VI. — INCIDENTS

Pendant l’évolution de la pleuro-pneumonie nécrosante, il peut survenir une foule d’incidents plus ou moins importants et intéressants.

i° Assez fréquentes au début comme nous l’avons dit, les hémoptysies nous ont paru plus rares dans le cours de l’affection que dans les formes vulgaires de la phtisie chronique. Elles n’ont rien de particulier et nous n’en parlerons pas plus amplement.

Nous insisterons seulement sur trois espèces d’incidents qui sont dans une certaine mesure plus remarquables dans l’affection qui nous occupe, bien qu’on les observe également dans les tuberculoses nodulaires plus ou moins conlluentes. Ils demandent à être étudiés chez les malades que la cure de repos et de grand air a désencombrés, c’est-à-dire débarrassés de toutes les manifestations locales dues au surmenage. Le foyer pleuro-pncumonique se montre alors dans toute sa pureté, avec ses limites nettes, quels que soient d’ailleurs les signes fixes de voisinage ou

PNEUMONIES ET PLEURO-l'NEUMON IES TUBERCULEUSES 6l

à distance fournis à l'auscultation par le ou les loyers tuberculeux préexistants.

Le loyer morbide est, si l’on veut, au repos.

2° Dan s ces conditions on peut observer des accidents congestifs simples. Leur cause peut être à trouver parfois dans un refroidissement mais le plus souvent ils résultent d’une fatigue intempestive, d’un surmenage quelconque, et fréquemment aussi chez les femmes ils annoncent quelques jours d’avance ou accompagnent l'éclosion menstruelle. Tantôt il y a un mouvement fébrile véritable, mais de courte durée, tantôt le thermomètre s'élève seulement d’un demi-degré ou d’un degré à peine. Le malade peut être inconscient de cet incident local, mais il peut aussi accuser une sensation de courbature, de pesanteur dans la région malade. Le point de côté vrai sur place ou à distance n’est pas constant. La toux peut s’accroître également, mais I bien souvent le patient n’en lient point compte,

1 à moins que l’expectoration, devenue un peu plus liquide, ne soit vraiment plus abondante.

L auscultation dénote assez rarement des modifications sérieuses au centre du foyer plus ou moins ramolli, mais découvre dans une étendue . variable du bloc pleuro-pneumonique des bruits humides qui n’existaient point, ou des raies beaucoup plus gros que ceux qui existaient déjà. Et : comme ces phénomènes d’humidité du foyer portent en général autant sur la plaque pleurétique I que sur la pneumonie sous-jacente, il en résulte Sabouuin. (3

des signes physiques souvenl bien remarquables. Les bruits caverneux prennent une intensité qu’on ne leur connaissait point, et les bruits simplement cavernuleux deviennent franchement cavitaires. On dirait qu’une lame vibrante, qu’une membrane de renforcement ont été interposées entre l’oreille et le foyer de production de ces bruits.

Il arrive encore dans les memes circonstances que les bruits caverneux que l’on connaissait limités à tel endroit sur une étendue donnée s'entendent à présent sur une étendue double et triple. Cet accroissement de l’aire de résonance paraît dû à l’existence de lames pleurétiques relativement desséchées à l’ordinaire et qui deviennent d’excellents conducteurs du son lorsque les phénomènes congestifs les atteignent.

Ces phénomènes d’auscultation sont des plus remarquables chez certaines femmes atteintes de pleuro-pneumonie nécrosante, qui à peu près tous les mois, en plus ou en moins, subissent des attaques congestives du côté de la poitrine, soit quelques jours avant, soit pendant leur époque menstruelle.

Ces accidents congestifs sont en général de peu cle durée. Il va sans dire qu’en toute circonstance ils peuvent s'accompagner d’une émission sanguine variable, sous forme de crachats briquetés au réveil, ou d’hémoptysie véritable, généralement bénigne. C’est avec les congestions mens- 1

. 1. jÉtM

PNEUMONIES ET PLEURO-PNEUMONIES TUUERCUI.EUSES od

truelles que l’on observe le plus souvent ces derniers incidents.

A côté de ces accidents congestifs simples, il en existe d’autres, que nous décrirons plus loin avec les crises de suppuration éliminatrice dont ils ne sont en réalité que le contre-coup de voisinage.

