PL EU RO- P N EU MO NI ES TUBERCULEUSES SCISSURALES

Sa santé est restée bonne jusqu’à il y a trois mois (?). Ereinté par tous les excès possibles, il maigrit, tousse, crache, continue malgré tout à s’amuser. Il est arrêté il y a vingt jours par un point de côté violent à droite, la fièvre s’installe

intense, 3g0 tous les soirs. Après un repos relatif chez lui, il vient au sanatorium, encore grand fébrile. A l'examen de la poitrine, on constate (fig. 2 5 et 26) :

A gauche, infiltration bénigne du sommet.

A droite, en avant, infiltration, respiration rude, râles humides. En arrière, souffle intense

couvrant tout le tiers supérieur, craquements humides, bronchophonie au sommet. Plus bas, foyer nettement circonscrit au niveau de la 4e côte, avec matité absolue, vibrations thoraciques très exagérées, souffle caverneux, craquements et râles

caverneux, pectoriloquie, tous symptômes majorés par la toux. Tout cela cesse assez brusquement par en bas et fait place à la respiration normale après quelques bruits humides et quelques froissements pleuraux. Expectoration abondante de crachats bursiformes et nummulaires.

Malgré la gravité de ces symptômes, la cure

PLEUROPNEUMONIES TUBERCULEUSES SCISSURALES

méthodique fuit tomber complètement la fièvre en o semaines ; le malade engraisse de 8 kilogrammes en 4 mois, son état général devient superbe. Après la disparition des signes caverneux, le foyer s’oblitère graduellement et l’expectoration devenue insignifiante, muco-purulente, parait provenir bien

plus de l’ancienne lésion du sommet que de la précédente caverne. C’était la guérison assurée. Mais malgré tous les avis, le jeune homme se sentant revenu à la santé ne put résister aux attraits de son existence antérieure. Un an plus tard, il mourait de phtisie vulgaire.

F. — Voici maintenant une pleuro-pneumonic

marginale très simple encore, mais qui devait fatalement faire égarer le diagnostic, par suite de l’encombrement pulmonaire qui masquait absolument les signes propres de la lésion.

Observation. — Homme de 3o ans, de robuste

constitution, sans maladies dans son enfance. Des habitudes d’alcoolisme très précoces amenèrent peu à peu une gastrite chronique, un état névropathique intense, puis survinrent des adénites cervicales, des troubles laryngés, un amaigrissement et un affaiblissement progressifs qui ne laissèrent point de doute sur l’envahissement bacillaire. Le

PLEUROPNEUMONIES TUBERCULEUSES SCISSURALES

surmenage el les excès continuant, le malade fut pris assez brutalement, il y a trois mois, d’une attaque fébrile qui le mit au lit. Température vespérale entre 39°, 5 et 4o°, avec toux violente el sueurs abondantes.

Le malade vient au sanatorium dans un état de délabrement complet et encore grand fébrile.

A l’examen de la poitrine on constate ce qui suit (fig. 27 el 28).

Poumon gauebe, presque rien en avant, infiltration assez dense en arrière sur le tiers supérieur.

Poumon droit, large infiltration dense, souf-

liante, avec gros l’âles humides et forte bronchophonie. En arrière, tout le poumon paraît infiltré : forte matité, souille intense, râles humides, craquements, lorte bronchophonie, un peu aigre dans la moitié supérieure. L’extrême base seule respire à peu près.

Expectoration très abondante de crachats arrondis muco-purulents et de blocs amygdaliens.

Il était impossible à ce moment de songer à localiser un foyer quelconque. Mais après huit jours de repos- absolu au grand air, les symptômes locaux s’étaient transformés de la façon suivante (fig. ,29 et 3o).

Poumon gauche, choses insignifiantes au som- ; met.

