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lieu à une caverne non recouverte de coque cicatricielle d’origine pleurale.

C’est en somme une question à laisser en suspens jusqu’à plus ample informé.

4° Dans une affection d'aussi longue durée il serait intéressant de pouvoir exposer de façon précise les éléments permettant de diagnostiquer le degré d’évolution de la lésion pulmonaire.

Etant donné que l’anatomie pathologique s’en déduit pour nous, jusqu’à présent, de la clinique seule, le problème paraît assez délicat, et pour le résoudre il faut s’entourer des données capitales que nous a fournies la longue étude qui précède.

Dès le début, en présence d’un foyer produisant la symptomatologie de la pneumonie nécrosante, il est intéressant de se demander si ce foyer sera cliniquement nécrosant ou si cliniquement aussi il a des chances d’avorter. Nous avons plus haut expliqué cette terminologie.

Il faut poser en principe que tant que dure la période fébrile primitive de l’affection, il est impossible de prévoir si le foyer suppurera ou ne suppurera pas. Et cela aussi bîen pour les pneumonies d’apparence bénigne à cause de leur peu d’étendue, que pour les pneumonies d’apparence volumineuse par elles-mêmes ou donnant lieu à des réactions de voisinage très étendues qui semblent parfois comporter un pronostic immédiatement sévère.

Après la chute de la fièvre initiale, si, par de

LES EMBOLIES BBONCHIQUES TUBERCULEUSES

patientes et répétées auscultations, on n’arrive pas à découvrir le moindre craquement au centre apparent du foyer, on pourra supposer que la nécrose n’a pas eu lieu, et que probablement il n’y aura pas de suppuration éliminatrice, mais nous conseillons malgré tout d’être très réservé dans ces prévisions tant qu’on constatera que le souille plus ou moins tubaire ne cède pas. L’expérience nous a convaincu que l’on est exposé à des surprises parfois tardives. El d’une façon générale, quand on a fait le diagnostic de pneumonie tuberculeuse nécrosante, il est prudent d’annoncer que très probablement le centre du foyer suppurera plus ou moins, et à une date que rien ne peut faire préciser.

Lorsqu’on examine pour la première fois un malade portant une pneumonie qui suppure déjà, il est sage de ne pas se laisser aller aux impressions immédiates que donne l’auscultation. Nous avons vu que la plupart du temps, dès le début de la désagrégation centrale dufoyer,on constatait des symptômes dits cavitaires plus ou moins intenses. Avant de parler de caverne vraie, et surtout de grosse caverne, soit unique, soit double, il faut se livrer à une enquête sérieuse basée d une part sur une étude approfondie des signes locaux et d’autre part sur le rapport qui existe entre 1 intensité des symptômes caverneux elle taux de 1 expectoration ; et à ce dernier point de vue il ne faut pas oublier que la plupart du temps l’expectoration

DIAGNOSTIC, PRONOSTIC ET TRAITEMENT

dans sa totalité provient non seulement du foyer pneumonique ramolli, mais encore des lésions quelconques qui peuvent encombrer les poumons.

Il est clair que si la pneumonie est presque isolée, et s’il est patent que l’expectoration se compose de 4 ou 5 crachats amygdaliens de petit volume, on aura chance d’être dans le vrai en diagnostiquant un simple loyer de désagrégation centrale. Mais il est toujours sage de remettre son jugement à quelques jours plus tard, quand le malade soumis à la cure d air et de repos aura désencombré sa poitrine, et quand l’enquête aura démontré que tous les crachats sont bien expulsés au dehors et non déglutis en partie. Il est d’autant plus raisonnable de se conduire ainsi, qu’après ces quelques jours de repos, on sera souvent tout émerveillé de constater que les symptômes caverneux sont réduits au minimum, et au besoin ont totalement disparu pour faire place aux signes d’un ramollissement tout à fait vulgaire.

Nous croyons en somme qu’il faut affirmer l’existence d'une vraie caverne seulement lorsque le taux des crachats de désagrégation sera bien démontré être en rapport avec le degré des signes cavitaires.

Lorsqu’après des péripéties quelconques la guérison semble s'annoncer, il peut être tout aussi délicat de dire où en est cette guérison. Nous savons en effet, d’une part, que les phénomènes cavitaires peuvent exister sous l’oreille tant qu’il

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y a des Iraccs de râles humides dans le foyer, et d autre part que certaines pneumonies absolument desséchées peuvent, grâce à l’induration des tissus et aux épaississements pleuraux, donner lieu à des souilles, à des bruits de déplissement * métallique ou porcelainé, qui sont fort capables d’en imposer à premier examen pour des bruits cavitaires. Tant qu'il reste le moindre craquement dans un foyer de pneumonie, il faut se tenir sur la réserve; car vraisemblablement c’est l'indice que la réparation n’est pas parfaite dans le noyau de désagrégation. Et cela même si le malade est convaincu qu'il n’a plus trace de crachats.

Le foyer central de suppuration dans la pneumonie nécrosante est très probablement ramifié, anfractueux, et il est admissible que pendant le travail de réparation, de cicatrisation, certains culs-de-sac puissent s isoler en plein tissu scléreux et rester à l’état de microbisme latent pendant un laps de temps quelconque, pour manifester une activité nouvelle et plus ou moins passagère à un moment donné, sans motif bien établi. Il est assez fréquent d’observer cette sorte de reviviscence des foyers de pneumonie nécrosante, alors qu’on les supposait bien desséchés, et il faut saAroir prévenir les malades, qui se croient déjà guéris parce qu’ils ne crachent plus du tout depuis quinze jours, qu’il n’y a pas lieu de chanter victoire, et que l’expectoration peut fort bien, sans aucune cause apparente, se montrer de nou-

DIAGNOSTIC, PRONOSTIC ET TRAITEMENT IOI

veau à plusieurs reprises, sous forme bénigne d’ailleurs le plus souvent. Nous aArons déjà signalé ce fait en parlant de l’expectoration de la pneumonie nécrosante.

Lorsqu’enfin l’auscultation ne fait plus constater que de la respiration soufflante, du retentissement bronchophonique, et à la rigueur quelques froissements attribuables à la plèvre ; lorsque depuis plusieurs mois toute expectoration a dûment cessé; lorsque le thermomètre est absolument fixé dans les limites de ce qu’on appelle la normale, et ne bouge plus, même après un certain exercice du corps ; lorsque le sujet exhale la belle santé générale ; alors on peut parler de guérison apparente.

Car s’il est admis en général que tout tuberculeux en guérison apparente doit se soigner encore un certain temps sans éprouver d’incidents pulmonaires pour avoir le droit de se dire guéri, il en est de même pour le moins quand il s’agit d’un tuberculeux qui sort victorieux d'une maladie aussi sérieuse et aussi féconde en surprises que la pneumonie nécrosante.

Et plus que jamais ici c’est le cas de dire qu’il doit longtemps se souvenir qu’il a été malade.