On ne saurait trop insister sur l’importance qu’ont ces phénomènes passagers d’auscultation pour le diagnostic des lésions pulmonaires chez les tuberculeux que l’on voit pour la première fois. La plupart du temps ce sont des malades debout, ambulants, vivant comme tout le monde, et trop souvent soumis à un surmenage permanent. Dans ces conditions, nous l’avons déjà dit1, les patients ont toujours, comme état général et comme état local, l’air beaucoup plus malades qu’ils ne le sont en réalité. Le surmenage entretient partout des lésions d'encombrement qui compliquent singulièrement leurs lésions tuberculeuses essentielles, modifiant leur étendue et leurs caractères, et les rendant au besoin méconnaissables. Tout cela résulte en somme d'un état congestif permanent.

Bien souvent en examinant pour la première fois un pleuro-pneumonique surmené, on trouve les signes classiques d’une franche excavation pulmonaire. Après 3 ou 4 jours de repos au lit, on ne trouve plus que des symptômes cavernu-

i. Traitement rationnel de la phtisie, 2“ édit., p. 1 55.

LGS EMBOLIES BRONCHIQUES TUBERCULEUSES

leux, et au besoin même que les signes d’un foyer de ramollissement vulgaire.

Ou bien encore on est tout émerveillé de trouver limités à un foyer très circonscrit des signes cavitaires qui quelques jours auparavant occupaient une aire trois ou quatre fois plus considérable. Assurément le foyer producteur des bruits cavitaires n’a guère changé en quelques jours, mais ce qui s’est modifié c’est l’appareil vibrant, c’est l'organe de transmission et de renforcement de ces bruits.

Les exemples de ce genre fourmillent dans la clinique des tuberculeux, et ils ne sauraient être trop présents à l’esprit du médecin qui est appelé à porter un diagnostic et un pronostic plus ou moins extemporanés.

A propos des phénomènes de surmenage et de congestion passagère chez les tuberculeux, il nous paraît utile d’insister sur une particularité remarquable que présentent assez souvent ces deux variétés d’incidents pathologiques.

Etant donné qu’un tuberculeux a des lésions bilatérales, la congestion passagère ou la congestion d’encombrement habituel se porte maintes fois au maximum sur le poumon le moins atteint, ledit poumon pouvant à la rigueur ne présenter que des choses insignifiantes à l’état de repos.

Chez des phtisiques à simples lésions nodulaires bilatérales des sommets, ils nous est arrivé plusieurs fois, tout prévenu que nous soyons de

pareille cause d’erreur, de porter un diagnostic absolument faux pour ce qui concernait le côté le plus atteint. Après quelques jours de repos au grand air les choses se remettaient en place, et 1 on constatait que le poumon le moins touché par la tuberculose était celui justement qui, à l’arrivée du malade, présentait les lésions les plus étendues et les plus graves en apparence .

Au point de vue des pleuro-pneumoniques, cette erreur d’interprétation n’est plus guère de circonstance à un premier examen, parce que les symptômes franchement caverneux ou simplement pneumoniques ont, en principe, toujours le pas sur les signes de la tuberculose disséminée.

Toutefois nous aurons l’occasion de rapporter ailleurs des faits remarquables dans lesquels, étant donnée une affection bilatérale des sommets, pleuro-pneumonique d’un côté et disséminée de l’autre, c’était à un premier examen pratiqué en état de surmenage, les symptômes pseudocaverneux de la lésion disséminée qui l’emportaient en intensité sur les symptômes caverneux vrais de la lésion pneumonique.

Les congeslions accidentelles, surtout celles de la période menstruelle, les plus fréquemment observées chez les malades à la cure hygiénique, frappent parfois le côté de la poitrine le moins louché par la tuberculose. C’est un fait intéressant à mettre à côté des précédents, avec quelques typiques exemples à l’appui.

Voici une jeune fille qui depuis longtemps porte une infiltration tuberculeuse du sommet gauche, lésion demi-scléreuse, avec petit loyer de ramollissement et pleurésie sèche étendue en aidant et en arrière. Le sommet droit a été louché très superficiellement, et ne donne à l’état ordinaire que quelques craquements insignifiants.

Or chaque fois que la période menstruelle provoque des réactions pulmonaires, c’est le sommet droit qui supporte au maximum l'ictus congestif.

