâts irréparables comme toute pneumonie nécrosante, et au besoin donner le coup de louet à l’évolution d’une phtisie galopante.

PNEUMONIES ET PLEURO-PN’EUMONIES TUBERCULEUSES

Nous avons vu trois fois la maladie se transformer en phtisie aiguë.

La pathogénie de ces réinfections secondaires est à discuter et nous n’avons .pas la prélention de l’établir d’après les rares faits que nous avons observés. Mais le problème peut se poser pour le moment de la façon suivante :

S’agit-il toujours d’une réinfection par le bacille de Koch ?■ S’agit-il plutôt ou parfois seulement d’une réinfection plus vulgaire ?

La démonstration semble difficile à faire au moyen des expectorations, car dans le cas même où toute sécrétion purulente aurait cessé quand l’accident nouveau se produit, le foyer de suppuration secondaire pourrait éliminer des bacilles restés à l’état latent dans la zone de la première pneumonie dont le processus de guérison serait encore tout récent.

L’origine bacillaire de cette réinfection est facile à trouver dans le poumon quand il y a encore de l’activité tuberculeuse soit dans le sommet, soit dans le foyer pneumonique lui-même. Et il est probable qu’il en est souvent ainsi.

Mais d’après plusieurs observations que nous avons suivies de près, le point de départ de ces réinfections pourrait bien être plus éloigné, c’est-à-dire dans le pharynx, au moins dans certains cas. Il nous a semblé que chez des tuberculeux porteurs de pharyngites, d’amygdalites chroniques sujettes à des poussées inflammatoires intenses, fébriles, la coïncidence de ces crises d’origine plus ou moins infectante, et de l’apparition de ces réinfeclions pneumoniques était trop manifeste pour que le rapport de cause à effet ne s’établît pas aussitôt de lui-même.

Cette pathogénie rentre absolument dans les choses connues de la pathologie générale, soit qu’on envisage la vraie pneumonie ou la broncho-pneumonie, soit qu’on considère la tuberculose ellemême, mais il serait intéressant de la retrouver exacte quand il s’agit de ces cas curieux de réinfection d’un foyer de pneumonie tuberculeuse nécrosante.

Des observations plus nombreuses établiront un jour ou l’autre ce qu’il peut y avoir de légitime dans les notions précédentes, en apportant la lumière dans une question incontestablement très obscure pour le moment.

Go

Dans un cas il s’agissait d’un foyer d’abord bien limité au lobe supérieur droit en arrière, juste au-dessus de la scissure, chez un jeune homme abîmé par le surmenage dans des conditions hygiéniques déplorables. Les symptômes généraux étaient intenses : le ramollissement caverneux envahit rapidement le loyer et peu à peu une tuberculose disséminée se montra des deux côtés de la poitrine. Le malade succomba après une série d’hémorragies nasales et pulmonaires.

Dans un autre cas il s’agissait d’un adolescent, type du candidat à la phtisie, qui portait depuis longtemps et malmenait constamment un foyer bacillaire du sommet gauche. La pleuro-pneumonie éclate à la partie moyenne du lobe inférieur gauche dans la ligne axillaire et dès le début est prise pour une pleurésie. Au bout de i5 jours la désagrégation centrale commençait, donnant lieu à des phénomènes caverneux très intenses, malgré l’insignifiante expectoration. Un mois après le début, le poumon droit se prend sous forme de tuberculose disséminée et le malade meurt d épuisement général sans suppuration bien notable.

La troisième observation concerne une jeune femme de fort belle santé apparente, mais chargée d’une terrible hérédité tuberculeuse. Sous 1 influence du surmenage de la vie mondaine, un loyer bacillaire d’apparence bénigne se développe dans le sommet gauche. 11 passe presque inaperçu. Après une fatigue éclate une pleuro-pneumonie

du même côté. Il s’agissait en réalité d’une pleuropneumonie nécrosanie à foyer central sousjacent à la scissure postérieure, avec grand retentissement sur la plèvre du lobe inférieur. Cette lésion parut d’abord suivre une marche très régulière et assez rapide vers la guérison, comme dans beaucoup de cas où la nécrose centrale est très limitée. En pleine amélioration apparente de l’état général et de l’étal local, sans cause connue, la lièvre reparaît, la lésion primitive du sommet se remet en activité et rapidement l'affection se transforme en phtisie galopante.

Dans les trois cas précédents, il s’agit véritablement de tuberculose aiguë, galopante si l'on veut, cpii vient compliquer l’évolution de la pneumonie et terminer la scène.

