VII. — FORMES SUIVANT LE SIEGE

Nous avons vu que théoriquement on pouvait distinguer plusieurs formes de pleuro-pneumonie nécrosante, suivant la localisation du foyer morbide.

Toute l’histoire générale que nous venons de tracer s’applique assurément à ces diverses formes

el nous n insisterons que sur quelques-unes en particulier.

i° Pleuro-pneumonies du lobe supérieur. — C est la localisation la plus fréquente, c’est pour ainsi dire le type de 1 affection. La lésion semble y avoir une configuration plus ou moins conique

dont la base est à la plèvre sus ou sous-épineuse, sous-claviculaire ou sous-acromiale, et dont le sommet est dirigé vers les ramifications bronchiques, c’est-à-dire vers la partie interne et profonde du lobe supérieur.

Nous laissons de côté avec intention la locali-

PNEUMONIES ET PLEURO-PNEUMOtflES TUBERCULEUSES 97

salion sur la plèvre qui sépare ce lobe du mcdiastin supérieur.

La particularité qu’on observe assez fréquemment dans les pleuro-pneumonies à base postérieure est la suivante, que représentent les figures

Fig. 2.

i et 2. — Pendant la première période de l'affection, c’est en arrière, sous la plaque pleurale qu’on entend le souille, Les craquements et les signes cavernuleux. Mais quand l’élimination nécrotique s’accentue, c’est souvent en avant qu’on voit apparaître les plus grands signes cavitaires, Sabo'juin. 7

si passagers qu’ils soient. 11 paraît vraisemblable que, si le foyer pneumonique a une base postérieure et un sommet dirigé vers le bile du lobe supérieur, le ramollissement principal se faisant vers ce sommet doit être plus perceptible en avant dans la région sous-claviculaire, beaucoup plus accessible à l’auscultation, surtout quand le tissu pulmonaire plus ou moins condensé sert d’organe conducteur du son. Dans le cas de la figure i, la guérison fut rapide, et lorsque le foyer morbide entra en résolution, à mesure que se dégageaient les zones périphériques, on retrouva l’épine tuberculeuse primitive tout à fait au sommet en arrière.

2° La pleuro-pneumonie sous-acromiale possède tous les symptômes réguliers qui la font facilement reconnaître, mais ses bruits sont au maximum tout en haut du creux axillaire. C’est là qu'ils doivent être cherchés bien que leur foyer de production en soit assez éloigné.

3° La pleuro-pneumonie du sommet véritable mérite ce nom lorsqu’elle est de petit volume, et que son foyer central est franchement sus-épineux, car autrement elle se confond avec les précédentes. Nous l’avons observée surtout dans la moitié interne, en opposition avec la localisation sous-acromiale.

4° Les formes sous-claviculaires sont plus fréquentes. En général le foyer central est déjeté a la partie interne vers le sternum, plutôt que médian par rapport à la clavicule. La base de la

lésion est ici très superficielle, vu la minceur habituelle des tissus extérieurs, aussi est-il facile d’étudier à fond tous les phénomènes d’auscultation.

C’est' également dans ces circonstances qu’on découvre le mieux les rapports de voisinage entre la pleuro-pneumonie, accident deuthéropathique, et l’épine tuberculeuse primitive qui siège le plus souvent tout à fait au sommet dans l’espace susépineux.

Les pneumonies nécrosantes de la région antérieure s’accompagnent en général de condensation au moins passagère du parenchyme voisin, et d’exsudat très étendu de la plèvre sus-jacente dont l’ensemble constitue un appareil de renforcement et de propagation des bruits pulmonaires. De sorte que le moindre foyer pneumonique sousclaviculaire en désagrégation peut donner lieu à des signes caverneux très étendus, descendant amplement jusqu’au mamelon. Aussi est-il prudent de ne se prononcer sur la valeur d’un foyer cavitaire de cette région qu’après quelques jours de repos parfait du malade à la cure d’air.