A tel point que les râles humides et l’infiltration pleurale y donnent lieu pour deux ou trois jours à des phénomènes pseudo-caverneux remarquables.

Ici c’est une jeune personne qui présente une pleuro-pneumonie nécrosante à chaque sommet. Celle de gauche, plus vieille, déjà très caverneuse, sous la clavicule ; celle de droite dans la fosse sus-épineuse, récente, avec seulement quelques craquements de désagrégation à son centre. Les lésions étant au repos, avec apyrexie parfaite, survient une crise menstruelle fébrile. C’est la pneumonie droite qui en a4 heures double l’intensité de ses symptômes et devient douloureuse, pendant que le foyer de gauche reste au. calme absolu.

Voici encore une jeune fille gravement atteinte sur tout le poumon droit avec une caverne au sommet. A gauche lésion très insignifiante. Or, à la plupart des époques menstruelles, c’est le s

sommet gauche qui devient douloureux et se congestionne de façon intense.

Nous pourrions multiplier les exemples de ce genre, car ils sont aussi fréquents que variés chez les femmes phtisiques. Ils constituent des bizarreries au moins apparentes dont nous ne chercherons pas l’interprétation . Mais ces incidents n’en sonlpas moins utiles à connaître pour le praticien, au point de vue du diagnostic et du pronostic de la phtisie surtout dans le sexe féminin. Combien de malades en effet se considèrent, et sont considérées comme touchées d'un seul côté, chez lesquelles l’approche des règles avec ses congestions pulmonaires vient démontrer péremptoirement que l’autre côté est atteint également, même lorsqu'il paraît intact pendant la période intermenstruelle I

3° Nous venons de voir que les attaques congestives pouvaient frapper la coque pleurale de la pleuro-pneumonie, tout aussi bien que le bloc pneumonique lui-même, donnant ainsi lieu à ces phénomènes d'anche vibrante et de renforcement des bruits sous-jacents. Il peut arriver que l’élément pleural delà pleuro-pneumonie fasse à lui seul les Irais d’un incident remarquable, soit une pleurésie à épanchement particulier .

Un pleuro pneumonique au repos, peu ou prou fébrile, subit un refroidissement, ou supporte la fatigue d’un voyage, ou encore se surmène pour un motil quelconque ; sa température s’élève, il

scnl sa lésion qu’il ne sentait pas d’ordinaire. Il y a même parfois un point de côté véritable sur place ou à distance. L’examen local fait voir que les vibrations thoraciques sont abolies ou pour le moins très diminuées dans l’aire de la pleuropneumonie, là même où la veille ou l’avant-veille elles étaient exagérées. A l'auscultation le souille a pris le caractère pleurétique, d’autant plus pleurétique qu’on s’éloigne du foyer central. La bronchophonie est devenue chevrotante.

En somme tous signes d’une pleurésie vulgaire. Mais c’est une pleurésie en lame, à liquide fixé, non mobile, couvrant exactement l’aire du foyer pleuro-pneumonique, ou paraissant le dépasser fort peu.

En deux ou trois jours le liquide se résorbe, et les signes locaux reviennent à l’état antérieur.

Pendant la rapide évolution de cet intermède, rien en général ne s’est modifié dans la lésion profonde. Mais tant que le liquide gonfle les aréoles de cette pleurésie membraneuse, on observe naturellement le renforcement de tous les bruits adventices sous-jacents, l’étendue anormale de ces bruits, et l’amplification des signes caverneux qui pouvaient exister. Nous n avons jamais observé cjue la couche de liquide lût assez épaisse pour amoindrir les phénomènes sous-jacents.

Cet incident pleural est des plus intéressants, car il nous paraît démontrer que la pneumonie est vraiment recouverte d’une pleurésie memhra-

ncuse dans tou le son étendue et que l’afiection, avec ses apparences cliniques, mérite bien l’étiquette de pleuro-pneumonique.

4°Les crises de suppuration éliminatrice méritent une notion spéciale.

Nous avons déjà dit quelques mots de l’établissement de la suppuration dans les pleuro-pneumonies caractérisées pendant un temps variable par les signes purs et simples d’un bloc souillant. Un beau jour le thermomètre s’élève, et rapidement on découvre à l’auscultation, au centre du foyer, des craquements xyloïdiens, bientôt suivis d’une expectoration de fragments purulents.

