I.F.S EMHOI.IKS HKÜNCII1QLES TL’IlERCl'l.KISES

tcnses, quoique le foyer ramolli lut médiocre. Elle transmettait ces bruits à la marge scissurale parle moyeu de la lame pleurétique interlobaire, mais il semble bien qu’elle transmettait ces mêmes bruits à la région sous-claviculaire au moyen du lobe supérieur condensé. L incident congestif intercurrent que nous avons signalé paraît démonstratif à cet égard. On pourrait à la rigueur supposer que les signes caverneux antérieurs étaient propagés par la pleurite du segment moyen de la scissure, mais s’il eneiit été ainsi, le foyer des signes cavitaires aberrants aurait éclaté beaucoup plus bas vers le mamelon .

6° On remarquera que les observations qui précèdent concernent toutes des malades qui ont guéri. Elles ont été choisies de différents types, mais elles ont ce caractère essentiel que leur guérison s’est effectuée sous nos yeux. Voici la raison de cette sélection.

Pour démontrer qu’une pleuro-pneumonie juxta-scissurale est bien profonde, il faut cliniquement constater que le foyer nécrosant, à mesure qu’il guérit, s’enfonce clans le parenchyme pulmonaire en même temps que la bande scissurale des bruits caverneux de propagation s’efface de plus en plus et disparaît. A défaut de nécropsie c’est le procédé qui nous semble le plus sûr pour l instant. G est pourquoi, voulant établir la légitimité, si possible, de notre étude des foyers pneumoniques profonds, nous avons dû nous servir

P LEE KO - PNEUMONIES TUBERCULEUSES SCISSURALES 235

exclusivement d’observations suivies de guérison.

Etant donnés les symptômes fort nets de cette affection dans les circonstances heureuses, nous croyons qu’on peut se baser sur leur connaissance pour étudier les cas qui ne guérissent point, pour les interpréter en tout cas avant que la guérison soit arrivée.

Dans celte catégorie de faits, auxquels il manque le critérium de la guérison sous nos yeux, nous choisirons quelques types qui permettront de reconnaître assez facilement les cas analogues qui se présentent journellement dans la clinique des tuberculeux.

\oici une observation de pneumonie caverneuse d’une pureté de symptômes remarquable, d’autant plus que le siège est du côté gauche où la scissure interlobaire est simple.

Observation. — Jeune homme de 27 ans, de santé robuste autrefois, mais éreinté par la vie mondaine, les sports de toute espèce, et un état de surmenage permanent. Malade depuis neuf mois, tramant une tuberculose méconnue du sommet gauche sans rien changer à son genre de vie, il fut pris il y a [\ mois d'une attaque fébrile violente, avec point de côté ; puis l’expectoration s’accrut de façon considérable, et, avec la fièvre persistante, l’amaigrissement devint inquiétant. C’est alors qu’il vint au sanatorium, grand fébrile et à bout de forces.

J.ES EMBOLIES MIONCH1QEES TEBEKCUI.EUSES

Au premier examen de la poitrine, on constate ce qui suit (lig. 44 et 45).

Poumon droit intact probablement.

Poumon gauche ; en arrière, forte matité dans les 2/3 supérieurs, moindre en bas; vibrations

très exagérées partout. Sur toute la zone mate supérieure souffle caverneux intense, amphorique, disparaissant graduellement vers la base. En haut râles, craquements amphoro-métalliques ayant leur maximum d’intensité vers la partie moyenne du poumon ; en bas mélange de râles humides et de frottements. Partout bronchophonie intense,

I> [.EURO -PNEUMONIES TÜI1ERCULEUSES SCISSURALES '-^7

aigre, remplacée à la partie moyenne par de la pectoriloquie claire.^

En avant, matité jusqu’à la 6° côte, vibrations exagérées, souffle caverneux amphorique, craquements et râles amphoro- métalliques, pectoriloquie

aigre. La respiration à peu près normale se retrouve seulement en bas et en dedans vers les fausses côtes.

Expectoration énorme de crachats nummulaires, bursiformes et muco-purulcnts.

En somme toute la partie supérieure du pou-

mon paraît occupée par une cavité énorme à symptômes amphoro-métalliques.