5" La localisation dans le lobe inférieur, le foyer pleuro-pneumonique étant nettement isolé de la zone scissurale est assez rare. Nous n’en relevons que io cas. Tantôt la lésion est franchement postérieure (fig. 3), tantôt plus latérale, tantôt presque axillaire. Nous l’avons vue occuper sous forme d'un triangle l’angle vertébro-diaphragma tique.

ioo

Mais les pleüro-pneumonies du lobe inférieur juxta-scissu raies sont plus communes. Étant donnée l’obliquité d’arrière en avant et de baul en bas de la grande scissure des deux poumons, le diagnostic peut-être, au moins les premiers

temps de l'affection, hésitant entre un foyer pneumonique périphérique des régions supérieures du lobe inférieur, et un foyer pneumonique qui serait en profondeur appliqué contre la scissure interlobaire. Nous indiquerons plus loin sommairement les caractères qui permettent en général de distinguer ces deux localisations, quand nous par-

PNEUMONIES lîr PLEORO-PNEUMON1ES TUBERCULEUSES

lcrons des pneumonies nécrosantes profondes ou mieux intraparenchymateuses.

6° Nous avons observé deux pleuro-pneumonies dans la région du mamelon. L’une déliés (lig.'4) avait été prise au début pour une pleurésie

localisée et avait subi une ponction blanche. Dès que la désagrégation centrale parut, les signes cavitaires y furent remarquables, malgré la bénignité de l’expectoration. Les deux malades guérirent d’ailleurs fort bien leur pieu ro-pneu morne en quelques mois de cure d’air.

7" Il est assez naturel (l’appeler médiastines les pleuropneumonies paraissant avoir leur base à la plèvre qui regarde le médiastin. Nous en avons observé 1 1 cas à peu près tous calqués sur le même type. Chez des sujets présentant de la

tuberculose assez bénigne du sommet droit par exemple, ou même des deux sommets, on découvre sur le bord du sternum un foyer souillant, craquant, plus ou moins cavernuleux ou caverneux (lig. 5).

Ces pleuro-pneumonies médiastines ne s ac-

PNEUMONIES ET PLEUItO-PNEUMONIES TUBERCULEUSES Iü3

compagnent d'ailleurs d’aucun phénomène particulier et semblent ne se distinguer que par leur localisation. Notons toutefois que, lorsque le foyer est de petit volume et situe assez bas, il peut passer inaperçu à une auscultation assez superficielle. Il arrive aussi que, grâce aux phénomènes pleurétiques de voisinage, les bruits du loyer, craquements xyloïdiens ou même caverneux s’entendent en arrière en un point symétrique le long de la colonne vertébrale, et peuvent donner 1 illusion d une caverne dorsale, alors que le foyer cavitaire est simplement antérieur derrière le bord du sternum. Mais à mesure que les lésions de voisinage disparaissent parla cure de repos, à mesure que le foyer pneumonique lui-même s’améliore, on voit tous les bruits de retentissement postérieur s évanouir et les symptômes cavitaires se concentrer dans le foyer juxta-sternal.

A l’opposé de ces faits de pneumonie nécrosante à foyer antérieur juxta-sternal, on observe des faits totalement inverses, c’est-à-dire que le foyer pleuro-pneumonique est en arrière, profondément logé dans la gouttière vertébrale, et, par extension sur la plèvre médiasline, transmet ses bruits au point antérieur correspondant, vers le bord du sternum. Dans certains cas de ce genre, ces bruits de propagation, très nets pendant quelques jours, ont disparu avec les phénomènes de surmenage que présentait le poumon à l’arrivée du malade.

Ces fails doivent être présents à l’esprit afin qu’on ne prenne pas pour un foyer médiastinique antérieur de simples bruits de propagation.

Nous devons faire remarquer que sur nos 11 foyers pneumoniques médiastiniques, io siégeaient à droite. C’est assurément ce qu'on appelle

une série, car il n’y a pas de raison péremptoire pour qu'il n’en existe pas plus que cela du coté gauche. Toutefois, si l’on se reporte à l'anatomie topographique du thorax, il appert qu’en théorie le lobe supérieur du poumon droit à une importance régionale autrement grande que le lobe supérieur du poumon gauche. Le cul-de-sac vertical

PNEUMONIES ET PLEURO-PNEUMONIES TUBERCULEUSES Iü5

anterieur de la plevre droite s enfonce en cllel derrière le sternum et parfois même dépasse le bord gauche de cet os. 11 est donc vraiment rétrosternal, et la lamelle pulmonaire s’y insinue profondément. Le cul-de-sac vertical de la plèvre gauche au contraire s’engage à peine derrière le

sternum, et c’est à peine aussi si la lamelle pulmonaire, échancrée plus haut et déjetée en dehors par le cœur, s’insinue dans le cul-de-sac.