Il est probable que bien souvent l’élimination des premières parties nécrosées se fait d'après ce mode plus ou moins bénin de suppuration.

Lorsque l’élimination se fait régulièrement, sans incidents nouveaux, la fièvre se maintient, bénigne, quelquefois avec une température matinale quasi normale. L’expectoration augmente peu à peu, les blocs purulents déchiquetés deviennent des crachats amygdaliens, bursiformes. Cette élimination lente dure des semaines, des mois, avec alternances d’accroissement et de diminution qui, parallèlement observées avec les séries thermomélriques, constituent de véritables crises suppuratives séparées par des intermèdes de repos relatif de la lésion.

Les malades eux-mêmes n’ont guère conscience le plus souvent de ces périodes d’activité et de

pause de leur foyer suppurant, mais le médecin s’en rend fort bien compte en considérant les taux et qualité de l’expectoration journalière et la courbe des températures matinales et vespérales.

Un beau jour enfin, la température vespérale s’abaisse et reste définitivement ou au moins pour un temps assez long à un degré bien inférieur. Le malade qui tous les soirs avait 37°, 5 environ n’a plus que 3G°,g. — C’est le signe extérieur le plus précis indiquant que le plus fort de l’élimination des parties nécrosées est effectué. Et en effet les jours suivants on voit se modifier l’expectoration et comme qualité et comme nombre de crachats. C’est presque un signe de convalescence pour la pneumonie nécrosante qui doit guérir.

5° Mais à cette modalité de suppuration progressive, lente, à alternatives variées, se surajoutent souvent des crises plus ou moins aiguës, d'apparence bénigne ou plus sévère.

Nous avons déjà décrit 1 la crise commune de suppuration éliminalrice qu on observe souvent dans la tuberculose chronique à nodules disséminés ou plus ou moins confluents. Dans les pleuropneumonies nécrosantes, on l’observe couramment, c’est la forme habituelle de la fièvre de nettoyage.

Le malade est plus ou moins au repos de sa lésion. A un moment quelconque, sans aucun mo-

. Traitement rationnel de la phtisie, 2e édit., p. 200.

tif apparent, le malaise fébrile éclate, le thermomètre s’élève soit brusquement, soit en 12 ou a4 heures, avec ou sans sensations thoraciques, la toux augmente, les crachats deviennent plusnombreux, plus gros, souvent plus liquéfiés, s’étalant à la surface de l’eau. Cette expectoration persiste dans le jour, alors que le malade pouvait ne cracher guère que le matin, et troublé le sommeil de façon anormale. Il s’y mêle parfois du sang.

Celte crise dure quelques jours, une semaineau plus, la fièvre tombe, et tout rentre dans l’ordre comme si le malade avait opéré l’élimination d’un petit abcès. Pendant ces crises les phénomènes d’auscultation sont très variables.

Dans les lièvres de nettoyage très bénignes, c’est à peine si l’oreille perçoit au centre du foyer une modification dans le volume des craquements ou des raies habituels. A un degré de plus, le foyer, vers ses parties centrales ou plus ou moins dans toute son étendue, donne des signes d'humidité anormale.

Dans des cas plus sévères enfin les phénomènes congestifs frappent la plèvre sus-jacente et s’étendent même en dehors du foyer pneumonique.

Dans les attaques bénignes, tout cela d’ailleurs ne laisse aucune trace apparente dans le foyer, dès que le travail d’élimination est terminé, dès que la lésion se retrouve à l'état de repos. Mais lorsque les crises de suppuration sont causées par le Ira-

vail d’élimination de parcelles nécrosées plus volumineuses, il peut en résulter, au moins passagèrement, sinondefaçon acquise, un accroissement des signes de ramollissement plus ou moins cavitaire. Car la fièvre de nettoyage traduit un des procédés de l’accroissement en calibre des excavations pulmonaires.

Nombre de malades, sujets à celte variété d’incidents, ne se trompent jamais sur leur apparition, et, sans s’en inquiéter autrement, annoncent leur fièvre de nettoyage.

6° Mais il est une autre variété de crise suppurative qui caractérise les éliminations massives.

