I. — DÉFINITION

i° L’expérience clinique semble démontrer que la plèvre interlobaire pour le poumon, comme la grande scissure de Sylvius pour l'encéphale, est un lieu d'appel pour les évolutions tuberculeuses.

La tuberculose s’y implante sous toutes ses formes vraisemblablement, pleurites sèches, pleurésies avec épanchement, pleuro-pneumonies superficielles, pleuro-pneumonies vraiment nécrosantes. Mais tandis que la bacillose primitive affectionne surtout la région des sommets, l’appareil scissural des poumons paraît se spécialiser pour les lésions bacillaires secondaires, c’est-àdire les lésions produites par les embolies bronchiques que nous avons groupées dans le travail précédent.

Les attaques bacillaires scissurales frappent inévitablement l’observateur par la singularité de

leurs allures ; elles y laissent souvent des traces plus évidentes, plus reconnaissables qu’ailleurs. Les pleuro-pneumonies, en particulier, donnent lieu généralement à dés processus inflammatoires de voisinage qui suivent exactement le trajet des scissures, d’où il résulte une symptomatologie très compliquée qui peut rendre fort difficile l’interprétation des signes d’auscultation, et partant, des lésions de cette région dite interlobaire.

L’altération la plus commune est assurément la pleurésie sèche des scissures. C’est elle qui oblitère les espaces interlobaires, quand elle est profonde, qui ferme ces espaces comme des vases clos quand elle est seulement marginale. C’est elle qui fait adhérer les lobes des poumons chez les trois quarts des phtisiques dont on fait l’autopsie. C’est elle qui s’oppose à la production du pneumothorax interlobaire comme la pleurésie sèche de la grande plèvre s'oppose à la production du pneumothorax sous-costal. Cette pleurésie sèche, marginale ou interlobaire, fait souvent partie du processus de pleurésie adhésive plus ou moins généralisé qui est si commun dans la phtisie chronique. Mais souvent aussi elle est la conséquence des pleuro-pneumonies superficielles ou profondes que nous allons étudier. C’est assez dire le rôle important qu'elle joue dans la pathologie bacillaire.

Les pleurésies interlobaires avec épanchement sont assez communes. Les épanchements puru-

PLEURO-PKEUMONIES TUBERCULEUSES SCISSURALES lO(J

lents de l’interlobe sont les plus connus, à cause de leur gravité immédiate tout d abord, et ensuite parce qu ils donnent lieu fréquemment à des vomiques ou à des inUerventions chirurgicales.

Il en est tout autrement des épanchements séro-fibrineux, ou du moins supposés tels, qui se comportent de façon bénigne comme beaucoup de pleurésies de la grande plèvre. Ils sont bien souvent méconnus, croyons-nous, et la bizarrerie de leurs symptômes, les difficultés de leur diagnostic peuvent les faire considérer comme affections mal définies du poumon lui-même. A tous ces titres les pleurésies interlobaires bénignes mériteraient une histoire particulière.

Nous n’en dirons pas plus sur ces manifestations variées de la tuberculose scissurale, et nous nous bornerons à l’étude des pneumonies ou mieux des pleuro-pneumonies juxta-scissurales.

Or nous considérons comme très vraisemblable que les lésions tuberculeuses des scissures sont presque toujours secondaires, et, conséquent avec notre théorie, nous pensons qu’elles sont d’origine embolique bronchique. Il résulte de cette pathogénie supposée que leur histoire n’est qu’un chapitre séparé de l’histoire générale des pleuropneumonies emboliques.

Ici encore les lésions, très disparates au premier abord, s’échelonnent sans transition brusque depuis les simples apparences de la pleurésie sèche

localisée aux marges scissurales, jusqu’aux cavernes graves logées soit sur le bord soit en profondeur des espaces interlobaires.