Poumon droit à peu près nettoyé dans ses deux tiers inférieurs; le sommet râle et craque, mais sans souille notable. Mais au niveau de la 4e côte, il y a un foyer nettement délimité, très mat, très souillant, à craquements de bois sec et à râles cavernuleux, à pectoriloquie franche. En avant , sous la clavicule, symptômes très atténués de 1 infiltration du sommet. L'expectoration est réduite à une vingtaine de crachats amygdaliens et mucopurulents.

Peu à peu le foyer pleuro-pneumonique, qui. au début, paraissait chevaucher sur l'origine de la scissure, se limita nettement au-dessus d'elle, en la suivant un peu comme un fragment d'écharpe vers l'angle de l’omoplate.

l'LEURO-PNEUMONlES TUBERCULEUSES SCISSURALES 203

C’était en somme une pleuro-pneumonie marginale du lobe supérieur, très simple par ellemême, mais ayant donné lieu à un étal congestif énorme de tout le poumon, encore accru parles conditions de surmenage du sujet.

Cette observation montre bien l’influence étonnante que peuvent avoir ces lésions d’encombrement sur le diagnostic. Etant donnés l’état fébrile intense, l’énorme expectoration et l’état général déplorable du malade, il était presque impossible, avec des symptômes locaux aussi graves, de ne pas juger désastreuse à brève échéance la situation d un tuberculeux qui, quelques mois plus tard, pouvait se considérer comme guéri.

G. — Nous pourrions multiplier les faits de ce genre, mais ces quelques observations suffisent pour mettre en relief les pleuro-pneumonies nécrosantes marginales. Leur élude est simple en résumé, et quelle que soit leur gravité comme évolution caverneuse, elles sont caractérisées essentiellement par deux groupes de symptômes. D'une part leurs signes pleuro-pneumoniques se manifestent sous l'oreille même de l'observateur ; d’autre part elles guérissent aussi sous l'oreille de l’observateur, en laissant après elles, comme dernier vestige du foyer, des phénomènes superficiels légitimement attribuables à la plèvre marginale et sous-costale, phénomènes superficiels qui peuvent fort bien d’ailleurs disparaître en un temps variable.

ao4

LES EMBOLIES BBONCIIIQUES TUBERCULEUSES

Avanl de passer à l’étude des pleuropneumonies scissurales profondes nous devons attirer brièvement l’attention des cliniciens sur l’une des pleuro-pneumonies marginales que nous venons de décrire. Il s’agi t de la pleuro:pneumonie angulaire du lobe inférieur.

3° La pneumonie angulaire pleur éto gène .

A. — Parmi les pleuro-pneumonies nécrosantes marginales, il en est une qui nous semble mériter une mention spéciale.

Elle occupe l’angle supéro-interne du lobe inférieur, au-dessous de l’origine rachidienne de la grande scissure, elle s’accompagne d’une pleurile membraneuse qui recouvre plus ou moins la surface sous-costale de ce lobe.

En raison de ces éléments multiples il est difficile de la désigner par un nom simple. Mais jusqu’à plus ample informé on pourrait 1 appeler du nom assez barbare d’ailleurs, de pneumonie angulaii'e pleurétogène.

Notons de suite que la pleuro-pneumonie nécrosante angulaire peut exister sans pieu rite périlobaire. Nous en avons observé un cas qui s’est d’ailleurs fort bien comporté, mais nous n’en saurions dire plus sur celte dérogation à la règle générale.

D’autre part, il ne faudrait pas confondre avec

P LEU HO -PNEUMONIES TU BEHCU I.EUSES SCISSURALES 205

cctle pneumonie angulaire, toujours lésion franchement parenchymateuse, à la fois profonde et marginale, les petites pleuro-pneumonies nécrosantes superficielles de la marge que nous avons surtout décrites plus haut.

Ces dernières peuvent, il est vrai, siéger au voisinage immédiat du rachis sur l’origine de la grande scissure, mais étant- essentiellement marginales elles donnent plutôt lieu à la bande pleurétique scissurale qu’à la pleurite diffuse sur le lobe inférieur.

