III. — LES PLEURO PNEUMONIES SCISSURALES PROFONDES

Les pleuro-pneumonies scissurales profondes ont des allures toutes différentes.

Théoriquement leur foyer ne touchant pas la marge scissurale, leurs symptômes d'auscultation ne peuvent être sous l’oreille de l’observateur, puisque le bloc pneumonique est séparé de laçage thoracique par une épaisseur quelconque de tissu pulmonaire sain ou altéré de façon variable mais point hépatisé.

Mais en pratique il en est tout autrement, au moins en apparence, et de ce fait nous savons déjà le pourquoi, c’est que le bloc pneumonique, appliqué sur les profondeurs de l’interlohe, provoque par pleurite membraneuse et adhésive des lames pleurétiques capables de transmettre à la marge scissurale les bruits qui prennent naissance dans ce foyer.

Il faut donc s’attendre à percevoir sous l’oreille, sur le trajet de la marge scissurale, en un point quelconque de ce trajet, et avec une intensité et un timbre variables, les bruits pleuro-pneumoniques profonds.

PLEURO-PNEUMONIES TUBERCULEUSES SCISSURALES 2l3

La difficulté est alors de distinguer ces bruits propagés des bruits autochtones que donnerait une pleuro-pneumonie marginale siégeant dans le territoire correspondant. C’est la question que nous nous efforcerons de tirer au clair au moyen d’observations aussi typiques que possible.

Cette étude des tuberculoses scissurales profondes est forcément difficile et compliquée. Difficile dans les conditions où nous l'entreprenons, puisque tout contrôle anatomique nous fait défaut; compliquée pour les raisons multiples que nous allons signaler.

Nous venons de dire à l’instant que les pleuropneumonies profondes transmettaient leurs bruits propres à la marge scissurale, comme les pneumonies marginales elles-mêmes.

Mais il y a bien autre chose.

Il y a les lésions tuberculeuses préexistantes ou concomitantes du sommet et d'ailleurs au besoin, qui embrouillent les symptômes, surtout quand la pneumonie est au lobe supérieur.

Il y a les pleurésies plus ou moins membraneuses, adhésives, sèclies et le plus souvent infiltrées de liquide, qui trop souvent partent de la marge scissurale pour aller recouvrir tout un lobe, l’inférieur en général.

Il y a enfin les lésions d’encombrement du poumon, qui sont de deux catégories. Les unes sont, comme nous l’avons signalé déjà, produites par la congestion péri-inflammatoire du foyer

2l4 les embolies bronchiques tuberculeuses

pneumonique; nous savons qu’elles durent tant que dure la période de formation de ce foyer. Les autres sont dues au surmenage, parce que le malade n’a pas suivi jusque-là l’hygiène qui lui convient. Nous savons combien elles peuvent être importantes, comment elles peuvent masquer totalement les signes locaux de la pneumonie, tant que la cure de repos n’a pas été instituée dans toute sa rigueur.

Et encore ici faut-il distinguer les lésions d’encombrement inflammatoire ou de surmenage, suivant leur durée, les unes plutôt congestives, capables de se résoudre en peu de jours ou de semaines, les autres plutôt plastiques, plus rebelles au processus de résolution et parfois même irréductibles en majeure partie.

Or quel est le résultat de tous ces processus concomitants? C’est évidemment la production d’appareils de résonance et de transmission des bruits, tant à l’intérieur du poumon qu’à sa surface.

A l’état sain, le parenchyme pulmonaire est un conducteur médiocre des sons ; témoins les cavernes profondes muettes ou à peu près comme on en voit souvent. Mais quand ce parenchyme est condensé, il transmet, il amplifie les bruits du voisinage, de même que les lames pleurétiques transmettent au loin sur un timbre variable ces mêmes bruits.

C’est au milieu de toutes ces difficultés qu'il

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faut essayer d’interpréter la symptomatologie si spéciale des lésions scissurales profondes.

Aussi nous avons multiplié les schémas (bien primitifs à la vérité) à côté des descriptions.

Etant donnée l'importance des lésions d’encombrement, nous avons du souvent employer deux schémas successifs, l'un correspondant à la première auscultation, l’autre retraçant au mieux possible l’état des choses après désencombrement.

Disons pour terminer ces préliminaires qu’il ne faut pas oublier la différence de conformation des scissures dans les deux poumons. De ce fait qu’il y a deux lobes du côté gauche et trois du côté droit, il faut prévoir, dans les symptômes des pleuro-pneumonies profondes, des variantes très notables à cause de la branche horizontale de la scissure droite.

2° Tout d’abord il y a des pleuro-pneumonies juxta-scissurales profondes qui ne donnent pas lieu à des lames de pleurite capables de transmettre leurs bruits à la marge scissurale. En voici un cas aussi démonstratif qu’il est possible en l’absence de nécropsie.