Il résulte encore de cette disposition anatomique que dans les foyers pneumoniques médiastiniques du eôlé droit, les bruits d auscultation semblent sortir de derrière le sternum.

oG

La pneumonie nécrosante se loge assez souvent à la face interne du lobe supérieur, méritant alors le nom de pneumonie médiaslinique supérieure. Lorsque le foyer est volumineux il donne à la fois des symptômes sous-claviculaires et sus-épineux (fig. 6 et 7). Lorsque le foyer est de petit volume, les symptômes maximum émergent en avant ou en arrière, suivant que le parenchyme péripneumonique est congestionné ou induré plutôt d’un côté que de l’autre, et bien souvent on ne peut se rendre compte exactement du siège de la pneumonie qu’après le désencombrement du tissu voisin.

8° Il existe encore des localisations pleuro-pulmonaires plus profondes vers le hile du poumon, qui donnent, onlc conçoit facilement, des signes d'auscultation permanents à la fois en avant sur le bord du sternum et en arrière vers la colonne vertébrale. Si l’on considère que le hile n’est autre chose que le point de confluence des scissures interlobaires, les foyers pleuro-pneumoniques qui s’y logent peuvent à la rigueur rentrer : dans le groupe des pneumonies scissurales, à cause de leur retentissement sur les feuillets pleuraux qui rayonnent du hile. Et suivant qu un foyer! tuberculeux logé sous la plèvre dans le voisinage du hile donnera lieu à des propagations de pleurite sur telle ou telle lame pleurale interlobaire •ou rnédiastine, il pourra en résulter des phéno-; mènes d auscultation fort différents, et aussi une!

PNEUMONIES ET TM.EURO- PNEUMONIES TUBERCULEUSES 107

grande difficulté d'interprétation de ces phénomènes. Nous reviendrons ailleurs sur ce sujet en faisant l’histoire clinique des pneumonies nécrosantes jùxta-scissurales.

L histoire des tuberculoses juxta-médiastiniques, depuis les simples plaques sèches qui encapsulent la face interne des lobes supérieurs, jusqu’aux foyers pneumoniques véritables plus profondément situés, mériterait d ailleurs une description particulière.

90 Nous avons dit plus haut que, théoriquement, on pouvait admettre la localisation profonde, purement parenchymateuse, de l’affection qui produit la pneumonie nécrosante, mais alors naturellement sans pleurésie concomitante. Malgré l’absence de contrôle anatomique nous pensons bien avoir observé plusieurs fois cette localisation spéciale. Trois de ces cas concernent des lésions vieilles dont nous avons suivi jour par jour la rétrocession vers les parties profondes d’un lobe pulmonaire, en plein dans ce lobe, en dehors de toute connexité apparente avec les scissures. Nous aurons l’occasion de les rapporter dans un travail ultérieur.

Dans plusieurs autres cas, plus probants encore,*il s’agissait des lésions jeunes que nous avons suivies dans toute leur évolution. Nous en rapporterons un seul pour l’instant.

Observation. — Jeune homme de constitution lymphatico-sanguine (P), touché par la tubercu-

io8

LES EMBOLIES HltONCIIIQUES TUBERCULEUSES

lose il y a cinq mois, sans fièvre notable, bien que toussant et expectorant de plus en plus. Il continue ses éludes malgré cela. Il y a un mois il est pris de point de côté à droite, s’arrête à la maison, puis garde le lit ou la chambre, fébrile, sans appétit, maigrissant.

Les hémoptysies surviennent, continuelles pendant trois semaines. On le traita dès le début de celle crise pour de la pleurésie sèche.

Il vient au sanatorium, et l’examen de la poitrine fait voir (fig. 8) : Poumon gauche intact.

A droite et en arrière, matité relative partout. Matité complète à la partie moyenne, diminuant par en haut et par en bas. ibra lions modérément accrues dans la région mate. Respiration plus rude qu’à gauche, sans souille remarquable. Bronchophonie vague partout, plus nette à la partie moyenne. Du haut en bas râles humides et frottements, ne prenant un caractère spécial qu’au centre de la matité. Là, sur un point limité, hors de la colonne vertébrale, il y a un foyer de bruits xyloïdiens, un peu xylophoniques à la toux, mais très netlementéloignés de l’oreille. Dans certaines secousses de toux ils prennent un timbre cavernuleux, mais lointain.