Dans cette série ininterrompue de lésions nous avons déjà étudié très suffisamment les points de côté fébriles. Nous n’y reviendrons point. Il nous reste à faire 1 histoire, aussi claire que possible à l’heure actuelle, des véritables foyers pneumoniques nécrosants de cette région, qu'ils soient bénins ou graves.

2° Quelques notions d’anatomie normale relatives aux scissures pulmonaires ne seront pas inutiles.

En règle générale elles divisent le poumon gauche en deux lobes et le poumon droit en trois.

Les grandes scissures à peu près symétriques de chaque côté, si on les envisage dans leurs rapports marginaux avec la cage thoracique, s’étendent du 3e espace intercostal ou de la tête de la 4° côte à l’extrémité antérieure de la sixième ; et la petite scissure du poumon droit part de la grande vers la ligne axillaire pour aller presque horizontalement se terminer à l’extrémité antérieure de la 4e côte.

A cette topographie habituelle les anomalies ne sont point rares, mais elles ne doivent entrer en ligne de compte cliniquement que de façon tout à fait exceptionnelle, si tant est que la clinique peut permettre de soupçonner leur existence dans un cas donné.

PLEURO- PNEUMONIES TUBERCULEUSES SCISSURALES 171

Inutile d’insister sur cette notion que les scissures s’étendent jusqu’au hile du poumon, et qu elles sont tapissées par la plèvre dans toute leur étendue. Les deux feuillets pleuraux y sont donc accolés, au contact permanent, comme dans la grande cavité pleurale le leuillet AÛscéral est au contact du feuillet pariétal.

De l’existence des deux scissures du poumon droit il résulte que l aspect des affections scissurales peut différer en beaucoup de points suivant le côté atteint, ce qui n’est pas un fait négligeable.

De l'obliquité du plan des grandes scissures de dedans en dehors, de haut en bas et d’arrière en avant, il résulte que, si d’une parties lésions marginales sont perceptibles à l’examen du thorax, d une façon quasi directe en leur heu et place, en revanche les lésions scissurales profondes sont au moins théoriquement séparées de l’oreille par une épaisseur variable de tissu pulmonaire appartenant au lobe supérieur ou au lobe inférieur, ce qui complique la difficulté du diagnostic pour la localisation exacte de ces lésions protondes par rapport au plan de la scissure qui est en question . Et il est bien probable que nombre de pneumonies nécrosantes, logées en apparence dans la profondeur du lobe supérieur ou inférieur, ont pour limite en bas ou en baul le plan de la scissure, et sont en réalité des pneumonies juxta-scissurales et non pas à proprement parler des pneumonies intralobaires.

3° Élanl données les considérations précédentes, on peut se figurer théoriquement la façon dont vont se comporter les scissures des poumons sous 1 influence de l’éclosion à leur voisinage d'une pneumonie tuberculeuse.

Nous savons que la pneumonie nécrosante périphérique sous la plèvre costale donne toujours lieu à une pleurésie membraneuse, qui dure à l’état d’activité tant que dure l’activité même du foyer sous-jacent; pleurésie membraneuse plus ou moins infiltrée de sérosité et susceptible de se dessécher relativement à certains moments, et de s’humecter à nouveau sous des influences variées. Nous savons aussi que cette pleurésie métapneutnonique est souvent fort étendue au delà des limites apparentes du foyer sous-jacent, et s’en va volontiers recouvrir tout un lobe du poumon.

Or quand il s’agit d’une pneumonie nécrosante juxta-scissurale les mêmes phénomènes se produisent exactement pour la plèvre interlobaire que pour la plèvre sous-costale.

Une pneumonie nécrosante éclate et évolue au contact immédiat de la scissure. La plèvre adjacente réagit naturellement à sa façon, c est-à-dire en faisant une pleurite adhésive, membraneuse, plus ou moins sèche ou humide avec infiltration de sérosité, sinon avec épanchement véritable dans le domaine voisin de 1 interlobe. Nous restons pour l’instant dans l idée de la pleurésie dite sèche.

