V. - MARCHE

Sans oublier que le début de l’affection parait être, comme nous l’avons dit, très variable, ses façons de se comporter et d’évoluer, une fois constituée, ne sont pas moins différentes.

i° Tout d’abord, la pleuro-pneumonie dont il s’agit est-elle susceptible de disparaître sans suppuration centrale, c’est-à-dire sans élimination de nécrose, ce qui peut-être équivaut à dire, sans faire de nécrose centrale? Nous ne l’avons jamais observé '. Mais nous avons vu un cas fort remarquable où la résolution s’est faite avec une sup-

x. Voir les pneumonies nécrosanies avortées, p. l'ii.

puration tellement minime qu’elle eût pu passer inaperçue si nous ne 1 avions reehercliee avec l'idée bien établie par avance cpi’elle se montrerait à un moment donné

Observation. — Un jeune homme assez robuste, de constitution dite lymphatique, toussait légèrement depuis quelques semaines avec des traces d’expectoration. Il n en continue pas moins une vie de surmenage assez notable. Après un

i. Au surplus, il faut être très sceptique vis-à-vis des tuberculeux en général, et des pleuro-pueumoniques tuberculeux en particulier qui ne crachent point. Tous les jours nous voyons des tuberculoses dites fermées se transformer en tuberculoses ouvertes dans les 48 heures, par le seul fait que les malades apprennent à expectorer, et surtout parce qu’on leur enseigne que la lésion de leur poumon doit donner des crachats quelconques, ce qu’ils ignoraient jusque-là.

Et le scepticisme du médecin est encore plus de rigueur quand il s’agit de jeunes femmes et de jeunes filles.

A part les pleuro-pneumonies que nous appelons avortées, pour lesquelles l’absence d’expectoration est difficile à démontrer, parce qu’elle peut se confondre avec celle des lésions préexistantes, nous n’avons vu qu’une seule fois l’absence totale de crachats pendant l’évolution, favorable d’ailleurs, d’une pleuro pneumonie juxtascissurale dont l’ histoire sera relatée ailleurs. Et notre conviction est que l’expulsion seule des crachats a manqué chez la jeune fille qui fait le sujet de cette observation. Car il y eut pendant un certain temps des craquements sous-scissuraux qui chez tous les malades de cette catégorie s’accompagnent du rejet de quelques débris purulents. Et ce qui nous porte à croire plus encore à une tromperie inconsciente, c’est que, la convalescence de la maladie s’étant établie, la première période menstruelle s’accompagna d’accidents congestifs formidables du côté des deux poumons, avec râles humides qui persistèrent plusieurs jours pendant lesquels, malgré la toux bronchitique, aucune trace d’expectoration ne se montra.

Sadourjn. 4

refroidissement, il est pris subitement de fièvre et l’on voit apparaître en plein lobe supérieur droit un souffle intense. On diagnostique une pleurésie localisée. Comme dans beaucoup de cas analogues, l’expectoration habituelle disparaît totalement, la fièvre tombe bientôt à presque rien.

Quand nous vîmes le malade il présentait tous les signes locaux d’un bloc plcuro-pulmonaire bien limité en plein lobe supérieur en arrière. Nous fîmes le diagnostic de pleuro-pneumonie nécrosante, et nous annonçâmes que, malgré la bénignité apparente des symptômes, il fallait s’attendre à voir survenir à une date prochaine des signes de ramollissement central. Rien ne bougea pendant trois semaines durant lesquelles le thermomètre ne dépassa pas 37°, 2 le soir. Sans cause connue, il s’éleva un beau jour à 87°, 8. Dès le lendemain on découvrait au centre du foyer un craquement sec caractéristique, et bientôt le malade expectora chaque matin quelques parcelles déchiquetées de matière purulente. Celle I suppuration insignifiante dura quelques semaines I sans grandes modifications, et la guérison totale s’en suivit assez rapidement, de la façon habituelle que nous indiquerons plus loin.

2" Dans d’autres cas, très bénins également, la suppuration, très caractérisée d ailleurs par L’expectoration et les signes d auscultation, est j peu abondante bien que l’évolution de la maladie soit plus longue.

PNEUMONIES ET PLEURO PNEUMONIES TUBERCULEUSES 5l

Chez une jeune femme nous avons vu guérir en trois mois une vaste pleuro-pneumonie du lobe inférieur gauche qui n’avait donné lieu qu à quelques craquements et râles caverneux à son centre, et à l’émission de 4 ou 5 crachats amygdalicns tous les matins.

3° Par une série de cas de transition on arrive aux formes plus sévères, soit par la durée de la suppuration, soit par la gravité des délabrements produits au centre du foyer.