Observation. — Un jeune homme de plutôt chétive constitution se présente avec les symptômes thoraciques suivants du côté droit.

En avant sur le lobe supérieur, submatité, vibrations exagérées, pas de souille notable, légère bronchophonie, quelques râles humides à la toux

et frottements pleuraux à peu près secs recouvrant toute la zone mammaire antérieure cl externe vers Faisselle (Fig. 33 et 3/|).

En arrière submatité généralisée, vibrations un peu exagérées, surtout en haut, respiration diminuée partout mais rude et un peu souillante dans

la zone sus-épineuse ; bronchophonie simple au sommet où la toux fait éclater quelques craquements humides.

Au niveau de l’origine de la quatrième cote environ, la toux profonde réveille quelques raies humides, gras, semblant venir de la profondeur,

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sans souffle particulier, sans le moindre râle caverneux, sans bronchophonie spéciale haute ou basse, sans trace de pecloriloquie.

Sur tout le reste du poumon jusqu’en bas, et en contournant la région de l’aissellë, bruits de frottements humides ne laissant aucun doute sur

1 existence d une pleurésie membraneuse généralisée.

Expectoration très abondante ; une centaine de crachats par vingt-quatre heures, mélange de crachats nummulaires types, de bursiformes et de muco-purulents simples.

Bacilles de Koch très abondants.

Température presque normale le malin : le soir 37°, 5 ; sueurs légères pendant la nuit.

Les commémoratifs permettent de rétablir l’histoire des accidents et de diagnostiquer une lésion ancienne du sommet droit, de date indéterminée, qui s’est compliquée, il y a trois mois environ, d’un accident fébrile secondaire, soilune pneumonie nécrosante juxta-scissurale logée probablement en profondeur dans la base du lobe supérieur du poumon ou encore sous la face scissurale correspondante du lobe inférieur.

Le malade mis à la cure d’air commença par se comporter suivant le mode habituel pour les cas de ce genre. En peu de temps la pleurésie membraneuse qui enveloppait le poumon se sécha, les frottements disparurent presque, la respiration reparut meilleure partout; les crachats mucopurulents cessèrent avec le catarrhe sous-pleurétique, et le malade ne rendit plus dans les vingtquatre heures qu’une trentaine de crachats, les uns nummulaires, les autres bursiformes, ces derniers indiquant que la désagrégation du foyer pneumonique n’était pas encore terminée.

L’amélioration s’accentua pendant sept semaines, le malade restait levé toute la* journée.

A aucun moment, malgré la fréquence des auscultations, il ne nous fut possible de découvrir le moindre symptôme caverneux dans la région où tout faisait supposer l’existence de la caverne pneumonique.

PLEURO- PNEUMONIES TUBERCULEUSES SCISSURALES 2 I Ç)

Nous avons là un bel exemple de ramollissement cavitaire sans signes cavitaires. On peut se demander à la rigueur si la pneumonie nécrosante n’était pas simplement intralobaire. Mais la suite de . l’observation relatée en détail dans un autre travail1 démontre assez clairement qu elle était bien juxta-scissurale profonde, car peu de temps après elle s’est ouverte dans l’interlobe.

Il faut toujours en conclure que la pleurite métapneumonique ne dépassait guère les limites du foyer, et qu’en tout cas celte pleurite n’avait atteint la marge scissurale en aucun point.

3° Voici maintenant un cas de pleuro-pneumonie nécrosante profonde, mais presque sous-marginale postérieure qui va- mettre en évidence l'évolution deslamespleurétiques interlobaires auxquelles nous faisons jouer un si grand rôle dans la symptomatologie des lésions scissurales.

Observation. — Jeune homme tuberculeux du sommet droit depuis un an, ayant subi une foule d’accidents hémoptoïques : a toujours travaillé. 11 y a un mois, éclata brusquement l'affection aiguë qui l’amène au sanatorium. Les grands accidents fébriles ont cédé il y dix jours. A l'examen de la poitrine, on constate que les lésions d’encombrement ne sont pas encore disparues, mais on peut préciser la nature de l alTeclion (fig. 35 et 36).

Poumon gauche vraisemblablement sain.

i. Le pneumothorax scissural. Archives gén. de médecine, i (jo5

l.ES EMBOLIES BRONCHIQUES TUBERCULEUSES

Au poumon droit en avant, lésions assez étendues de tuberculose disséminée, avec craquements et raies sous la clavicule. En arrière, infiltration du lobe supérieur pour le moins ; respiration rude ; peu de râles au sommet.