B. — La pneumonie angulaire avec sa pleurésie membraneuse descendante nous paraît constituer au contraire un type clinique bien particulier. Nous en avons observé une douzaine de cas, tantôt sur le poumon gauche, tantôt et plus souvent sur le droit, et l'on peut brièvement en fixer la physionomie générale de la façon suivante.

Un tuberculeux porte une lésion vulgaire au sommet avec une expectoration variable. Sous l’influence du surmenage très probablement (car sur douze cas nous ne voyons qu’un seul malade atteint au repos, à la fin d’une typhoïde relativement bénigne), l’attaque secondaire se produit généralement sans grand fracas symptomatique. Mais cependant nous notons toujours un relèvement de la température habituelle, une recrudescence de la toux et une sensation douloureuse vers le rachis, spontanée et à la pression du doigt.

Au premier examen qu’on fait de tels malades,

ao6

on ne trouve pas toujours le foyer pneumonique, à moins qu’on ne le cherche de parti pris par l’auscultation minutieuse et par la douleur qu’on peut provoquer vers le rachis. Mais ce qui frappe

avant tout c’est une pleurésie sèche, bruyante qui recouvre bientôt une étendue notable du lobe inférieur. De sorte que l’on croit à l'existence d’une simple poussée pleurétique postérieure.

Mais le diagnostic est bientôt fixé par la constatation, dans l’angle vertébro-scissural inférieur d’un point rude, plus ou moins souillant à la rcs-

PLF.U RO-PNEU MOMES TUBERCULEUSES SCISSURALES 207

piration forte, craquant à là toux, vibrant à la voix, souvent clairement bronchophonique à la voix basse. La pression du doigt y réveille douleur et réaction de défense musculaire.

En même temps le lobe inférieur frotte manifestement, la respiration y est mélangée des bruits humides du catarrhe sous-pleural, et la lésion dans son ensemble peut se représenter par les schémas (fig. 3i et 32).

L’expectoration produite par le foyer nécrosant se dénonce nettement dans les cas où, la tuberculose du sommet ne donnant que des cra-

chats'muco-purulents, on voit apparaître (juclques petits blocs de désagrégation entiers ou déchiquetés, facilement reconnaissables soit d’avec les précédents soit d'avec ceux que fournit le catarrhe sous-pleural du lobe inférieur.

Dans le cas au contraire où la lésion du sommet donne lieu à des crachats de désagrégation plus ou moins caractérisés, il faut s’en rapporter aux seuls signes de l’auscultation pour apprécier ce qui se passe dans le foyer nécrosant.

C. — Ainsi constituée par ces deux éléments morbides, d’une part le foyer pneumonique angulaire, d’autre part la pleurite périlobaire, l'affection prend des allures variables dans son évolution.

Dans un cas nous l’avons vue guérir très rapidement, en quelques semaines, chez un jeune homme presque guéri d une lésion disséminée du sommet droit. 11 avait été forcé de faire un voyage assez mouvementé et nous avait rapporté une pneumonie angulaire pleurétogène du même côté. Dès son retour, un peu fébrile encore, il eut une hémoptysie bénigne bien qu’assez traînante, provenant manifestement du même foyer.

Après une période de désagrégation médiocre, la pneumonie se dessécha très vite, la pleurite membraneuse disparut concurremment et peu de temps après on ne trouvait guère de traces de l’accident.

Mais il s’agit là d’un fait qu’on peut qualifier d’extraordinaire, jusqu’à présent tout au moins.

PLEURO-PNEUMONIES TUBERCULEUSES SCISSURALES ÏO9

La pleuro-pneumonie angulaire en effet nous a presque toujours paru une affection rebelle, lente à se guérir, et trop souvent disposée à tourner à l'exutoire tuberculeux du poumon.

Elle est sujette à des périodes d’accalmie qui font volontiers croire à sa guérison prochaine ; elle est sujette à des reprises d’activité qui remettent tout en question. Le foyer craque, résonne et suppure à nouveau ; la pleurite qui semblait desséchée redevient humide et reste bruyante tant que dure l’activité nouvelle du foyer pneumonique.

