I. — DIAGNOSTIC

Nous ne ferons point le diagnostic de toutes les formes d'embolie bronchique tuberculeuse dont nous avons eu à parler jusqu’ici. Un certain nombre d’entre elles ont besoin d’ailleurs d'être étudiées à part et de façon plus complète. Nous nous bornerons à la vraie pneumonie nécrosante, envisagée d'une façon générale.

Le diagnostic de la pneumonie nécrosante doit être considéré au point de vue de l’état général et au point de vue de la symptomatologie locale.

i° Affection secondaire elle éclate de façon plus ou moins aiguë chez les tuberculeux ignorés ou déjà reconnus tels. Il est bien clair que si le point de coté existe notable, l’attention du médecin est attirée vers la poitrine et que le diagnostic d’affection pulmonaire est posé sous un vocable quelconque, que le malade soit tuberculeux ignoré on qu’il soit déjà bacillaire avéré.

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Il est non moins clair que si l’auscultation était systématiquement pratiquée, 1 accident local ne saurait échapper non plus, quel que soit le nom qu’on lui donne. Mais quoi qu’il en soit l’histoire des malades fait constater que nombreuses sont les erreurs dans les diagnostics portés antérieure-

ment.

Nous avons déjà parlé de plusieurs cas où l’on avait cru à la fièvre typhoïde. Dans quantité d’autres cas l’affection est décorée du nom de rhume, de congestion pulmonaire et de bronchopneumonie.

Mais c’est surtout la grippe qui fait les frais de ces erreurs de diagnostic. Nous avons déjà signalé le fait à plusieurs reprises. Et cela se passe aussi bien chez les phtisiques méconnus que chez les phtisiques avérés. Nous avons des observations où la pneumonie nécrosante ayant une évolution à étapes successives au moins en apparence a été prise pour deux et trois attaques de grippe se succédant à de courts intervalles. Et l’erreur est d’autant mieux acceptée qu'il est de notion courante que l’influenza laisse souvent après elle des formations tuberculeuses. Aussi lorsque le malade traînant péniblement sa pneumonie nécrosante, se déclare trop clairement pour un phtisique, trouve-t-on toute naturelle la filiation des accidents.

La grippe prête encore à d’autres erreurs. Que de fois une pneumonie grippale est diagnostiquée Sabourin.

dont la nature tuberculeuse vient s’imposer quelques semaines plus tard, non seulement par son ensemble symptomatique persistant au delà de toute attente, mais encore par les commémoratifs faisant la lumière sur l’état antérieur du malade !

2° La pleuro-pneumonie nécrosante est en général facile à reconnaître lorsqu’on l’observe encore en évolution.

L absence d'expectoration particulière la distingue sans discussion possible : i° de la pneumonie franche survenant chez les phtisiques, complication rare d’ailleurs, et qui comporte l’expectoration rouillée ; 2° de l’affection décrite par Renault (de Lyon) et son élève le docteur Riel, sous le nom de pneumonie tuberculeuse lobaire laquelle comporterait également, et de façon constante, l’expectoration rouillée1.

On peut la confondre, passagèrement il est vrai, avec la tuberculose à nodules disséminés, dans certaines circonstances. Chez un malade surmené, un foyer de tuberculose nodulaire plus ou moins confluente peut, grâce à l’état congestif du parenchyme et de la plèvre sus-jacente, sou[]ler un peu comme un foyer pleuro-pneumoniquc. Mais il est rare que ce souille accidentel soit aussi intense, aussi tubaire que dans celte dernière affection. Et dans le doute il suffit d’ailleurs de remettre son jugement, car après quelques jours de repos au

i. Pli. Riel. Thèse, Lyon, 1888.

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lil ce souille aura disparu, el la tuberculose disséminée se montrera avec ses caractères tellement particuliers qu’il n’y aura plus d’hésitation possible.