Sur le trajet de la scissure, bande étroite soufflante, craquante, bronchophonique à timbre clair, chevrotante cà la voix basse. La toux réveille là, avec maximum sur la partie moyenne de la bande, le timbre cavernuleux de tous ces bruits. Mais point de souille tubaire en plaque sous l’oreille,

P LEl! RO -PNEUMONIES TUBERCULEUSES SCISSURALES

comme on le trouve dans les pleuro-pneumonies marginales. Il semble bien que le bloc pneumonique est sous la partie moyenne de la scissure postérieure, peu éloigné de la marge, mais ne la touchant pas immédiatement.

La suite de l'observation démontra la justesse de ce diagnostic.

En effet, cette pleuro-pneumonie guérit complètement en quinze mois. Depuis longtemps le sommet du poumon au-dessus de la scissure avait à peu près récupéré sa respiration, et c’est en avant sous la clavicule qu’on trouvait persistants

LES EMBOLIES UHONCIIIQUES TUBERCULEUSES

les restes, encore bruyants, de la lésion nodulaire primitive.

Lorsque les crachats de désagrégation cessèrent peu à peu pour faire place au mélange matinal des petits débris purulents et de crachats mucopurulents, les bruits marginaux s’atténuèrent les premiers et finirent par disparaître totalement, tandis qu’au niveau, en projection, du foyer pneumonique supposé, on entendait longtemps encore, de plus en plus éloignés et sourds, les râles humides de ramollissement. Le foyer pneumonique s’enfonçait à mesure qu il guérissait.

Cela pour démontrer qu’il était bien juxta-scissural profond.

Mais l'évolution heureuse de cette affection fut entrecoupée d'accidents et d’incidents nombreux et variés. Nous n'en retiendrons qu’un pour l’instant.

A une époque où la bande scissurale chantante était encore nettement perceptible, le malade, après une fatigue, fut pris de fièvre et de douleurs thoraciques toutes particulières. Les points de côté étaient multiples comme douleur spontanée ou réveillée par la toux ; mais à la pression du doigt on pouvait dessiner les émergences de cette douleur, en partant de la scissure postérieure jusque vers l’angle de l’omoplate, et de là vers l’aisselle et en avant pisque sur le trajet de la quatrième côte dans la région sus-mammaire.

L’auscultation montrait simplement un relen-

P LEU110 -PNEUMONIES TUHEnCULEUSES SCISSURALES

tissement anormal des bruits scissuraux en arrière, en meme temps que l’expectoration augmentait pendant deux ou trois jours.

Mais le fait le plus remarquable fut l’apparition en avant vers la quatrième côte, au niveau du

point douloureux antérieur, d’une plaque allongée un peu souillante, retentissante à la voix haute et basse, qui disparut lentement après la chute de la fièvre (fig. 37).

L’accroissement de l’expectoration pendant cette ci'ise fébrile peut faire admettre que tout cela fut causé par une attaque de suppuration éli-

LIÏS EMBOLIES BRONCHIQUES TUBERCULEUSES

minatrice dans le foyer pneumonique profond. La chose est possible et il y aurait eu en plus la coïncidence du surmenage.

Quoi qu’il en soit, outre que le point de côté demi-circulaire fébrile indique suffisamment la poussée inflammatoire qui s’est passée dans la plèvre interlobaire, l’apparition de la plaque ou bande pleurétique sus-mammaire nous parait être un signe probant de la propagation de celte poussée inflammatoire à la branche antérieure de la scissure.

C’est là un élément de diagnostic topographique très important, saisi sur le vif dans le cas actuel et dont nous retrouverons l’application dans des observations ultérieures.

4° Passons maintenant aux faits qu’on observe plus fréquemment en clinique et dont nous essayerons d’interpréter les symptômes divers.

Observation. — Un jeune homme de 20 ans se croyant bien guéri d'une tuberculose infiltrée assez grave du sommet droit, avait repris sa vie active. Il y a 6 mois, après une série de fatigues et un refroidissement (?), il fut arrêté par une attaque fébrile intense avec point de côté axillaire persistant, comme dans la pneumonie franche. La fièvre se maintint élevée pendant plusieurs semaines, et finalement l’expectoration s’établit très abondante. On fit à ce moment le diagnostic de cavernes multiples, 1 une située vers 1 omoplate, l’autre située à la base. Dès qu il est assez

PI-EURO -PNEUMONIES TUBERCULEUSES SCISSURALES ?--i5

fort pour se lever, on transporte le malade au sanatorium.

Au premier examen de la poitrine, le côté droit, dans ses 2 / 3 inférieurs, mat, souillant, râlant, très encombré, donne en effet l impression qu'il existe deux foyers caverneux, l’un très bruyant, avec gargouillement sans amphorisme, logé sous l’angle inférieur de l'omoplate, et l’autre à bruits cavitaires beaucoup plus clairs, logé quelque part dans les régions de la base.

La fièvre se tient encore à 37°-38°,4 ; l’expectoration se compose d’une trentaine de crachats bursiformes et nummulaires.