Le malade est mis à la cure de rqpos intensive. La fièvre diminue assez promptement, l'état général se relève, le poumon redevient de plus

Fig. 46.

en plus perméable, et deux mois plus tard. 1 examen donnait le résultat suivant (fig. 4f et 4 ~ 1 • La base du poumon gauebe est partout dégagée, il n’y reste cpie des frottements clairsemés. Le sommet présente des signes d infiltration vulgaire. Au niveau de la scissure il existe une zone en

PLEU RO -PNEUMONIES TUBERCULEUSES SCISSURALES u3(j

forme d’écharpe, partant de la 4° côte au rachis et descendant en bas et en dehors vers la 6°, zone étroite où l’on entend, mais très atténué, le souille caverneux amphorique, les bruits métalliques, la pecloriloquie franche, haute et basse.

En avant les signes caverneux s’entendent sur une assez large surface allant obliquement de la clavicule à la 6° côte vers la ligne axillaire. Mais, très sourds, lointains dans la région supérieure, ils s'accroissent de haut en bas et ne deviennent un peu clairs que dans la région inférieure.

La résonance du poumon a reparu sous la clavicule et vers le sternum, faisant graduellement

l.KS EMBOLIES BIIONCIIIQUES TUBERCULEUSES

ü/lO

place à la maillé relative à mesure qu’on descend vers la lirpie axillaire. ^

Il faut, croyons-nous, interpréter ce fait de la façon suivante, étant donné que nous ne connaissons pas la manière dont le malade s'est comporté par la suite.

Pleuro-pneumonie nécrosante du lobe supérieur à large base appliquée sur la plèvre scissurale dans sa région descendante; participation inflammatoire de la plus grande partie de la plèvre interlobaire qui donne à la lésion l’apparence extérieure d’une bande résonante en écharpe, plus étroite en arrière, plus large en avant, parce que le foyer nécrosant est probablement plus antérieur que postérieur sur l’espace interlobaire; diffusion des symptômes caverneux dans presque tout le côté malade, mais surtout dans le sommet, grâce à la condensation du lobe supérieur par la lésion tuberculeuse primitive et l’encombrement de surmenage.

Dès que la cure de repos eut rendu au poumon sa perméabilité, les bruits caverneux se sont retranchés sur le trajet de l’écharpe scissurale.

Le foyer suppurant devait être logé dans la région antéro-inférieure du lobe supérieur, pour que les bruits cavitaires fussent entendus à l’auscullalion sur une surface aussi large en avant du thorax.

7" Toutes les observations qui précèdent, et qu’il est inutile de multiplier encore, se caracté-

P1.EUR0-PNEUM0XIE8 TUBERCULEUSES SCISSURALES

riscnl par la rapidité avec laquelle le désencombrement du poumon et de la plèvre s’opère, permettant en quelques jours, en quelques semaines, de dégager à l’auscultation les signes propres du loyer pleuro-pneumonique.

Mais il n’en est pas toujours ainsi, et nombreux sont les cas où le diagnostic reste longtemps en suspens parce que les lésions concomitantes, au lieu d’être réductibles en quelques semaines, sont assez vieilles, assez fixes, pour durer de longs mois, ne subissant que des changements très lents. Alors le médecin soupçonne lanature de l’affection, mais il attend longtemps que l’auscultation la lui démontre. Toutefois, si rebelle que soif l'encombrement du poumon et de la plèvre, il existe des symptômes qui permettent de poser un diagnostic de grande probabilité.

Voici d’une façon générale comment les choses se présentent.

L’un des poumons est mat à peu près partout, sauf dans la région antérieure des côtes inférieures ; partout les vibrations sont exagérées, tout le poumon souille, d’un souille caverneux d’intensité variable, amphorique ou non, et suides tons ou avec des timbres différents en haut, en bas, en arrière, en avant ; partout il y a plus ou moins des craquements xyloïdiens, xylophoniques, caverneux simples ou amphoro-métalliques, intenses ou affaiblis suivant les régions; partout il y a de la bronchophonie plus sourde ou Sabourin. 16

plus aigre, faisant place à ^certains endroits à de la pectoriloquie franche, haute et basse, plus on moins «tigre, criarde. Avec cela une expectoration caverneuse manifeste, d’autant plus abondante et polymorphe qu’elle correspond aux produits de la caverne supposée et des lésions quelconques qui encombrent le poumon.