Celle-ci peut se limiter plus ou moins à 1 aire

1* I.EURO -PNEUMONIES TUBERCULEUSES SCISSURALES 173

adjacente du foyer pneumonique. Mais elle peut, une fois mise en train, s’étendre beaucoup plus loin, comme toute pleurite, et par suite provoquer une adhérence totale de toute la plèvre interlobaire.

A ce propos il sera peut-être démontré que nombre de pleurésies enkystées de l’interlobe ne sont que des pleurésies métapneumoniques de la pneumonie nécrosante, ou encore des irruptions dans l’espace scissursal du pus provenant de cavernes pneumoniques.

Or ces adhérences des feuillets pleuraux de la scissure, formées de fausses membranes plus ou moins épaisses et infiltrées de liquides, vont constituer des lames, des travées relativement rigides, faisant corps avec le parenchyme pulmonaire, et parfaitement capables de propager au loin les bruits qui se produisent à leur contact immédiat, et d’amplifier ces bruits au besoin.

La production de ces lames vibrantes intrapulmonaires nous paraît jouer un rôle important dans la symptomatologie des foyers pneumoniques juxta-scissuraux, car il est difficile, sans en tenir compte, d’interpréter la physionomie clininique si originale des grandes lésions scissurales pneumoniques.

4° En se basant sur l’anatomie normale des scissures pulmonaires, on peut à première vue diviser les lésions pneumoniques qui les frappent en deux catégories, la première comprenant les

lésions périphériques que nous appelerons marginales, la seconde comprenant les lésions centrales que nous appellerons profondes.

Cela est parfaitement logique et répond à la réalité des faits. Mais il faut bien savoir qu’en clininique cette dissociation est facile à faire quand les foyers pneumoniques sont déjà en période de réparation, tandis qu’elle est souvent impossible aux premières périodes de la maladie quand le foyer est encore grossi de sa zone d encombrement, et nous devons avouer que fréquemment, malgré l'habitude qu’on peut avoir de l’auscultation dans ces cas-là, on est forcé de remettre son jugement à plus tard.

Quoi qu’il en soit, il faut pour toute démonstration se servir de faits aussi purs que possible, et nous étudierons à part les pneumonies scissurales marginales et les pneumonies scissurales profondes.

Cette distinction est très simple à établir et à comprendre quand il ne s'agit que de pleuropneumonies superficielles, bénignes si l’on veut, qui se développent sur la marge scissurale. Il n’y a en effet aucune analogie entre leur appareil symptomatique et celui des pleuro-pneumonies volumineuses, à gros bloc parenchymateux souspleural, lésions graves au contraire qui se logent dans la profondeur de l inlerlobe.

Mais beaucoup de pleuro-pneumonies graves sontégalcmcnt marginales, parce fait que leur base

PLEURO-PNEUMONIES TUBERCULEUSES SCISSURALES 17S

pleurétique se loge dans l’angle dièdre formé par la plèvre viscérale qui contourne le bord d’un lobe pulmonaire pour s’enfoncer dans la scissure interlobaire. Or dans ces conditions le loyer pneumonique touche à la fois la plèvre sous-costale et la plèvre interlobaire, et par suite est en même temps marginal et profond. Mais au point de vue de V auscultation il est avant tout marginal. Expliquons-nous, après une brève définition.

Les pleuro-pneumonies profondes ou interlobaires ont leur base pleurétique appliquée sur la plèvre interlobaire, sans contact ou à peu près avec la marge de la scissure.

Les pleuro-pneumonies marginales ont leur base pleurétique appliquée au moins pour une bonne part sur la marge scissurale.

Un foyer pneumonique appliqué sur l’inlerlole donne lieu à une pleurite interlobaire que l’auscultation peut fort bien ne pas déceler ; tandis que le foyer pneumonique appliqué sur la marge scissurale donne lieu nécessairement à une pleurite superficielle, sous-costale, qui ne peut échapper à l'oreille de l observateur.