Les hémoptysies sont fréquentes, parfois tenaces.

En somme la pneumonie angulaire paraît beaucoup plus susceptible que maints autres foyers nécrosants siégeant partout ailleurs.

Nous avons déjà cité un malade qui l'avait conservée à l’état d'exutoire pendant bien longtemps. Nous pourrions raconter l’histoire d’un jeune homme qui depuis 5 ans porte une pneumonie angulaire à foyer devenu insignifiant avec sa pleurite périlobaire tenace. 11 passe d ailleurs pour être guéri, et en réalité il se porte fort bien, grâce à une hygiène alimentaire sévère qui bride les réactions variées de sa lésion.

Chez un autre jeune homme nous avons vu guérir seulement après trois années une pneumonie angulaire. Le malade a pu reprendre une vie active.

Empressons-nous d’ajouter que l'on voit par-

Sauourin. i4

2 ro

i'ailemenl la même affection guérir en six mois de traitement, ce qui est un délai très ordinaire pour les pneumonies nécrosantes bénignes.

D. — En présence de la ténacité parfois désespérante de cette affection, on se demande naturellement quelle peut en être la cause.

Sans chercher bien loin, et sans vouloir scruter l étal constitutionnel des sujets qui peuvent à la rigueur être prédisposés à transformer un foyer nécrosant en exutoire tuberculeux, il est peutêtre rationnel de mettre en avant les conditions anatomiques un peu particulières dans lesquelles se développe et évolue la pneumonie angulaire.

Cette lésion se loge dans l’angle vertébro-scissural du lobe inférieur, c’est-à-dire dans une pointe de parenchyme pulmonaire engainée par la convergence de trois feuillets pleuraux qui dessinent là un cul-de-sac, une sorte de doigt de gant évasé.

A l’état normal cette languette pulmonaire doit avoir ses mouvements d’expansion et de retrait aussi souples que le reste du poumon. Mais à 1 état pathologique il doit en être tout autrement. Lorsque par inflammation plastique ce cul-de-sac pleural est fixé, épaissi et adhérent aux tissus pleuro-pulmonaires qui l enlourent, il doit former un sac rigide et peu capable de revenir sur luimême.

Il résulte de cette disposition, que le foyer pneumonique qui vient à se loger dans cette lan-

PLEU RO-PNEUMONIES TUBERCULEUSES SCISSURALES

guelle de poumon doiL trouver dans la rigidité de cette gaine pleurale un obstacle considérable à sa guérison.

Nous proposons cette explication, la donnant pour ce quelle vaut, car toute plausible qu’elle paraisse, nous ne saurions en démontrer la légitimité.

Quoi qu’il en soit, le fait clinique est indiscutable. la pleuro-pneumonie angulaire a une grande tendance à s’éterniser à l’état d’exutoire tuberculeux et il nous a semblé utile d’insister sur cette notion qui peut mettre le médecin à l’abri d’erreurs de pronostic en présence d’une affection paraissant en général assez bénigne au premier examen. D’autant plus qu’à son début apparent, c’est souvent la pleurite membraneuse périlobairc qui attire l’attention, masquant absolument le foyer parenchymateux.

Il arrive alors qu'on diagnostique une simple poussée pleurale sècbe qu’on s’étonne ensuite de ne pas voir guérir plus vite, jusqu’au jour où l’auscultation fait découvrir la petite pneumonie déjà ramollie à son centre.

Au point de vue thérapeutique, il ne faut pas oublier que cette affection devient souvent un véritable exutoire, et- que, s'il est vraisemblable d’une part que” la disposition anatomique du foyer suppurant joue son rôle dans cette marche lente et désespérante, il nous semble bien établi d’autre part que cet exutoire est souvent entretenu par

une hygiène alimentaire défectueuse. Et alors mettre le doigt sur l’erreur, c’est formuler du coup le traitement le plus propre à favoriser la guérison de l’affection.