Il y a des pleuro-pneumonics à suppuration bénigne, qui durent six mois, -un an et plus, avec des alternatives d’accroissement et de diminution du taux de l’expectoration, le nombre des crachats amygdaliens ou bursiformes ne dépassant pas huit à dix dans les 24 heures. Pendant tout ce temps le foyer donne à l’auscultation les mêmes signes caverneux. Quelle que soit leur durée, ces cas guérissent en général fort bien à mesure que le malade acquiert sa résistance organique. Après les premières réactions fébriles produites par l’établissement de la suppuration, le thermomètre devient normal le matin, se maintient le soir aux environs de 37°, souvent même reste au-dessous ; peu à peu le nombre des crachats diminue, puis l’expectoration 11e se compose plus que de quelques débris déchiquetés que le malade rend beaucoup plus tard tous les matins '.

1. D’une façon générale, le retard dans l’expectoration matinale des tuberculeux paraît être un signe favorable.

LES EMBOLIES imO.NCIHIJÜES TUBERCULEUSES

Sa disparition totale n’est pas toujours brusque. Il est fréquent au contraire de voir l’expectoration cesser pendant plusieurs jours, reparaître quelque peu, cesser de nouveau une semaine ou deux pour reparaître encoi’e. Après quelques alternatives de ce genre, tout disparaît définitivement.

Pendant cette évolution, le foyer pulmonaire se modifie lentement à l'auscultation. Les vibrations thoraciques sont toujours accrues, la matité cède à peine, le souille est aussi rude, aussi caverneux qu 'auparavant, la bronchophonie haute et basse persiste; mais les bruits adventices disparaissent peu à peu de la respiration ordinaire pour n être plus réveillés que par la toux. Enfin les craquements xyloïdiens ou xylophoniques n’existent plus et la toux réveille seulement les bruits de froissement de papier métallique ou de porcelaine qu’il paraît naturel de rapporter à la coque pleurale métapneumonique graduellement desséchée.

4° Dans les pleuro-pneumonies qui évoluent sans formation de cavernes- notables, il est assez fréquent de voir la restitution ad integrum, au moins à l’auscultation, de toute la région malade. Nous connaissons une série de tuberculeux chez lesquels il est impossible de retrouver à 1 auscultation la place de l’ancienne affection. Mais cette disparition totale des symptômes locaux est toujours très longue à s effectuer.

D’autres fois, après guérison aussi parfaite que

possible, il persiste, peut-être pour toujours, une plaque de respiration rude qui donne lieu aussi à un peu de retentissement de la voix.

5° La formation des cavernes véritables dans la pleuro-pneumonie nécrosante n’est pas toujours univoque.

Dans beaucoup de cas elles sont le résultat de la désagrégation progressive au centre du foyer pneumonique, que cette désagrégation se fasse graduellement, ou par attaques répétées d’élimination suppurative avec intervalles de repos, de la façon que nous indiquerons plus loin.

Plus rarement l’apparition de la caverne est presque brutale, par suite de l'élimination suppurative d’un bloc de volume variable du tissu pulmonaire nécrosé. En- peu de jours les symptômes caverneux francs apparaissent.

La guérison après caverne véritable n'est point chose extrêmement rare, même pour des cavités donnant de 3o à 4o crachats blocs en 24 heures, et ayant possédé à la rigueur les signes de l’amphorisme et du métallisme. 11 faut assurément, pour évaluer le calibre des cavernes de celte origine, tenir compte de l’exagération des bruits dits cavitaires par les tissus périphériques, plèvre et poumon altérés qui font ici l’ollîcc d’anche vibrante et d appareil de renforcement. Mais tout bien considéré les cavernes n’en existent pas moins.

Dans les formes les plus fréquentes, pleuropneumonies superficielles par rapporta la grande

plèvre, la guérison s’annonce par la diminution des crachats et des râles caverneux humides. Les craquements et râles, qui parfois avaient le caractère amphorique et métallique, deviennent à timbre caverneux simple, et il en est de meme du souille. Peu à peu ces bruits adventices deviennent rares à la respiration ordinaire, et sont seulement réveillés par la toux. Enfin les seuls bruits perceptibles sont les froissements de caractère varié, donnant à l'oreille l'impression qu'ils se passent surtout dans une cocpie pleurale encore membraneuse à lamelles humides.