Théoriquement cette différenciation symptomatique est parfaite, et en pratique elle est suffisante autant qu’indispensable pour mettre de Tordre dans une question en somme très délicate, et permettre d’étudier avec fruit ces graves lésions tuberculeuses.

Seulement il faut bien se rappeler ce que nous

LES EMBOLIES BIIONCIIIQUES TUBERCULEUSES

avons signalé déjà, que les foyers pleuro-pneumoniques interlobaires donnent lien à iine plcurite d’étendue variable ; elle peut il est vrai se borner à recouvrir la base de ces foyers, mais elle peut aussi s’étendre à tout un segment pleural de l’espace interlobaire et par conséquent atteindre la marge scissurale de ce segment. Et comme ces pleurites métapneumoniques sont généralement membraneuses, épaises et adhérentielles, elles finissent par constituer entre les lobes du poumon des lames consistantes, infiltrées de liquides, et capables de transmettre au loin, en les amplifiant au besoin, les bruits qui prennent naissance profondément au niveau du bloc pneumonique.

La conclusion de ce fait remarquable c'est qu’une pleuro-pneumonie vraiment interlobaire peut fort bien transmettre ses bruits à la surface sous-costale du poumon, au niveau de la marge scissurale. Conclusion un peu gênante à première vue pour la distinction si nette que nous avons voulu établir, mais la clinique nous apprend heureusement à différencier ces bruits de propagation, des bruits qui prennent naissance sur la marge scissurale elle-même.

Il — LES PLEURO PNEUMONIES MARGINALES.

Parmi les lésions scissurales marginales, nous décrirons :

PIÆUIIO- PNEUMONIES TUBERCULEUSES SCISSUKAI.ES

i° Les plcuro-pncumonies marginales avortées. .

2° Les vraies pneumonies nécrosantes marginales.

Comme nous l’avons dit antérieui'ement, toutes ces lésions forment une série ininterrompue depuis les apparences de la simple pleurite sèche jusqu’aux cavernes vraies, et, en décrivant des types nets de chaque catégorie, nous montrerons de notre mieux les liens qui les réunissent entre eux, de même que nous nous efforcerons de préciser les faits de transition entre les lésions scissurales marginales et les lésions scissurales profondes ou interlobaires.

3° La pleuro-pneumonie angulaire pleurélogène, variété particulière de la seconde catégorie que nous croyons utile de signaler à part.

i° Les pleuro-pneumonies marginales avortées.

A. — Nous avons assez longuement parlé des points de côté fébriles pour n’avoir plus à y revenir (p. 129). De même ce que nous avons dit des pneumonies nécrosantes avortées (p. i/|i), nous permet de reprendre de suite leur élude pour les cas particuliers où elles se logent au niveau des scissures. Les exemples n’en sont point rares. Ils se voient surtout chez des malades à l’état de surmenage au moment de leur arrivée au sanatorium, dans les conditions où nous observons.

Sabourin. J 2

LES EMBOLIES ItROXCIIiyUES TUBERCULEUSES

Obseuvation. — Homme de 45 ans, sec, robuste jusqu’à ces derniers temps, bien que portant une tuberculose pulmonaire bilatérale depuis plusieurs années. Son organisme a seulement faibli depuis quelques mois, l’appétit s’est perdu, et l’émaciation est devenue effrayante, à tel point que le malade, aux ischions saillants peut à grand’peine se tenir assis dans son lit. Fièvre bénigne vespérale.

L’auscultation fait voir : à droite un lobe supérieur largement infiltré en avant et en arrière ; à gauche une infiltration limitée tout au sommet. Mais du même côté gauche il existe, nettement séparée de la lésion du sommet, une bande légèment mate, à souffle doux, chevrotante à la voix, qui s’étend comme un fragment d’écharpe sur la scissure. Le maximum de ces bruits est un peu en dedans de la pointe de l’omoplate. Là, la toux réveille un foyer très limité de craquements fins, secs, etde crépitations légèrement sonores (fig. 17).