Mais il y a des cas où, sans complications nouvelles de tuberculose, la pneumonie nécrosante a une évolution si aiguë, qu’elle tue par elle-même, par suite de la fonte rapide du parenchyme pulmonaire et de la formation d’une caverne ou de

deux cavernes plus ou moins symétriquement placées dans les deux côlés de la poitrine. Nous en avons signalé un exemple, en parlant de la chronologie du début des lésions dans les pleuropneumonies bilatérales.

Les faits de ce genre pourraient servir d’intermédiaire entre la forme clinique de tuberculose

que nous éludions et les phtisies aiguës pneumoniques. Ici, comme en tout, en effet, les classifi-

calions ne servent qu'à mettre un relief des types d’affections qui nous paraissent bien nettement établis, mais qui en réalité sont reliés entre eux par des degrés en plus ou en moins des dites affections.

Il nous paraît vraisemblable que dans la pratique ordinaire on doit voir assez fréquemment la pneumonie nécrosante marquer le début de la phtisie rapide. C est en effet une lésion souvent grave par elle-même, c’est une affection secondaire, en quelque sorte une complication chez des tuberculeux déjà surmenés. Il est par conséquent assez naturel qu elle ait pour effet d’activer l’évolution bacillaire surtout si elle éclate chez des sujets de peu de résistance, surtout encore si l’on ne lui adapte point l'hygiène thérapeutique qui lui convient dès le début.

Nous avons laissé à entendre que la pleuropneumonie nécrosante pourrait bien n’être, en tant que lésion, qu’une pneumonie caséeuse. Il est évident que la clinique vientà l’appui de celle supposition.

Dans le langage habituel de la médecine, il est de règle de considérer comme incurable la pneumonie caséeuse, ce qui semble bien naturel puisqu’on ne l’étudie guère que comme facteur des phtisies aiguës dites pneumoniques à pronostic presque toujours fatal. Mais il est tout à fait admissible de croire que la pneumonie caséeuse est souvent facteur de la phtisie chronique, bien

PNEUMONIES ET PLEURO-PNEUMON1ES TUBERCULEUSES 63

qu’étant affection aiguë par elle-même ; qu elle revêt alors des formes plus ou moins bénignes ou plus ou moins graves ; et que par des modalités intermédiaires entre celles qui font la phtisie aiguë pneumonique et celles qui concourent à l’évolulion de la phtisie chronique, elle transforme en phtisies galopantes des tuberculoses qui paraissaient s’annoncer plutôt comme à marche lente.

Tous les intermédiaires existent entre ce qu’on appelle la phtisie aiguë et ce qu'on appelle la phtisie chronique. Il ne faut donc pas s’étonner si la terminaison de la pneumonie nécrosante par phtisie chronique est plus ou moins rapide ou plus ou moins lente. C’est une affection souvent très curable comme l est la tuberculose pulmonaire en général, à condition qu’elle soit soignée et soignée à temps, et que le sujet qui la porte soit capable de remonter le courant de sa déchéance organique.

Les causes de sa non -guérison sont donc les mêmes pour elle et pour la tuberculose en général.

Aussi quand les éléments de curabilité n’y sont point, voit-on les pleuro-pneumoniques continuer à déchoir comme tout phtisique incurable, pendant que leur lésion suppure, s’excave en caverne, se complique d’accidents variés du côté du poumon ou ailleurs, et rien ne différencie alors le patient d’un phtisique vulgaire.

7U La pleuro-pneumonie nécrosante est-elle

susceptible de se transformer de façon plus ou moins massive en sclérose combinée avec ce qu’on appelle la dilatation bronchique, c’est-à-dire en sclérose aréolaire? On trouve parfois aux autopsies de phtisiques chroniques des territoires pulmonaires nettement limités, de forme plus ou moins lobaire, constitués par un tissu absolument aréolaire. Nous serions tenté de croire que cette lésion curieuse pourrait dans certains cas résulter d’une évolution particulière de la pneumonie nécrosante, la charpente d’un lobe résistant à la destruction alors que le parenchyme vrai disparait par élimination. Nous avons suivi plusieurs années deux malades dont 1 histoire peut faire supposer cette terminaison remarquable. Dans les deux cas il s’agissait de foyers occupant précisément la base du poumon dans l’angle du rachis et du diaphragme.

8° De tout ce qui précède il est facile de conclure que la marche de la pneumonie nécrosante, en tant que maladie de longue durée, et de durée fort variable, suivant la gravité de la lésion primordiale et suivant les incidents d’évolution ultérieure dont elle est susceptible, ne prête guère a une quasi-formule synthétique, comme cela peut s’établir à la rigueur pour la pneumonie ordinaire.