La physionomie clinique en est assez particulière. Un malade pleuro-pneumonique porte un temps variable un foyer souillant, craquant plus ou moins, mais à expectoration déchiquetée, médiocre. Au milieu de son état légèrement fébrile, ou simplement subfébrile, surviennent sans cause apparente un frisson vague ou accentué, une élévation brusque de température, 3q°, 3<)".ü, qui dure 12, a4, 36 heures, avec rémission nialinale, et tout disparaît pour faire place à l’état antérieur; mais il persiste une toux sèche, quinteuse, nerveuse, agaçante, n’amenant aucune expectoration nouvelle. A l’auscultation les craquements secs ou humides sont plus éclatants, et le foyer morbide devient plus sensible spontanément et à la pression. Tout rentre dans l'ordre, à part la toux sèche, quinteuse qui est installée dé-

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finitivement et que les médicaments ont grand peine à calmer.

11 s'écoule plusieurs jours, une semaine, et subitement l’accident précédent se reproduit identique. Ce peut être le dernier, mais il peut se renouveler encore une fois. La dernière crise est l’attaque éliminatrice. Avec un malaise, un état fébrile variables, après des quintes de toux pénibles et répétées, le malade expectore enfin un, deux, trois crachats volumineux, tout à fait spéciaux. Ce sont des blocs purulents grisâtres, piquetés de noir, de consistance plus ferme que les crachats purulents les plus concrets, d’odeur et de goût souvent légèrement fétides. Les malades qui s’observent un peu ne se trompent point sur la nouveauté de ces produits d’expectoration et disent fort bien qu'ils crachent des morceaux de leur poumon. Ce en quoi ils voient assez piste.

Ces crachats spéciaux ne durent point, et sont vite remplacés par de l’expectoration purulente ordinaire plus abondante il est vrai qu’auparavant.

Le phénomène d’ auscultation parallèle h ces manifestations extérieures, c’est naturellement l’apparition d’un trou au centre du foyer pneumonique, c’est la transformation subite en bruits caverneux des bruits cavernuleux qui existaient déjà.

Le phénomène subjectif le plus sensible pour le malade est la cessation subite de celle toux

sèche, énervante qui pendant une série de jours et de nuits le tenait en haleine.

Il est à supposer, comme nous l'avons dit ailleurs1, que, si la nécrose centrale du foyer pneumonique, qu’elle soit insignifiante, qu’elle soit plus massive, est l’œuvre du bacille tuberculeux, le travail d’élimination de ces parties nécrosées est dévolu aux microbes vulgaires de la suppuration. Ils entrent en scène au moment propice, et attaquent comme des pionniers le séquestre pulmonaire, jusqu’à ce qu'il soit détaché du parenchyme voisin. Il semble dans quelques cas qu’une seule attaque suffise pour provoquer l’élimination, mais que dans d’autres cas les microbes libérateurs livrent plusieurs assauts avant de dégager la partie morte.

Les crises d’élimination du tissu pulmonaire en parcelles nécrosées parfaitement reconnaissables n’ont pas fréquemment cette symptomatologie un peu brutale, bien qu’on ait à l’observer un peu atténuée chez pas mal de pneumoniques qui vident d'un seul coup leur foyer de nécrose.

Par exemple une pneumonie nécrosante encore récente offre à son centre un craquement bien limité, et donne à l'expectoration quelques débris ; de crachats amygdaliens. Un beau jour, avec un malaise fébrile variable, l’expectoration change subitement, les débris purulents font place à 3 ou

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4 blocs bursiformes gros comme des noisettes, durs, élastiques, de couleur gris verdâtre un peu sale, et se continue ainsi désormais, pendant que la crise fébrile tombe et que l’auscultation révèle le foyer plus ou moins cavernuleux au centre du bloc pneumonique. Il n’y a point de doute à garder sur la valeur de cet incident. C’est une élimination de tissu pulmonaire nécrosé, qui s’est faite de façon plus calme que dans le cas précédent, parce que le bloc à expulser était moins volumineux vraisemblablement. Incident qui peut d’ailleurs se reproduire ultérieurement, et que le médecin reconnaît facilement.

Plus tard, chez les pneumoniques qui ont fait une excavation pulmonaire plus ou moins vaste, ces crises d’élimination de tissu mortifié du poumon sont fréquentes. Mais ce genre d’incident n’appartient plus en propre à la pneumonie nécrosante et ressortit au chapitre des crises de suppuration éliminatrice chez les phtisiques en général.