Fig. 8.

PNEUMONIES ET PLEUnO-PNEUMONlES TUBERCULEUSES TO()

Aucun signe de déplissement pleural superficiel.

A droite en avant, matité modérée sous la clavicule, avec un liséré de raies humides. Plus bas en dehors et au-dessous du mamelon, frottements pleuraux.

Expectoration abondante de crachats bursiformes, tous hémorragiques. Température 37°, 5 le matin, et 38°, 5 le soir. Urines boueuses.

Quelques jours de repos absolu au lit et de régime lacté modéré ramènent le thermomètre à 37° le matin, et 37°, 5 le soir, puis à la normale matinale. Les urines deviennent citrines. Le sang disparaît des crachats, l'état général redevient très satisfaisant. Le sixième jour l'examen de la poitrine donne les résultats suivants (fig. 9). En avant, submatité et quelques craquements.

En arrière. Au sommet quelques craquements. A la base obscurité respiratoire, sans bruits anormaux. A la partie moyenne, submatité, vibrations encore un peu exagérées ; pas de souille meme lointain ; le murmure respiratoire s’entend partout, un peu rude seulement; quelques bruits superficiels, frottements probables; la respiration

Fig.

forte, et surtout la toux provoquent quelques râles à timbre vaguement xylophoniques mélangés de râles plus humides semblant venir des parties profondes ; bronchophonie insignifiante.

Les crachats sont déjà réduits au nombre de io à 12 par vingt-quatre heures.

La température tombe bientôt à 37° le soir, le malade se lève. Malgré que l’expectoration se compose toujours de crachats bursiformes volumineux dans la journée comme le matin, les signes d’auscultation s’éloignent rapidement de l’oreille, et il faut faire tousser fortement le malade pour provoquer un bruit de râle extrê-1 mement vague qui vient traverser le murmure respiratoire quasi normal régnant dans toute la région dorsale.

11 n’est pas à mettre en doute que, malgré l absence de signes apparents de ramollissement à cette époque, les crachats viennent du foyer dorsal, car pendant ces quelques quinze jours le sommet droit s’est complètement desséché et ne donne plus aucun râle à V auscultation. Il y a donc là profondément, en plein lobe du poumon, sans aucun phénomène pleurétique de voisinage, séparé de l’oreille par une couche de poumon redevenu perméable, un foyer de suppuration et de désagrégation du parenchyme.

Deux mois plus tard toute expectoration avait disparu.

L’histoire tics foyers intraparenchymateux de

PNEl'MON'lES ET I’LEUIIO- PNEUMONIES TUBERCULEUSES MI

pneumonie nécrosante, .à mesure qu’elle sera mieux établie, servira incontestablement à éclaircir la notion des cavernes intralobaires du poumon, cavernes dont la symptomatologie est souvent si particulière.

Il est bon d’ajouter que le diagnostic des pneumonies nécrosantes purement parenchymateuses se complique singulièrement, si l'on tient compte des pneumonies juxta-pleurales n’ayant aucune connexité avec la plèvre sous-coslale. Elles sont en e (Te t profondes par rapport à la cage thoracique et par suite pour l’auscultation, mais en réalité

elles sont périphériques par rapport au tissu pulmonaire. Les plus fréquentes sont les pneumonies qui s’appliquent par leur base sur l’espace interlobaire, et que nous décrirons bientôt sous le nom de juxta-scissurales.