Mais le cadre de la pneumonie tuberculeuse nécrosante que nous essayons de mettre en lumière n’a pas la prétention de comprendre toutes les lésions plus ou moins souillantes de la phtisie chronique. Entre autres choses, il paraît exister cliniquement une forme de tuberculose pleuro pulmonaire sèche, très probablement primitive, qui occupe généralement la partie interne du sommet en arrière, sous forme de plaque superficielle descendant en pointe dans le sillon costo-vertébral, et semblant aussi parfois s’insinuer entre le poumon et le médiastin jusqu’en avant vers le bord du sternum. Cette lésion peut rester sèche pendant des mois et même des années, s’accroissant lentement, ne donnant lieu qu’à des symptômes réactionnels insignifiants. Mais son état d'activité est démontré par la sensibilité de la région, soit spontanée, soit à la pression ; par 1 apparition de quelques ganglions à la base du cou dans le triangle sus-claviculaire ; par la toux généralement sèche ; par la tendance à l’amaigrissement du sujet; par l’élévation vespérale du thermomètre qui marque quelques dixièmes de trop et qui accentue cet écart dès que le malade est souhais à un surmenage quelconque ; par certains phénomènes congestifs très superficiels de

la région, survenant après une fatigue ou à l’époque menstruelle, enfin par des hémoptysies bénignes ou sévères suivant les circonstances.

Cette lésion est plus ou moins mate à la percussion, elle exagère plus ou moins les vibrations thoraciques ; elle souffle à l’auscultation ; la voix haute et basse y retentit plus ou moins et y chevrote parfois. Mais on n’y entend point de râles. Les bruits adventices secs qu’on y perçoit sont souvent comparables à des craquements très fins, mais ce sont plus généralement de simples froissements ne se modifiant guère par les secousses de toux.

Il se peut qu’à un premier examen on prenne semblable plaque de tuberculose sèche pour une pleuro-pneumonie nécrosante en évolution. Mais l’erreur ne saurait durer longtemps si l’on a bien présents à l’esprit les symptômes de cette dernière affection deuthéropatique qui neuf fois sur dix se présente avec un centre de ramollissement à un degré quelconque et qui est en somme toujours une affection aiguë.

Autre cause d’erreur consistant à croire à l’existence d’une pleuro-pneumonie qui n’existe point. La pneumonie nécrosante se loge souvent tout à fait dans la gouttière vertébrale, à l’origine des premières côtes dorsales. Il peut alors arriver que le souffle plus ou moins tubaire, les craquements, la bronchophonie soient transmis de façon remarquable à la gouttière vertébrale du côté

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opposé. L'organe cle transmission est ici le rachis. Et il faut reconnaître que parfois la netteté et l’intensité des bruits propagés sont telles qu’on croit de prime abord avoir affaire avec une double pleuro-pneumonie.

On peut même dans cet ordre d’idées observe],des faits extraordinaires, s’il s’agit d’un foyer pneumonique siégeant tout à fait sur la face médiastine du lobe supérieur. Lorsque les lésions de voisinage se sont déblayées, lorsque le parenchyme qui entoure le foyer a récupéré son intégrité relative, les symptômes plus ou moins caverneux de la pneumonie profondément appliquée sur le 'massif vertébral peuvent fort bien être insignifiants du même côté à l’auscultation, tandis qu’ils sont transmis avec force au côté opposé par ce massif osseux. De sorte que symétriquement du côté sain les bruits caverneux sont plus intenses que du côté malade.

Mais si un premier examen portait à une interprétation fausse de ce genre, l’erreur ne saurait longtemps subsister, car le foyer supposé d’une pneumonie qui siégerait sur le côté opposé manque de matité, d’exagérations des vibrations vocales au palper, de sensibilité locale à la pression.

On observe dans la phtisie chronique des accidents en général bénins qui méritent vraiment le nom de congestions pleur o-pulmonair es localisées. Nous en avons déjà longuement parlé en discutant la nature de la. pleuro-pneumonie nécrosante.

l5o LES EMBOLIES BRONCHIQUES TUBERCULEUSES

Ces points de côté fébriles ne pourraient donner lieu à une erreur de diagnostic que dans leurs formes intenses, celles cjui les relient aux pleuropneumonies superficielles. Car autrement elles se distinguent nettement par leur évolution rapide, de quelques jours de durée seulement.

Si nous avons essayé d’établir que ces points de côté fébriles avaient la même pathogénie que les pleuro-pneumonies nécrosantes, il n’en est pas moins vrai qu’en clinique ce sont là deux choses très différentes.

Mais le diagnostic de cette affection avec les congestions pulmonaires comporte d’autres éléments. En parlant de la marche de la pneumonie nécrosante nous avons insisté sur ce fait remarquable que vraisemblablement aucune autre affection thoracique ne donnait lieu à un état congestif de voisinage aussi formidable que celui qu’elle développe la plupart du temps quand le foyer pneumonique est un peu sévère. Les pleuropneumonies profondes en particulier, juxta-scissurales ou situées près du bile sont souvent, à leur début, tellement noyées dans les lésions d’encombrement congestif, que l’observateur, même averti par l’expérience, peut ne point les trouver du tout, ou, en tout cas, rester dans un doute absolu sur leur localisation exacte.