Cependant, on peut dire que deux phases coupent révolution de la pneumonie nécrosante. L’une qui va du début de 1 affection jusqu au

moment où celle-ci est totalement constituée ; l’autre qui s’étend de celte dernière époque jusqu’à la guérison, lorsqu’elle guérit.

11 semble légitime de les appeler, la première, la phase de formation, et la seconde la phase de réparation.

Nous en avons dit assez jusqu’ici pour faire comprendre que dans les tonnes ordinaires, la pneumonie tuberculeuse nécrosante possède, en tant que foyer, une évolution limitée ; que dans ce foyer, limité à une époque variable, il se fait, soit d’un seul coup, soit successivement, ce que nous ignorons pour l’instant, une nécrose centrale de tissu pulmonaire, qu’enfin celle nécrose donne lieu à un travail de suppuration éliminatrice, lequel n’est en somme que le processus naturel de guérison de cette lésion. La division en deux périodes, l’une de formation, l'autre de réparation, répond donc à ce que nous pouvons imaginer de l’évolution du foyer pneumonique. Mais qu’on ne s’attende pas à voir journellement ces deux stades bien tranchés, comme on pourrait le supposer théoriquement, si la phase de formation prenait fin au moment précis où s’installerait la suppuration éliminatrice. Les faits démontrent au contraire que bien souventla désagrégation nécrotique est très précoce et débute alors que le foyer pneumonique nous semble, d’après les symptômes généraux et les signes physiques, encore en pleine évolution. En est-il ainsi en réalité, est-ce Sabourin. 5

une interpré ta lion clinique erronée résultant inévitablement de la connaissance presque nulle que nous avons du processus anatomo-pathologique lui-même? Il n’y apas, jusqu'àplus ample informé, à y insister autrement, cl nous resterons sur le terrain des apparences.

Pour juger la question il semble tout simple de s’en rapporter à la marche de la fièvre. A première vue la période de formation devrait se manifester par un étal fébrile permanent, à un degré quelconque d intensité, et, à première vue aussi, la phase de réparation devrait changer radicalement la forme de cet état fébrile. La chose est possible, et sera peut-être démontrée par des observations nombreuses suivies dès le début, et dans des conditions hygiéniques particulières.

Mais les faits que nous avons le mieux étudiés dans notre sphère d’action ne nous permettent pas de conclure, et de touL cela voici la raison, que mettent bien en lumière les quelques courbes thermométriques suivantes-

Si rares que soient pour nous les occasions de récolter des relevés complets de la fièvre dans cette ; affection, nous pouvons cependant en fournir trois institués dès le premier jour.

Le premier (tracé D) a trait à une pleuro-pneumonie juxta-scissurale postérieure du côté droit. • Au domicile du malade la fièvre se tient à 38°, G- 4o° pendant onze jours. Transport au sanatorium.

Le matin de l'arrivée, le thermomètre tombe

à 87°, offrant ainsi un

bel exemple de ce que

nous avons appelé l’hypothermie passagère de surmenage.

Le malade est installé de suite à la cure d’air. Or presque sans transition avec la courbe des jours précédents, la fièvre tombe à 38"-39'\2, et quatre jours après à 37°, 5-38°, 5.

A partir de ce moment une courbe nouvelle s’établit, répondant pendant des mois, avec des variantes quelconques, à la période de réparation.

La cure d’air ayant suffi à faire baisser la température d’un degré, rien ne nous dit que la fièvre antérieure n’eût pas persisté encore un certain temps si le malade n’avait pas été changé de milieu. Et alors, où pouvons-nous déterminer la fin du processus de formation et le début de la réparation ?

Le tracé B a trait à une pleuro-pneumonie nécrosante jux la-scissurale postérieure du côté gauche. La fièvre du début se tient à 38°, 6-

3<j",8 pendant i5 jours, descend un peu, atteint 37°, 6-38°, 8, le 22° jour, tout cela au domicile du malade. Le 26e jour, il est transporté au sanatorium, et mis de suite à la cure d’air.

Résultat immédiat: la courbe descend à 37°, 2- 37°, 8 et atteint 36°, 6-37°, 2 le 36e jour.

Quand a commencé, chez ce malade, la période de réparation? On peut, d’après la courbe, supposer qu elle a débuté le 22° jour, à domicile. Mais si le patient était resté chez lui et que le

thermomètre se fùl maintenu longtemps à 37°, G- Sp", on eut été peut-être fort embarrassé pour l’affirmer.