Nous verrons que si leur symptomatologie est à première vue identique à celle des pneumonies vraiment intraparenchymateuses, elles s’en distinguent par les phénomènes de réaction de voisinage qu elles provoquent sur les lames pleurales de l’interlobe pulmonaire. Mais il peut arriver que

PNEUMONIES ET PLEURO PNEUMONIES TUBERCULEUSES ll3

cfs réactions pleurales soient inappréciables en clinique et alors le diagnostic reste forcément incertain. En réalité, à côté de quelques observations qui ne laissent point de doute sur la localisation vraiment intraparenchymateuse du foyer

pneumonique, nous en avons beaucoup d’autres qui, bien suivies, bien discutées, doivent se rapporter à des foyers accolés profondément à l'espace interlobaire.

ion Pleuro-pneunionies nécrosantes juxla- scissurales. — Les scissures interlobaires au poumon, comme la scissure de Sylvius à 1 encéphale, pa- Saiioukin. 8

missent être un lieu d’élection pour les tuberculoses secondaires, si elles ne le sont guère pour les tuberculoses primitives. L’origine rachidienne de la grande scissure spécialement est fréquemment le siège des pneumonies nécrosantes, au moins en apparence, car il est probable que ces pneu-

monies se logent dans le lobe supérieur ou inférieur en marge de la scissure, bien plutôt que sur elle-même. Elles sont donc à proprement parler juxta-scissurales.

Les pneumonies nécrosantes marginales (G.g. io) rie donnent lieu qu’à peu de réaction de voisinage sur la plèvre interlobaire. Ce sont les formes

PNEUMONIES ET I> LEU R O - P NEUMO NIES TEIIERCULEUSES lia

bénignes de l’affection. Mais les pneumonies profondes, interlobaires, c’esl-à-dire applicpiées par leur base sur le feuillet pleural qui limite l’in terlobe, donnent lieu en général à des réactions intenses sur les feuillets pleuraux qui s’enflamment,

s épaississent par pleurite membraneuse et servent d organes de transmission et de renforcement des bruits variés que produisent les foyers pneumoniques. Il résulte de ce fait une symptomatologie toute particulière.

Les bruits pneumoniques ou les bruits cavitaires s’entendent sur une bande formant écharpe

I,(J LES EM RO U ES BRONCHIQUES TUBERCULEUSES

qui dessine à l’extérieur le trajet de la scissure interlobaire.

Les figures 11 et 12 donnent le schéma des grands signes d auscultation dans un de ces cas. Nous nous bornerons à ces indications plus que

sommaires, faisant plus loin une élude plus complète des pneumonies tuberculeuses juxta-scissurales.

1 i° Les pneumonies nécrosantes bilatérales 11c sont pas très rares. Tantôt elles sont à peu près symétriques en avant ou en arrière, tantôt elles alternent. La figure i3 donne le schéma de deux foyers à peu près semblables dans la moitié poste-

rieure des lobes supérieurs. Il s’agissait de pleuropneumonies.

Au lieu de se loger en plein dans les lobes supérieurs, elles peuvent être symétriquement juxtascissurales (fig. i/i)-

Enfin les schémas (i5 et 16) représentent la localisation de deux pleuro-pneumonies nécrosantes, l’une en arrière du sommet droit, l’autre en avant du sommet gauche.

Ces pneumonies bilatérales, qui forment un type clinique un peu particulier, n’offrent en général rien de spécial dans leurs symptômes respec-

tifs. Comme nous l’avons déjà dit, elles semblent dans certains cas débuter en meme temps.

D autres fois, la première est déjà avancée dans î son évolution quand éclate la seconde.

1) une façon générale le pronostic s’aggrave de la présence de deux pneumonies, mais la guérison s’observe .parfaitement, même à un stade avancé, quand le sujet est de taille à soutenir la lutte. Il est assez Iréquent d’observer des malades porteurs de deux pneumonies nécrosantes, l’une déjà très caverneuse à droite ou à gauche, l’autre encore jeune, cavernrdeuse ou pseudo-caverneuse du côté opposé. Quand le sujet est assez résistant pour remonter le courant, on voit après un peu de cure de repos le foyer récent s’arrêter net dans son évolution cavitaire, reprendre les signes d’auscultation des pneumonies qui débutent, et guérir totalement. Pendant ce temps la caverne de l'autre côté s’améliore lentement comme si c’eût été la lésion unique, guérissant si la chose est possible ou restant à l’état d’infirmité incurable comme il arrive trop souvent pour les excavations volumineuses, j

12° Nous n’avons jamais observé de pleuropneumonie nécrosante juxta- diaphragmatique ! simplement. Celte localisation n'a rien d invraisemblable d’ailleurs. Mais, comme nous l'avons J déjà dit, il nous a été donné deux fois de suivre la plcuro-pneumonie du triangle verlébro-diaphrag- .matique.