Ap rès quelques jours de repos absolu au grand air, la température vespérale a déjà baissé, l'expectoration a diminué de moitié et l’auscultation donne les résultats suivants (fig. 38 et 39).

En arrière, matité légère en haut, forte partout au-dessous, vibrations intenses, souffle tubaire et caverneux généralisé aux deux tiers inférieurs, sans amphorisme, avec les variantes que voici : sur la bande scissurale, les bruits cavitaires, souffle, craquements, gargouillements, bronchophonie aigre, haute et basse, sont intenses, éclatants ; leur maximum est sous l’angle de l’omoplate, d’où ils s’étendent vers l’aisselle et émergent en avant en dehors du mamelon ; sur tout le lobe inférieur, le souffle caverneux est plus clair, et jusqu’au bas se mélange à des craquements secs, caverneux à timbre clair également, et à des froissements Sabouhin. i5

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porcelaines de la plèvre ; la pectoriloquie y est remarquable partout.

L’état du malade s’améliore assez rapidement avec la chute de la fièvre et la reprise de l’appétit. Trois semaines plus tard, la diffusion des bruits

caverneux vers le lobe inférieur n’existait plus : il y restait seulement un peu d’exagération des vibrations, de l’obscurité respiratoire et une vague bronchophonie. Les signes caverneux étaient confinés sur la bande scissurale.

Le malade apyrétique se levait, rendait une dizaine de crachats par jour. Peu à peu l’aire des

P1.EU RO- PNEUMONIES TUBERCULEUSES SCISSURALES

bruits cavitaires se rétrécissait sous l’oreille, ils disparaissaient enfin, laissant à leur place un foyer toujours scissural, vers 1 angle de l omoplate, foyer marqué par des raies humides de ramollissement vulgaire qui s'éloignaient de plus

en plus de l ’oreille. Après neuf mois de cure hygiénique le malade était en santé parfaite.

Nous interprétons volontiers ce fait de la façon suivante. Il s'agit d’une pleuro-pncumonie nécrosante juxla-scissuralc, logée soit dans le lobe inférieur, soit peut-être encore mieux dans l’angle scissural du lobe moyen, avec envahissement

pleurétique membraneux de toute la surface souscostale du lobe inférieur. Les bruits caverneux vrais, autochtones du foyer profond étaient bien transmis à la marge, sous l’oreille, par les lames de pleurite interlobaire; mais la lame pleurétique périlobaire les transportait au loin sur tout le lobe inférieur, avec un timbre clair, spécial, ce qui pouvait faire croire à l’existence de deux cavités au lieu d’une seule.

La légitimité de cette interprétation apparaîtra aussi bien établie que possible par des faits que nous étudierons bientôt, et dans lesquels on voit disparaître et réapparaître les bruits caverneux aberrants de la base, lorsque la lame pleurétique périlobaire, après s’être desséchée, se congestionne à nouveau.

5° Au surplus, dans les observations de ce genre, il est fort probable que les lames pleurétiques scissurales ou périlobaires ne sont pas serdes à transmettre au loin les bruits cavitaires, mais que le parenchyme pulmonaire, condensé par des lésions transitoires ou plus ou moins plastiques, joue un rôle dans ces phénomènes de propagation.

Voici une observation dans laquelle la transmission des bruits caverneux semble bien être dévolue au tissu pulmonaire condensé.

Observation. — Grand jeune homme de 2 \ ans, portant depuis un certain temps une tuberculose bénigne, ignorée du sommet droit. Lal-

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laque aiguë, secondaire, s’est produite ily a deux mois.

A l’état de fatigue relative, le premier examen de la poitrine montre ce qui suit:

Le poumon gauche paraît intact.

Au poumon droit, en arrière, matité forte dans les 3/4 supérieurs (fig. 4o et 4i)> submatité en bas ; vibrations très exagérées partout ; souille tubaire intense à timbre caverneux non amphorique dans toute la matité supérieure, avec maximum vers la bande scissurale, où il y a un foyer de craquements xylophoniques eide râles à timbre caverneux ; bronchophonie intense dans toute la zone mate, mais pectoriloquie haute et basse sur la scissure et se continuant vers l’aisselle. Tout à fait au sommet, craquements et râles humides delà lésion primitive ; tout à la base, râles et frottements de congeslion pleuro-pulmonaire.

En avant, matité forte, craquements rares plutôt lointains, mais tous les signes caverneux au grand complet depuis la clavicule jusqu à la 4(’côle.

A première vue, étant donnée la différence de timbre caverneux du foyer postérieur et du foyer sous-claviculaire, on pourrait croire à l’existence de deux cavités, ou bien alors d’une seule, énorme, occupant le lobe supérieur. Mais il n’y a point d amphoro-métallisme, et d’autre part l’expectoration se compose au total d’une vingtaine de crachats amygdaliens, bursiformes et muco- purulents, ces derniers pouvant cire revendiqués en