Au-dessus et au-dessous de cette bande scissurale, la respiration redevient presque brusquement normale.

Le malade est gardé au repos absolu. En 48 heures le timbre un peu musical des bruits disparaît ; le souffle s’atténue peu à peu, et après une quinzaine de jours il ne restait plus là, sur le point central, que quelques crépitations sèches ou quelques frottements pleuraux qui d'ailleurs furent longtemps perceptibles à la toux.

PLEURO-PNEUMOMËS TUBERCULEUSES SCISSURALES 1 7Q

Il est impossible de savoir si le foyer central de cette bande d’apparence pleurétique a donné la moindre parcelle d’expectoration, car celle-ci eût été absolument perdue au milieu des abondants crachats qui venaient du reste de la poitrine.

Quant aux sensations éprouvées par le malade, elles sont intéressantes à signaler. Depuis fort longtemps habitué à la tuberculose de ses sommets, il était inconscient de leurs lésions. Mais les derniers jours de sa vie active il avait ressenti derrière l’omoplate gauche un point douloureux, gênant, et pendant la première semaine il fut facile

de réveiller celte douleur par la pression du doigt.

Observation. — Jeune homme de 19 ans, porte depuis plusieurs mois une tuberculose à nodules disséminés, plutôt superficiels, dans les deux poumons. Légèrement fébrile, expectorant

fort peu, il n’a jamais cessé sa vie acthre. Il vient au sanatorium, et au premier examen on trouve : A droite, infiltration très superficielle recouvrant le lobe supérieur et au delà en arrière, et se terminant plus bas par des frottements pleuraux ; en avant, infiltration un peu plus dense dans l’angle sterno-claviculaire.

PLEU RO -PNEUMONIES TUBERCULEUSES SCISSURALES 1 8 1

A gaucho en avant infiltration superficielle descendant vers la ligne axillaire avec frottements pleuraux ; en arrière, même lésion du sommet couvrant le lobe supérieur.

Du même côté gauche on trouve une bande

scissurale légèrement soufflante, chevrotante, avec quelques petits craquements au-dessus de l’angle inférieur de l’omoplate. Au-dessous, la respiration reparaît normale (fig. 18 et 19).

Cette lésion, identique à celle de l’observation précédente, se comporta comme elle. En quelques jours de repos absolu, le souffle disparut, et il ne

resta sur la bande scissurale à sa partie moyenne qu’un petit loyer de craquements secs et de frottements pleuraux.

Nous pourrions multiplier ces exemples. Mais les faits de ce genre sont toujours les mêmes, qu’ils siègent à droite ou à gauche, et que la bande scissurale soit plus ou moins bien isolée des lésions sus ou sous-jacentes.

B. — Nous considérons les observations cjui précèdent et leurs analogues comme des exemples de pleuro-pneumonies nécrosantes avortées de la marge scissurale ; ou bien elles ont avorté d’ellesmêmes parce que l’embolie bronchique qui a produit les foyers centraux n’a pas donné lieu au processus nécrosant, cette sorte de greffe bacillaire ne prenant point racine après avoir produit le premier choc et la première réaction locale ; ou bien elles ont avorté, parce que, le traitement qui leur convient étant appliqué dès les premiers jours, elles ont été bridées dans leur évolution.

Mais le choc embolique avait été suffisant pour donner lieu à la pleurite marginale de voisinage, sous forme de bande scissurale qui est restée épaisse et humide tant que l’état de fatigue a duré, qui s’est montrée à nous dans cet état de lame vibrante et chevrotante, qui enfin s’est desséchée en deux ou trois jours de repos absolu ne laissant à sa suite qu’une plaque de frottements secs.

L’aire inflammatoire de la marge scissurale

PLEURO-PNEUMONIES TUBERCULEUSES SCISSURALES

étant toujours d’une largeur notable, il est génélement impossible de préciser si, dans ces cas-là, l’embolie s’est logée dans le bord du lobe supérieur ou dans celui du lobe inférieur qui contribuent tous les deux à la délimitation delà scissure. Ge n’est que dans les pneumonies nécrosantes vraies qu’on peut faire semblable distinction.