En présence de cet ensemble compliqué il est naturel de penser tout d’abord à une immense cavité ; mais on peut songer aussi à l’existence de deux cavernes, l’une en haut, l’autre en bas, ou bien l une plus en avant, l’autre plus en arrière, si l’on considère que les symptômes cavitaires paraissent avoir deux foyers distincts avec des caractères musicaux très différents.

Cependant, une fois le malade mis à la cure d’air et de repos, bien que les changements soient très lents à se produire, on peut, en auscultant fréquemment et avec méthode, saisir certaines’modifications remarquables dans les phénomènes locaux.

Si l’on a pensé d’abord à l’existence d une caverne en avant et d’une autre en arrière, on remarque que les signes cavitaires se concentrent avec leur maximum en arrière sur la partie moyenne, vers le liséré scissural, s’atténuant graduellement au-dessus et au-dessous de lui : qu à ce niveau aussi la pectoriloquie basse est le plus pure, le plus aigre à l’oreille, et que plus haut et plus bas tous les signes cavitaires changent de timbre.

PLEURO-PNEUJIONIES TUBEftCULEUSES SCISSURALES 2^3

On peut constater souvent encore à la percussion, que la bande scissurale postérieure donne une résonance spéciale, tantôt moins mate que les parties voisines, tantôt un peu skodique. C’csl là un signe à étudier avec soin et dont 1 interprétation est a discuter, mais nous l’avons observé assez fréquemment pour qu'il entre en ligne de compte dans les éléments du diagnostic.

D'autre part, on constate que la caverne antérieure supposée semble perdre peu à peu ses grands signes cavitaires ; que le souille caverneux y devient simplement tubaire; que les craquements et les râles y sont de moins en moins caverneux également, quelle que soit leur intensité ; que la pectoriloquie y devient vague et se change en vulgaire bronchophonie.

Tout cela semble indiquer que le poumon, récupérant graduellement une perméabilité relative, devient moins bon conducteur des sons, et l’on arrive à croire que les bruits cavitaires antéro-supérieurs n’étaient probablement que des bruits aberrants propagés par le parenchyme pulmonaire induré alors que le vrai foyer cavitaire, unique, est situé vers la scissure en projection de laquelle se concentrent les bruits autochtones.

Les cas de ce genre, à diagnostic plus ou moins tardif, a cause de la lenteur avec laquelle peuvent se modifier les lésions pulmonaires, sont fréquents en clinique. Mais lorsqu’on a assisté a l’évolution

LES EMBOLIES BIIONCIIIQUES TUBERCULEUSES

assez rapide et favorable d’une ou deux de ces grandes affections, le diagnostic en devient assez facile par la suite, et, dès la première auscultation, on peut presque à coup sûr annoncer la pneu-

monie nécrosante juxta-scissurale, tant l’aspect clinique en est frappant, à quelques variantes près.

Nous allons simplement rapporter deux observations de ces grandes lésions scissurales, à amélioration traînante. L’une a trait à un foyer caverneux juxta-scissural du lobe supérieur ; l’autre concerne un foyer juxta-scissural du lobe inférieur.

PLEURO-PNEUMONIES TUBERCULEUSES SCISSURALES a/|5

Observation. — Jeune fille de conslilulion plutôt robuste tombée en déchéance par surmenage et insouciance de sa santé. Elle toussait -depuis un an et demi, amaigrie par plusieurs

attaques de grippe, lorsqu’il y a trois mois elle fut prise d'accidents fébriles graves qui la mirent au lit, avec 3g°-/io0 de courbe thermométrique, point de côté violent, puis accroissement considérable de l'expectoration. La fièvre étant baissée le matin, on la transporte au sanatorium .

Examen de la poitrine (fig. 48 et 4<))- Adroite,

surtout en arrière, infiltration tuberculeuse bénigne.

A gauche : en arrière, matité à peu près totale, vibrations exagérées, souille caverneux amphorique partout, plus violent dans la moitié supérieure, plus clair, plus aigre par en bas; partout craquements xylophoniques, râles caverneux amphoro-mélalliques plus humides en haut, plus secs en lias. Bronchophonie aigre généralisée, se changeant en pectoriloquic haute et basse, criarde, surtout à la partie moyenne.