Quoi qu’il en soit de celle difficulté d’interprétation, qui disparaîtra, croyons-nous, en présence d’observations bien suivies, chez des malades soumis dès les premiers jours à la cure hygiénique, les courbes thermométriques font voir assez nettement que dans les formes ordinaires, d'intensité moyenne, de la pneumonie nécrosante, l’acmé fébrile s établit d'emblée ou presque d’emblée et se maintient un temps assez long, dix à vingt jours étant une d urée très or di n aire . Pu is , plus ou moins graduellement, la fièvre baisse, de façon que la température matinale se rapproche de la normale à

LES EMBOLIES BUONCIIKJLES TUBEKLI I.EI'SES

un moment donné. Cela demande des semaines, mais souvent aussi des mois.

11 est à remarquer qu'à l’opposé de ce qui se voit dans la pneumonie franche, les oscillations nyclhémériques sont toujours notables ou considérables, même au début, ce qui est assez en rapport avec les allures habituelles de la tuberculose.

Nous donnons ici une courbe lhermo métrique (tracé II) que nous avons recueillie dans des conditions parfaites. Il s’agit en effet d'une pleuropneumonie juxta-scissurale suivie dès le premier malaise, diagnostiquée aussitôt, cl traitée en conséquence par la cure hygiénique. La maladie, à début très bruyant, lut bénigne et de courte durée. On voit que l'acmé fébrile dura 8 jours, et qu’après une période de 1 1 jours dé lièvre un peu moins violente, la phase de défervescence s’établit pour atteindre la normale du matin vers le 3o,!jour.

Beaucoup de courbes nous offrent ainsi deux périodes extrêmes séparées par une autre intermédiaire..

En se reportant à l’évolution clinique de l affeclion, on peut légitimement admettre que, dans le cas qui nous occupe (tracé H), la pleuropneumonie s est constituée en 8 jours, et que le 24e jour a commencé la période de réparation.

Mais cpie représente la phase intermédiaire qui s’étend entre le i/ et le 24e jour ?

PNEUMONIES ET PLEUKO-PNEUMONIES TUHEHCULEUSES

Pour l’expliquer, il faut, croyons-nous, se reporter à un fait important signalé an té rie ure m en t .

Nous avons dit que l'éclosion d’une pneumonie nécrosante chez un tuberculeux soulevait des réactions de voisinage d’une intensité et dune étendue incroyables, sur le poumon et sur la plèvre. La clinique montre que ces lésions de voisinage, dont nous ignorons d’ailleurs la nature intime, s’accroissent tant que dure la période de formation de la pneumonie, et tendent à disparaître quand elle est constituée, limitée en tant que foyer, pendant que s installe la période de réparation. Que ces lésions soient simplement congestives ou bien véritablement pl as tiques, leur laçon d cire, linllucnee remarquable qu’exerce la

cure d’air sur leur résolution rapide, laissent supposer qu elles ont une grande analogie avec les lésions d’encombrement pulmonaire ou pleuropulmonaire que produit le surmenage chez les phtisiques chroniques. C’est en effet quasi merveilleux de voir la rapidité avec laquelle elles disparaissent quand on met à la cure d’air un pleuro-pneumonique jusque-là renfermé.

Partant de cette intéressante donnée, il est permis de se demander si, dans la pneumonie nécrosante, la phase de réparation ne succéderait pas plus ou moins brusquement à la phase de formation, en supposant l’absence de ces lésions d’encombrement autour du foyer. Et l’on pourrait admettre alors que la période fébrile intercalaire, dont nous cherchons la raison d’être, serait entretenue par ces mêmes lésions. On aurait ici le pendant de la fièvre de surmenage chez les phtisiques chroniques, qui dure, en courbe descendante, tant que persistent à l’auscultation les signes d’encombrement dans le voisinage des foyers tuberculeux véritables.

De cette longue discussion il semble qu'on puisse conclure ce qui suit.

Au point de vue anatomo-pathologique, la pneumonie nécrosante offre deux phases principales dans son évolution, l'une de formation. Vautre de réparation. Mais la phase de formation du foyer s’accompagnant toujours de lésions d encombrement, la résolution, la disparition de ces

PNEUMONIES ET PLEUROPNEUMONIES TUBERCULEUSES 7 ^

lésions d’encombrement constituent une phase intermédiaire que nous appellerions volontiers la phase de désencombrement du foyer pneumonique.

Tout cela est inscrit de la façon la plus nette dans les trois courbes thermométriques que nous avons données précédemment.

Revenons brièvement sur ces trois périodes.