Pendant cette période de début, qu'on appellerait volontiers l’époque des erreurs de diagnostic, il est fort admissible que l’affection soit étiquetée

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congestion pulmonaire lobaire. Au surplus ce diagnostic n’est pas erroné, mais il est incomplet. Car si la congestion pulmonaire lobaire totale, ou meme étendue à presque tout un poumon, n est pas niable, elle n’est cependant qu’une lésion accessoire, à côté de la lésion vraie, essentielle, qui, cachée dans cette gangue d’encombrement, n’en évolue pas moins, et après un temps variable s’en libérera pour se montrera 1 observateur dans toute la pureté de son appareil symptomatique.

Il faut donc être averti que la pneumonie nécrosante peut se cacher sous les manifestations plus évidentes d’une vaste congestion pulmonaire, de telle sorte que, même si une auscultation soignée ne la fait pas découvrir d'emblée, on se croie autorisé à considérer comme probable son existence en un point quelconque de la région malade. Nous devons ajouter que neuf fois sur dix, quand le diagnostic est ainsi posé, il n’est pas loin d’être résolu, et par l’affirmative.

Dans plusieurs observations l’affection a été prise pour une pleurésie, qu’on a dû supposer enkystée probablement, et des ponctions blanches ont été pratiquées. Cette erreur est des plus évitables si l’on a bien présents à l’esprit tous les symptômes de la pleuro-pneumonie nécrosante et si l’on songe qu’en règle générale les vibrations thoraciques sont augmentées au niveau du foyer. Dans deux cas seulement en effet nous avons vu les vibrations très atténuées au début de la mala-

die, mais les autres symptômes étaient tellement significatifs qu’il ne pouvait y avoir de doute sur l’existence de la pneumonie sous-jacente. C’est une exception à la règle qui peut se présenter, et par conséquent qu'il faut connaître.

La pleuro-pneumonie nécrosante peut être évidemment simulée par un certain nombre de lésions d’origine variée, dont le caractère serait de souiller, de craquer, avec ou sans symptômes caverneux.

Nous avons observé deux faits de pneumococcie qui pendant plusieurs jours, jusqu’à l’apparition des crachats rouillés démontrés pneumococciques par le microscope, nous ont donné l’illusion parfaite de la pleuro-pneumonie nécrosante. Elles siégeaient dans le lobe supérieur du poumon droit en marge de la grande scissure.

La syphilis pulmonaire peut reproduire exactement la symptomatologie locale de la pleuropneumonie bacillaire nécrosante. Mais ici se présente une grande difficulté.

Etant donné que nous ne pouvons faire sous le microscope la preuve bactériologique de la syphilis 1 nous sommes à peu près forcés de poser ce diagnostic par exclusion tout d abord et ensuite par le résultat thérapeutique obtenu. Il est vrai que les lésions syphilitiques du poumon donnent

i. Tl faut actuellement faire une restriction cette façon <!e voir, il propos de la découverte du spirocliete.

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en général un pus excessivement pauvre en parasites de tout genre, ce qui est une forte présomption en faveur de leur spécificité. Mais 1 argument est fragile.

De plus le critérium de la syphilis pulmonaire établi d’après les résultats du traitement spécifique ne s’impose pas tous les jours. En quinze années nous n’avons, dans notre sphère d’action, constaté que trois fois cette éventualité d'une façon qui ne laissait aucun doute dans l’esprit.

D’autre part le diagnostic de syphilis pulmonaire, basé par exclusion sur les antécédents et l’absence formelle des bacilles de Koch dans les crachats, laisse trop souvent à désirer dans le cas où le critérium thérapeutique vient à faire défaut, parce que le bacille susdit n’a probablement pas le monopole de fabrication de la phtisie pulmonaire. De sorte qu’en l’absence du bacille de Koch dans les expectorations, on est toujours en droit de se demander si la lésion n’est pas due à un autre parasite plus ou moins apparenté ou étranger au bacille tuberculeux, et dont nous connaissons mal les allures. 11 faut en outre considérer qu’un ou plusieurs examens de crachats, négatifs quant au vrai bacille, n ont aucune valeur ou à peu près, car dans certains cas c’est seulement après huit ou dix examens qu’on finit par démontrer son existence.

fout cela pour dire combien il faut être réservé pour poser le diagnostic de syphilis pulmonaire.