En avant, matité partout, sauf vers la région sterno-costale inférieure, souille caverneux, craquements xylophoniques, râles caverneux, bronchophonie puis pectoriloquic en tournant vers la ligne axillaire.

L’expectoration comprend 25 à 3o crachats bursiformes et amygdaliens mélangés de quelques blocs muco-purulents plus amorphes.

En présence de ces symptômes, vient naturellement à l’esprit l’idée de deux cavernes, l'une dorsale moyenne ou même inférieure et l’autre antérieure dans le sommet, à cause de la variété des bruits suivant leur siège ; ou bien il faut songer à une seule très vaste située en profondeur du lobe supérieur.

Le taux de l’expectoration et la qualité des crachats ne concordent d’ailleurs pas plus avec l’une qu’avec l’autre de ces hypothèses.

Car en principe, deux cavernes dont une

PLEURO-PNEUMON'IES TUBERCULEUSES SCISSURALES a 4 7

amphorique, ou une seule assez vaste pour 1 être, devraient donner des crachats numunulaires et beaucoup plus abondants.

Mise à la cure d'air, la malade s’améliore assez vite comme état général; elle engraisse, la lièvre tombe, même le soir, et l’expectoration diminue.

L’état local ne se modifie que très lentement, mais cependant on voit le poumon se nettoyer peu à peu, pendant que les symptômes cavitaires s’effacent en haut et en bas pour se concentrer vers la ligne scissurale. Quatre mois plus tard, l’état de la poitrine pouvait se représenter par le schéma suivant (fig. 5o et 5 1 ) :

Sur tout le poumon gauche, en arrière, il y a une matité relative, de l’exagération des vibrations, une respiration souillante, de la bronchophonie sourde ou aigre. Mais les bruits cavitaires francs, sans amphorisme, sont réunis sur une zone unique, au niveau et un peu au-dessus de la ligne scissurale .

La respiration est assez bonne partout et il est facile d’établir que les quelques craquements xyloïdiens entendus vers la base ne sont que des bruits aberrants propagés par la lame pleurétique qui descend sur le lobe inférieur.

En avant il persiste de la submatilé sous-claviculaire se prolongeant vers le mamelon et la ligne axillaire; la respiration y souille un peu, on y entend des craquements et des froissements vul-

3 |o LES EMBOLIES BRONCHIQUES TUBERCULEUSES

gai res avec de la bronchophonie sourde; mais le souille caverneux vrai, déjà lointain sous l’oreille, les craquements caverneux et la pecloriloquie très atténuée ne paraissent que vers la ligne axillaire, en convergence avec la bande scissurale postérieure.

Enfin l’expectoration est réduite à ÿ ou 8 petits crachats amygdaliens par jour.

Cette observation est encore remarquable par ce fait que l’amphorisme primitif des bruits caverneux a disparu par la suite.

La pleuro-pneumonie nécrosante était évidemment sus-scissurale, dans la base du lobe supérieur,

PLEU RO -PNEUMONIES TUBERCULEUSES SCISSURALES

et l’on comprend facilement que la propagation des bruits aberrants se soit produite au maximum vers le sommet.

Dans la suivante le sommet aussi semblait caverneux et cependant la pneumonie nécrosante

paraissait bien logée sous la scissure dans le lobe inférieur.

Observation. — Jeune homme dé robuste santé antérieure, est tombé malade de la poitrine il y a i5 mois, à la suite d’excès de tout genre. Bien soigné au début, il reprit ses forces et, se croyant guéri, se surmena de nouveau. Il y a 5 mois,

rechute par une crise fébrile violente avec tout le cortège des accidents pneumoniques. Après l’abaissement de la température il vient au sanatorium.

Examen de la poitrine : poumon droit probablement intact.

A gauche, symptômes analogues à ceux de 1 observation précédente ; matité à peu près totale, vibrations exagérées partout, souille caverneux, bronchophonie aigre ou pectoriloquie franche. Les nuances de ces symptômes sont les suivantes :

Le sommet en arrière est franchement caver-

PLEUR0-PNEUM0N1B6 TUBERCULEUSES SCISSURALES aol

neux, mais à timbre plutôt sourd; le sommet en avant semble ne donner que la transmission des signes postérieurs et la respiration est assez bonne en bas et en dedans vers le sternum.

