II. — ÉTIOLOGIE

La pneumonie nécrosante paraît s’observer indistinctement chez tel ou tel sujet tuberculeux, adolescent ou adulte1, plus délicat ou plus robuste de constitution. Son étiologie serait donc celle de la tuberculose en général. Le sexe du malade paraît indifférent. Sur plus de cent observations que nous avons recueillies, nous en trouvons à peu près un tiers à l’actif des femmes. Mais comme au sanatorium nous avons en

i. Nous n’avons aucune expérience personnelle de la phtisie chronique de la première enfance.

PNEUMONIES ET PLEURO-PNEU MOMES TUBERCULEUSES l3

moyenne un tiers de malades appartenant au sexe féminin, celte proportion n’a aucune valeur et il faut en conclure que si les sexes y étaient par moitié, Faflection serait aussi commune dans l'un que dans l’autre.

Elle paraît aussi fréquente du coté gauche que du côté droit. Elle est généralement unilatérale, mais nous la voyons bilatérale dans une douzaine de cas, soit une fois sur dix environ.

Elle peut siéger partout dans le poumon. Mais on peut lui reconnaître un lieu d’élection qui n’est autre que le voisinage de la scissure pulmonaire en arrière, plus près de la colonne vertébrale, tantôt à la hauteur supposée de celte scissure, tantôt immédiatement au-dessus d’elle, tantôt immédiatement au-dessous, ce qui est moins fréquent. Ce lieu d’élection serait en somme la moitié inférieure du lobe supérieur, plus près du rachis. Plus du tiers des cas semblent répondre à cette localisation.

Elle siège plus rarement au sommet meme, et alors nous la trouvons plus souvent sous-claviculuire que sus-épineuse.

Puis viennent les localisations dans le lobe inférieur, vers la ligne axillaire, à la région du mamelon, etc. dont nous aurons à reparler.

Un grand fait domine toute l’étiologie de la pleurô-pneumonie nécrosanie, c’est.que jusqu’à présent nous ne voyons pas une seule observation dans laquelle celte lésion ait été la manifestation première

de la tuberculose. Parfois, elle peut sembler V accident primitif. Ce n’est là probablement qu’une apparence. Car en fouillant un peu l’histoire des malades on trouve toujours /’ existence antérieure de quelques-uns de ces incidents pathologiques que nous avons appelés les avertissements de la tuberculose.

Les uns ont eu quelque hémoptysie récente, plus ou moinsinsignifianteouplussévère, maissans suites, comme on a coutume de dire, hémoptysie qu’on a mise sur le compte de l'arthritisme ou d une fatigue, mais dont une oreille exercée dépiste volontiers la cause sous forme d'une épine tuberculeuse grouillante à la toux dans 1 un des sommets et suffisamment extériorisée par la présence de quelque petit ganglion sus-claviculaire.

D’autres ont eu une attaque bénigne décelée un beau jour par une congestion du sommet qui a naturellement fort bien guéri, mais dont les restes encore actifs sont aussi facilement démontrables que dans le cas qui précède.

Et si l’on confesse à fond ces malades, on apprend qu’ils toussent un peu le matin, et déglutissent neuf fois sur dix les quelques débris do crachats qu’ils pourraient expulser au dehors.

D’autres viennent d'avoir un point de coté vers la 4e ou 5“ côte ; d’autres viennent de faire une pleurésie véritable, incidents qu’il est trop facile de rapporter à une lésion encore active du sommet, si petite qu elle soit.

PNEUMONIES ET PLEURO-PNEUMON1ES TUUEllCULEUSES K>

D’autres ont eu des attaques plus sévères et passent pour être guéris, ce que dément absolument une auscultation approfondie; d’autres, déjà suspects, viennent d'avoir une grippe, et combien de lois cette prétendue grippe n’est-elle qu’une crise bacillaire !

Dans l’immense majorité des cas, l’hésitation n’est pas permise, car les sujets sont déjà reconnus tuberculeux d’un ou des deux sommets. Enfin il est habituel de voir un tuberculeux, déjà assez largement touché, être frappé de celle forme pleuro-pneumonique.

En résumé nous pensons théoriquement que cette lésion est toujours une secondaire manifestation de la tuberculose, et nous ne connaissons en pratique aucune observation qui montre le contraire.

La pleuro-pneumonie nécrosante paraît éclater chez les tuberculeux qui fatiguent, qui forcent leurs lésions pulmonaires. C.’esl très probablement une affection de surmenage. Et un fait remarquable vient à l’appui de celte notion, c’est qu’il est vraiment extraordinaire de la voir se produire chez des malades du sanatorium, c'est-à-dire chez des tuberculeux soumis à la cure hygiénique du repos.

Nous avons cependant assisté quelquefois à son éclosion dans ces conditions, mais au milieu de circonstances tout à fait particulières. Ici c’est une malade qui fit une pleuro-pneumonie bénigne après une journée de grand surmenage ; là c’est

l6 I.ES EMBOLIES BRONCHIQUES TUBERCULEUSES

une femme "dont la phlisie fébrile el cachectique se compliquait à chaque instant d’accidents locaux sous le coup de l'infection générale ; dans deux autres cas il s’agissait de pleuro-pneumonies en pleine activité fébrile pendant le cours desquelles nous vîmes apparaître du côté opposé une seconde pleuro-pneumonie, sans interruption de la crise aiguë. Nous reviendrons plus loin sur les faits de cette catégorie.