A. — Période de formation. — Il est fort probable que le stade d’acmé fébrile correspond exactement par sa durée à la période de formation du foyer pneumonique, quelles que soient les lésions d encombrement périphérique, et que la fièvre tend à baisser dès que ce foyer est définitif dans ses limites. Nous voyons sur nos trois courbes que cette phase de début a duré 8, 1 1 et i5 jours. Il s’agit ici de formes sérieuses, et l’on conçoit qu elle puisse être bien plus courte.

Nous avons d’ailleurs signalé précédemment la difficulté actuelle de se renseigner sur le début de la maladie, et il faut attendre des observations plus nombreuses et suivies dès le principe.

Cette période de formation correspond aux symptômes bruyants de la maladie, aux phénomènes congestifs plus ou moins étendus qui masquent le foyer principal, et par suite aux hésitations dans le diagnostic.

B. — Période de désencombrement. — Dès que le foyer est nettement constitué, la fièvre baisse. Les lésions d’encombrement n'étant plus entretenues commencent à entrer en résolution. Un

mieux se fait déjà sentir dans l’état général, et à l’auscultation on voit se dessiner graduellement le foyer pneumonique qui semble se débarrasser de sa gangue congestive. En général le diagnostic se précise à ce moment.

Rien n’est plus variable que la durée de celle période, suivant la nature des lésions périphériques. Assez courte si la pneumonie n’a donné lieu qu’à des processus congestifs pulmonaires ou pleuro-pulmonaires, elle devient fort longue si la pneumonie a donné lieu à des processus vraiment plastiques, organisés, du tissu pulmonaire et surtout de la plèvre, car ces processus peuvent être définitifs et irréductibles, créant de véritables infirmités pour l’avenir.

C. — Période de réparation. — En théorie elle commence dès que la baisse thermométrique indique la fin du stade de formation. Mais d’après ce qui précède, son début est masqué par la période de désencombrement qui déplus contribue à la dénaturer tant que les lésions accessoires sont par elles-mêmes capables d’entretenir un phénomène thermique quelconque. De sorte que l’embarras est grand pour déterminer la courbe fébrile correspondant à la période de réparation. Toutefois, d’après la quantité considérable de tracés thermoniétriques que nous avons recueillis chez des pneumoniques en réparation il semble que la courbe fébrile, une fois débarrassée des réactions de l’encombrement pulmonaire, se tient

on général à 3^-38 les premiers jours ou les premières semaines, pour descendre à 3G°,5-37°,r>, à mesure cjue le laux de l’expectoration diminue et que s’annonce la dessiccalion du foyer pneumonique.

Mais cela peut durer des mois et des mois. Et s'il y a des pneumonies nécrosantes qui se réparent assez rapidement, avec ou sans incidents qui constituent des arrêts variables dans la marche vers la guérison, il y en a trop dont l’histoire, coupée d’accidents quelconques, se prolonge des années, soit qu'elles guérissent à la fin, soit que les malades succombent dans la lutte.

90 Nous n’avons pas à suivre plus longuement les pneumonies nécrosantes qui se sont transformées en vraies cavernes à marche chronique. Le malade qui les présente est devenu un phtisique cavitaire qui se comportera comme peuvent se comporter les cavitaires.

Mais il est intéressant de se demander l'influence que peut avoir, dans les cas bénins ou d’intensité moyenne, l’éclosion d’une pneumonie nécrosante sur la tuberculose préexistante.

Dans un travail antérieur ' nous avons parlé de l’influence souvent favorable qu’avaient les pleurésies intercurrentes sur la guérison des lésions bacillaires préexistantes, et nous avons relaté in-

i. Les pleurésies bienfaisantes chez les phtisiques. Journal des Praticiens, août igo4.

cidemment l liisLoire de deux malades qui avaient vu se sécher définitivement avec une rapidité inespérée leurs lésions des sommets, pendant révolution de pleuro-pneumonies d’ailleurs bénignes. On en trouvera plus loin un autre exemple très remarquable, et nous pourrions en citer plusieurs autres du même genre.

Il nous semble donc incontestable que la pleuropneumonie nécrosante, même dans des cas sérieux, peut précipiter la cicatrisation des lésions tuberculeuses préexistantes. Ce n’est pas là une loi, très malheureusement, mais les faits sont utiles à connaître, et nous en avons donné une interprétation plausible dans le travail précité.

Dans la majorité des cas la pneumonie nécrosante exerce plutôt une action cVarrêt sur la tuberculose antérieure des sommets. Chez les malades de résistance organique suffisante pour lutter au moins passagèrement contre leur bacillose, la complication nouvelle semble accaparer toutes les réactions pulmonaires, pendant que les sommets paraissent se mettre au grand repos, comme dans l’attente de ce qui va se passer'. Il arrive