La partie moyenne du poumon en arrière donne les signes caverneux sur un son bien différent. Ils

Fjg. 53.

sont aigres, cassants, porcelainés, contournant ainsi la ligne axillaire jusque vers le mamelon et recouvrant tout le lobe inférieur. Mais il est impossible de différencier sur le trajet de la scissure une bande de signescavitaires à caractères spéciaux.

L’impression qu’il existe là deux cavités est des

plus nelles, l’une étant au sommet, l’autre en bas du poumon.

I j expectoration est très abondante; crachats nummulaires, bursiformes et muco-purulcnts.

Malgré la chute de la lièvre, la reprise de l’appétit, l’amélioration est extrêmement lente. Après plusieurs mois seulement l’expectoration est très réduite, la matité générale a diminué peu à peu et quand le tissu pulmonaire a retrouvé unè perméabilité relative, on peut schématiser l’ensemble des lésions de la façon suivante (fig. 52 et 53):

Les signes cavitaires ont leur foyer maximum sur la marge scissurale et cui-dessous et se prolongent ainsi sur la ligne axillaire.

Au-dessus de cette zone, en remontant en pointe le long du rachis, le souille, les râles, la bronchophonie se continuent jusqu’au sommet, mais avec un timbre caverneux sourd, plutôt lointain, qui disparaît en dehors vers l’épaule.

En avant il y a de l’obscurité respiratoire, des râles, de la bronchophonie, sans caractères spéciaux.

Au-dessous de la zone cavitaire postérieure, les bruits caverneux sont secs, clairs, superficiels et se continuent jusqu’à la base en s atténuant insensiblement.

A ce moment l’expectoration se compose seulement d’une dizaine de crachats bursiformes et muco-purulents amorphes, bien en rapport avec la notion d’un seul foyer cavitaire en suppuration.

l' LEE RO- PNEUMONIES TE DEROULEUSES SCISSURALES

En somme, il semble que la caverne soit unique, logée dans le lobe inférieur et juxta-scissurale. La transmission sur le timbre sec et clair des bruits cavitaires jusqu à la base doit être due à la lame pleurétique membraneuse qüi s'étend de la scissure sur tout le lobe inférieur ; les signes cavitaires transmis au sommet en arrière peuvent s’expliquer par l’action synergique de deux facteurs de propagation ; d’abord le parenchyme induré du lobe supérieur, ensuite une bande pleurétique qui avait fusé dans le sillon costo-vertébral.

8° A côté de ces cas dans lesquels, après un temps très long, on arrive à déchiffrer la symptomatologie locale, il en est d’autres qui 11e permettent guère qu’un diagnostic de probabilité, par ce motif que les lésions pulmonaires accessoires sont tellement fixes, irréductibles, que la diffusion des bruits, même avec des timbres musicaux différents, persiste indéfiniment, malgré l'amélioration de l’état général.

Les tuberculeux porteurs de semblables lésions sont de vrais invalides de la phtisie. Ce sont toujours de grands malades par leur état pulmonaire, mais ils vivent fort bien.

Les uns sont totalement apyrétiques, les autres sont quelque peu mobiles le soir au thermomètre. Ils ont généralement un poumon sain, ou pour le moins guéri depuis longtemps.

Ils se sont accoutumés à cet énorme complexus symptomatique et présentent un aspect extérieur

souvent très satisfaisant, parfois même un peu exubérant. Mais s’ils vivent, ce sont en réalité des invalides et trop souvent des impotents, car ils ne peuvent guère supporter la fatigue.

Cependant, même à cet état, ils tirent encore un grand bénéfice de la cure hygiénique.

S’ils n’arrivent pas à fermer leur caverne, ils améliorent et finissent par dessécher les lésions accessoires qui encombrent leur poumon ainsi que leur catarrhe sous pleurétique, gagnant par conséquent du champ respiratoire et réduisant leur expectoration aux produits exclusifs de leur foyer caverneux. Et alors le médecin qui suit avec soin de tels malades trouve peu à peu dans l'auscultation la confirmation de l’idée qu'il avait eue d’ahord, soit d’une pneumonie juxta-scissurale caverneuse.