Les foyers avortés laissent rarement des traces durables de leur rapide évolution. Ils constituent des incidents cliniques intéressants qu’il est utile de connaître, comme les autres pneumonies nécrosantes avortées dont nous avons déjà parlé, parce qu’il est bon pour le médecin de pouvoir mettre une étiquette sur l’attaque maladive, plus ou moins fébrile, plus ou moins douloureuse à laquelle ils donnent lieu ; parce que de ce diagostic précis et rapide il résulte une tranquillité de bon aloi et pour le malade et pour le médecin ; parce que, finalement, ce diagnostic impose de suite l’indication thérapeutique nécessaire et suffisante dans les cas de ce genre, c’est-à-dire le repos absolu au grand air. C’est le moyen de faire avorter le foyer, ou tout au moins de le brider dans son évolution si elle devait être plus grave.

C. — La légitimité de la conception de ces pleuro-pneumonies scissurales avortées s’établit lacilement à l’aide d’observations comme la suivante, qui servent d’intermédiaires entre ces avortées et celles qui n’avortent pas, c’est-à-dire les vraies nécrosantes.

Observation. — Jeune homme de 20 ans, s’esl guéri il y a un an d’une tuberculose disséminée du sommet droit. Rechute après une longue période de surmenage de toute espèce. Il vient au sanatorium huit jours après une crise fébrile très courte accompagnée d’un point de côté à droite, accident pour lequel il ne s’est pas alité 2/4 heures. La température est à peine de Sj0 le soir, l'expectoration se compose de quelque fragment purulent mélangé à deux ou trois crachats muqueux.

A l’auscultation on trouve dans le sommet droit des craquements plutôt secs avec un point plus humide dans l'angle interne de la fosse susépineuse. Mêmes signes en avant mais plus clairsemés.

Au niveau de la scissure on découvre une bande étroite légèrement souillante et chevrotante. En la suivant vers son origine à la 4e vertèbre dorsale on constate un petit foyer plus dur à l oreille, craquant à la toux et manifestement humide. A ce niveau la pression du doigt réveille une sensibilité douloureuse (fig. 20).

Le malade est mis au grand repos. En 48 heures la bande scissurale vibrante disparait et se confond bientôt avec les frottements pleuraux légers du lobe inférieur. Mais le foyer craquant à la racine de la scissure reste perceptible pendant des semaines. Et il continue certainement à donner les quelques petits blocs purulents de l’expectoration matinale, car les crachats plus muqueux atlri-

PI, EURO- PNEUMONIES TUBERCULEUSES SCISSURALES l85

buables aux lésions du sommet sont bientôt disparus.

Ce n’est qu’au bout de trois mois qu on ne trouve plus de traces de ce noyau scissural.

D. — En somme cette observation est calquée sur les précédentes, bien que siégeant du côté

opposé, mais elle s'en distingue par la longue du rée de la médiocre désagrégation qui se fit au centre du foyer pleuro-pneumonique. Et à ce point de vue elle sert de trait d’union avec les faits dont nous allons parler.

Nous ne reviendrons pas sur les destinées ultérieures de ces pleuro-pneumonies scissurales

avortées ou presque avortées. Nous avons suffisamment parlé des reliquats scissuraux de ces bandes ou plaques pleurétiques.

2° Les pleuro-pneumonies marginales nécrosantes.

A. — Il n’est pas très rare d’observer des foyers de vraie pneumonie nécrosante marginale qui soient nettement isolés des autres lésions du poumon. Nous allons en rapporter quelques-uns choisis à divers degrés de gravité.

Mais il est beaucoup plus fréquent, surtout au début de l'affection, de trouver ces foyers plus ou moins perdus au milieu de lésions diverses, tuberculeuses ou non.