L'expectoration peut avoir cessé depuis quelque temps que la région reste encore souillante, avec des froissements de papier métallique, avec de la bronchophonie et même de la pectoriloquie haute et hase. Ce sont là les signes de la coque pleurale en voie de dessiccation et de cicatrisation, mais la lésion pulmonaire sous-jacente est guérie. Ces reliquats d’auscultation sont susceptibles de persister des années pour le moins quand 1 évolution de la maladie a été prolongée. Mais quand celte évolution caverneuse a été rapide on peut les voir s’atténuer et presque disparaître assez promptement. Nous avons une série d observations dans lesquelles, au bout d’un an ou 18 mois, la place de la caverne ne se rappelait que par une légère submatité et une respiration un peu rude, avec ou sans les signes habituels de ce que l’on appelle l’emphysème compensateur.

6° Disons pour terminer que dans aucune observation nous n’avons vu se produire plusieurs cavités pour un foyer pleuro -pneumonique. La désagrégation suppurative paraît être toujours centrale et unique, que le foyer reste à l étal cavernuleux, ou qu’il devienne caverneux véritablement. Des observations bien suivies avec autopsie établiront, il faut l'espérer, si des réserves sont à faire à cette apparence de loi clinique, en ce qui concerne une terminaison hypothétique de la pleuro-pneumonie nécrosante dont nous dirons quelques mots. Il s’agit de la transformation du foyer en sclérose aréolaire, dont nous croyons avoir vu des exemples.

7° Les pneumonies nécrosantes qui se sont vidées par suppuration notable et prolongée laissent vraisemblablement dans certains cas, comme reliquat de leur guérison, un foyer pleuro-pulmonaire de sclérose variable, englobant soit en prolondeur, soit immédiatement sous la plèvre épaissie et adhérente, des culs-de-sac pulmonaires nécessairement altérés.

On conçoit qu un tel foyer de sclérose avec broncho-alveolite chronique et atrophique puisse aptes un temps variable se dessécher totalement et rester lettre morte pour l’avenir.

Mais on conçoit qu’il puisse au moins un certain temps être pour ainsi dire reviviscent, en ce sens que les vestiges de tissu glandulaire qu il contient peuvent s’humecter et sécréter des

LES EMBOLIES BRONCHIQUES TUIiERCL'LEUSES

mucosités quelconques à la suite d’influences variables. En tout cas cela constitue une partie faible de l'appareil pulmonaire, locus mirions resis le nliæ, qui a bien des chances de supporter le premier contre-coup des accidents Iluxionnaircs.

Il en est ainsi en réalité.

Nous connaissons des malades bien guéris de leur pneumonie nécrosante en tant que lésion tuberculeuse, qui pendant un an, deux ans et plus ont gardé en lieu et place de leur foyer un point douteux, pas toujours nettement perceptible à l’auscultation mais devenant plus apparent à certains jours et donnant alors des traces de crachats muqueux d’ailleurs totalement dépourvus de bacilles de Koch.

Y a-t-il constamment une cause palpable à ces réveils de sécrétion broncho-alvéolaire? Souvent eela survient à la suite d’un froid, d une fatigue, mais parfois aussi sans cause extérieure et bien j rl u tôt sous l’influence d’un écart de régime, ou d’une mauvaise hygiène alimentaire. De toute façon il persiste là un lieu d’appel pour des manifestations sécrétoires. Il y a des malades qui font ainsi des rhumes locaux exclusivement limités au territoire de leur ancienne pneumonie : nous avons vu également chez un malade deux attaques de bronchile-fibrineuse arborescente, absolument circonscrite dans le foyer cicatriciel supposé.

Ce sont là des incidents qu'il faut s’attendre

PNEUMONIES ET PLEUROPNEUMONIES TUBERCULEUSES 57

à constater chez les tuberculeux guéris (le pneumonie nécrosante, chez ceux même qui depuis leur guérison ne présentent en temps ordinaire aucuu signe subjectif ou objectif de persistance d’un foyer quelconque.

11 est à bien noter au surplus que chez les anciens tuberculeux présentant de semblables incidents sécrétoires, d’origine vulgaire évidemment, au niveau d’anciennes scléroses pneumoniques, il est au moins exceptionnel (nous ne l’avons jamais observé) de voir une rechute de bacillose se faire dans ces anciennes lésions. Il nous est arrivé plusieurs fois d’assister au réveil de la tuberculose chez des pneumoniques nécrosants bel et bien guéris, et c’est toujours la lésion primitive du sommet qui s’est remise en activité bacillaire, tandis que rien ne bougeait dans l’ancien foyer de la pneumonie. .

Celte constatation intéressante en amène une autre ici bien à sa place.

Nous verrons bientôt que certaines pneumonies tuberculeuses nécrosantes, au lieu de guérir avec ou sans excavation, ou bien de transformer le malade en phtisique chronique incurable, se terminent par la phtisie aiguë. Or, dans ces cas, cette phtisie aiguë n’est pas causée par l’extension de la pneumonie, mais par des manifestations tuberculeuses quelconques dans les poumons *.