Enfin, si l’on peut en croire la clinique seule, les lésions hybrides ne sont pas de rareté excessive, considération qui vient encore singulièrement compliquer la situation.

Quoi qu’il en soit, la syphilis pulmonaire peut simuler en tout et pour tout la pneumonie tuberculeuse nécrosante. Et cela paraîtra tout naturel pour quiconque sait quelle difficulté il peut y avoir à reconnaître sous le microscope une gomme tuberculeuse d’une gomme syphilitique.

L'apoplexie pulmonaire, ou mieux l’infarctus pulmonaire sanguin, quand il permet une survie quelconque, donne localement tous les symptômes de la pneumonie tuberculeuse nécrosante, surtout dans ses foyers à base périphérique. Mais il se produit chez les tuberculeux dans des circonstances tellement spéciales en général, son apparition est tellement à prévoir dans les dites circonstances, et il s’accompagne d'une expectoration tellement significative que bien rarement le diagnostic restera hésitant.

Nous devons signaler encore un fait curieux dans lequel on prit pour une pneumonie nécrosante médiastine un petit kyste bydatique. C’était chez une jeune femme tuberculeuse du sommet droit. Il existait en outre sur le bord droit du sternum, vers la troisième côte, un foyer que l’ensemble de ses caractères devait faire considérer comme une pneumonie nécrosante.

L’expectoration ne pouvait servir en rien au

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diagnostic, parce que les lésions nodulaires ramollies du sommet donnaient des crachats cle désagrégation lobulaire.

Un beau jour la malade rendit par la toux quelques débris de membranes hydatiques incontestables. Les signes caverneux s’accentuèrent dans le foyer sternal pendant quelques semaines, et depuis on n’entendit plus parler d’hydatides. Au moment de l’accident, la malade nous raconta que plusieurs mois auparavant elle avait une fois, dans les mêmes conditions, rendu par la toux des peaux identiques.

11 y aurait deux diagnostics intéressants à établir, d’une part, avec les pleurésies enkystées, d’autre part, avec les pleurésies interlobaires. Nous avons signalé plus haut que certaines pleuropneumonies nécrosantes ont été diagnostiquées pleurésies enkystées et inutilement soumises à la ponction. Mais nous nous garderons de parler plus amplement de ces dernières, n’ayant pas eu la bonne fortune d’en observer un seul cas depuis une quinzaine d’années.

Quant aux pleurésies interlobaires, leur diagnostic ne peut être mis en cause qu’avec les pneumonies nécrosantes juxta-scissurales, et nous aurons 1 occasion d’en parler dans un travail ultérieur.

3° Etant donné que la pneumonie nécrosante lue assez rarement par elle-même, et qu’elle se transforme souvent en lésion vulgaire de la phtisie chronique, il serait intéressant, à la période

cl excavation, de savoir si telle ou telle caverne est la suite d une pneumonie nécrosante ou d’une tuberculose disséminée confluente qui s’est ramollie. Les éléments de ce diagnostic seront à établir par des recherches ultérieures.

En se plaçant au point de vue clinique pur, il semble évident qu’il y a deux grandes variétés de cavernes tuberculeuses, savoir, celles qui résultent de la désagrégation des pneumonies nécrosantes, et celles qui succèdent à la fonte purulente des tuberculoses nodulaires communes. On les voit évoluer sous ses yeux de façon différente, c’est incontestable ; elles paraissent surtout s’accroître par des procédés dissemblables. Mais lorsqu’elles sont formées, lorsque cavité il y a, les symptômes caverneux dans les deux cas ne se différencient guère .

Il y aurait peut-être du vrai dans cette supposition que, de deux cavernes superficielles, sousclaviculaires par exemple, celle qui sera revêtue d’une coque pleurale aura plus de chances d’appartenir à la pneumonie nécrosante. Mais il ne faut pas oublier qu’une tuberculose disséminée confluente peut s’entourer aussi d’un épaississement pleural très notable et par suite produire une caverne à coque pleurétique. 11 ne faut pas oublier non plus que les pneumonies nécrosantes profondes, intralobaires, sans connexion immédiate avec les feuillets pleuraux, si elles existent comme tout nous le fait supposer, donneront

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