Cela tient à des causes multiples.

Tout d’abord le sommet correspondant est très souvent attaqué par la bacillose et la scissure n’est pas loin ; puis le foyer de pneumonie nécrosante a déjà produit une bande de pleurésie marginale, sans compter que la pleurésie a pu s'étendre à toute la surface sous-costale d'un lobe pulmonaire ; enfin les malades vont généralement trouver le médecin quand iis ne se tiennent plus, éreintés par le surmenage d’une vie active ou au moins sans repos notable ; sans compter encore que les lobes inférieurs du poumon peuvent cuxmèmes être malades.

PLEURO PNEUMONIES TUBERCULEUSES SCISSURALES

Il résulte de tout cela et surtout des lésions produites par le surmenage que les symptômes d’auscultation des foyers pneumoniques scissuraux sont souvent, au premier examen, noyés dans les symptômes des lésions quelconques, fixes ou passagères, qui encombrent le poumon.

B. — Dans les cas les plus simples, presque schématiques d’emblée, le foyer a vraiment l’air d’occuper la ligne d’intersection des trois lames pleurales qui délimitent le liséré de la scissure, comme nous l’avons vu précédemment pour les pleuro-pneumonies avortées.

Observation. — Jeune femme de 3o ans, de souche arthritique sèche, grande nerveuse, jamais sérieusement malade avant ces deux dernières années. Elle se mit à tousser à la suite d’une grippe (P), et depuis, avec des périodes d’amaigrissement et des reprises de meilleure santé, est toujours restée souffrante, toussant et crachant plus ou moins.

A l'automne dernier, séjour au bord de la mer, surmenage mondain, aggravation notable de son état qui ne l’arrête pas dans sa vie active. Des hémoptysies surviennent, assez fréquentes, avec des accès de fièvre et des sueurs nocturnes. Il y a trois mois, nouvelle aggravation qui force la malade à se reposer.

La fièvre étant à peu près disparue, on l’engage à venir au sanatorium ce à quoi elle se décide tardivement.

A son arrivée l’auscul talion montre (fig. 21) : An sommet droit en arrière, des froissements insignifiants. Au sommet gauche en avant quelques crépitations sèches et des froissements avec râles médiocres, vestiges d’une lésion disséminée en

voie de dessiccation. La respiration y est sèche, la voix y retentit un peu.

Mais la lésion principale, active, est située plus bas, en arrière, au niveau de la 4‘ côte vers le rachis. La pression du doigt y est sensible, la matité s’y confond avec la submatité du sommet ; a l’auscultation, souffle, craquements secs, avec parfois un râle humide ; bronchophonie haute et

PLEU RO-PNEUMONIES TUBERCULEUSES SCISSURALES 189

basse assez aigre. L'expectoralion se compose de quelques crachats amygdaliens de petit volume.

Après deux mois de cure de repos, l’état général était devenu superbe, il ne restait de cette lésion qu’une plaque légèrement souillante et bronchophonique. Les crachats purulents avaient disparu et l’expectoration matinale ne comprenait que quelques mucosités venant vraisemblablement du sommet.

Dans cette observation, le foyer pleuro-pneumonique, bien que n’ayant pas donné lieu aux signes nettement caverneux, s’était cependant désagrégé pendant plusieurs mois.

G. — Dans la suivante, nous allons voir une pneumonie analogue suppurer presque indéfiniment, véritable exutoire tuberculeux1 entretenu par l’état constitutionnel du sujet.

Observation. — Jeune homme de a5 ans, de souche goutteuse et rhumatismale. Lui-même rhumatisant et cardiaque mitral avec état congestif permanent, migraines stomacales, obésité facile péniblement bridée par un régime sévère. Tousse depuis des années, sans grands accidents qu’une forte hémoptysie il y a deux ans. Mais depuis 6 mois il a facilement le crachement de sang matinal dès qu il se nourrit un peu plus fortement.