I. — DÉFINITION

En clinique il existe une forme de la tuberculose pulmonaire chronique qui se distingue nettement des formes à nodules plus ou moins disséminés ou plus ou moins confluents ; qui se distingue peut-être des formes de pneumonie caséeuse qu’on décrivait surtout il y a quelque trente ans et qui sont classées exclusivement dans le groupe des phtisies aiguës. U y a beaucoup de chances pour que cette forme clinique réponde anatomiquement, à la lésion qui fait les pneumonies caséeuses, si nous en croyons nos souvenirs des innombrables autopsies de phtisiques que nous limes jadis.

C'est une démonstration à établir pour les médecins en situation de pratiquer des nécropsies. Mais toutefois les occasions ne doivent pas être très fréquentes de contrôler ces faits sur la table d’amphithéâtre, car la forme clinique de lubereu-

lose dont nous allons esquisser l’histoire ne paraît pas tuer souvent par elle-même. On conçoit qu’elle peut terminer l’existence du malade par une complication rapide, une hémorragie, comme nous l’avons observé. Mais ses éventualités ordinaires, si on laisse de côté la terminaison par phtisie plus ou moins aiguë, sont, d'une part, la guérison suivant différents modes, et d’autre part la formation de cavernes. Les malades qui ne guérissent point avant la formation d'une caverne notable deviennent des phtisiques vulgaires qui d’ailleurs peuvent fort bien guérir, peuvent rester invalides, comme ils peuvent mourir des progrès de leur phtisie.

Et alors la lésion pneumonique s'est tellement transfigurée, s’est tellement compliquée de toutes les lésions habituelles de la phtisie chronique, qu’il est peut-être bien difficile à l'autopsie de retrouver toujours la tangible preuve de celle lésion première.

Pour nous donc, n’étant plus en situation de contrôler nos observations sur le cadavre, nous exposerons chemin faisant l’anatomie pathologique de cette affection telle que la clinique nous la lait théoriquement supposer.

Cette forme de tuberculose chronique, nous croyons devoir l'appeler, au moins provisoirement, pleuro-pneumonie tuberculeuse nécrosante pour les raisons suivantes :

i° La lésion pulmonaire est d’apparence pneu-

monique. C’est en effet une lésion en bloc, compacte, homogène, soufflante, et soufflante dès son apparition, comme toutes les lésions d apparence pneumonique. Ce caractère seul, bien déterminé, la différencie nettement des lésions tuberculeuses nodulaires à nodules plus ou moins confluents, plus ou moins agglomérés sur un point donné ; ces lésions peuvent à une certaine phase être soufflantes, mais le souille n'y apparaît que secondairement, graduellement, ou subitement, mais alors de façon passagère quand le patient est surmené, ou quand il y a véritable complication locale. Et encore le souille ainsi produit n’a-t-il presque jamais les caractères de celui que donnent les blocs homogènes de la pneumonie.

2° C’est une lésion tuberculeuse, à tout croire. Non seulement en effet elle éclate en plein poumon déjà tuberculeux, comme nous le dirons plus loin, mais ses produits de sécrétion et de désagrégation sont bacillifères. Nous n’en concluons pas qu’elle est d’essence unique, loin de là, car si tuberculeuse qu’elle puisse être à son début, il est vraisemblable qu’à une certaine étape de son évolution des microbes accessoires variés s y associent au bacille de Koch, comme dans toutes les lésions tuberculeuses du poumon.

3" Cette pneumonie s’accompagne presque toujours d’une pleurésie particulière.

4° Cette pneumonie subit, en général rapidement par rapport à son état de chronicité, une

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désagrégation du parenchyme pulmonaire dans le centre apparent du foyer.

Celte lésion serait peut-être mieux dénommée pneutno -pleurésie nécrosante, parce que l'élément pneumonique est le principal, l’élément pleurétique n’étant qu'accessoire. Elle serait plus rigoureusement encore appelée simplement pneumonie nécrosanie, parce que s’il est vrai que la pleurésie l’accompagne neuf fois sur dix, cette pleurésie peut faire défaut absolument. Mais la coexistence des deux éléments est tellement habituelle, et l’expression pleuro-pneumonie est tellement classique que nous avons adopté cette dénominations

Cette discussion trouvera son explication dans ce qui suit.

La pleuro-pneumonie nécrosante paraît être une lésion régionale.

Elle se comporte comme si elle occupait un territoire défini, englobant une masse lobulaire plus ou moins considérable commandée par un pédicule de nutrition ou de fonction glandulaire. Sous toutes réserves des faits anatomo-pathologiques que peuvent fournir les autopsies, on est naturellement amené dès à présent, par l observation clinique seule, à s’en laire une idée de ce genre.

Une hypothèse ne coûte rien. Celle-ci étant admise, et se reportant à la constitution du poumon, vraie glande en grappe lobulée, dont les lobes cl lobules ont leur base tantôt à la périphé-

PNEUMONIES ET PLEUROPNEUMONIES TUBERCULEUSES 1 I

rie sous la grande plèvre, tantôt à la périphérie encore sous la plèvre scissurale, médias tine, ou diaphragmatique, tantôt enfin loin de cette périphérie, en plein parenchyme pulmonaire, on voit de suite qu’une lésion univoque de ce genre sera pneumo-pleurétique (pleuro-pneumonique) dans les quatre premières occurrences, tandis qu elle sera pneumonique purement et simplement dans la dernière. La pneumonie sera toujours la même, mais suivant sa localisation périphérique ou centrale, sa dénomination variera.

De là aussi des variétés cliniques de cette affection. Il est facile de concevoir que tout autre sera la symptomatologie d’un foyer pneumo-pleurétique de la périphérie du poumon, tout autre sera celle d'un foyer pneumo-pleurétique juxta-scissural, ou juxla-médiastinique, tout autre enfin sera celle d’un foyer pneumonique pur et séparé de l’oreille du médecin par une couche variable de tissu pulmonaire 'plus ou moins perméable ou plus ou moins altéré par un processus quelconque.

Nous verrons plus loin que la preuve des pneumonies nécrosantes centrales est encore difficile à faire par la clinique seule, jusqu’à ce que des observations bien suivies trouvent leur contrôle nécropsique, mais tout nous fait supposer qu’elles ne sont pas très rares, et que sur ce point la théorie des embolies ne serait pas en défaut.

Celle affection est donc une (orme d apparence pneumonique de la phtisie chronique. Ce qui ne

LES EMBOLIE* BRONCHIQUES TUBERCULEUSES

veut pas dire qu’elle soit affection apyrétique. Nous l'avons toujours vue évoluant avec un appareil fébrile plus ou moins intense ou notable, de durée fort variable d'ailleurs.

Il est bien remarquable de noter en passant, que dans la phtisie dite aiguë, les formes pneumoniques ont été, sous le nom de pneumonies caséeuses, étudiées avec grand soin, tandis que dans la phtisie dite chronique les auteurs se sont surtout occupés des lésions nodulaires. Il serait intéressant de démontrer que les formes pneumoniques de la phtisie chronique sont à la tuberculose lente ce que les pneumonies caséeuses sont à la phtisie aiguë.