III. — DÉBUT

Il est fort difficile de se renseigner exactement sur les symptômes du début de cette affection dans la plupart des observations, et cela pour plusieurs raisons.

En premier lieu l’attaque n’est pas toujours aiguë, brutale, avec grand appareil fébrile, tant s’en faut.

En outre, l’affection paraît être toujours un accident secondaire chez un malade plus ou moins touché, et par suite habitué aux diverses misères de la tuberculose qu’il est accoutumé de ne plus écouter que dans les grandes circonstances. Et encore, car que de bacillaires dans le feu de leurs occupations promènent un état fébrile intense auquel ils se sont accomodés graduellement !

De plus la toux, l’expectoration existent déjà neuf fois sur dix, cl, avec leur pitoyable insou-

PNEUMONIES ET PLEUROPNEUMONIES TU liE HOULEUSES 17

ciance, les malades ne savent plus au bout de quelque temps les changements qui ont pu se produire dans ces deux manifestations extérieures au début probable de leur affection.

Enfin, raison majeure pour nous particulièrement, nous n'assistons presque jamais à l'éclosion de la maladie. Tout cela est en pleine évolution quand les malades nous arrivent.

Nous avons dit précédemment que la pleuropneumonie nécrosante était probablement une alTection de fatigue, et il est clair que la cure de repos est à première vue incompatible avec son éclosion.

Quoi qu'il en soit, le dépouillement des observations montre qu’il y a, relativement aux phases initiales de l'affection, des formes aiguës, brutales, des formes aiguës plus modérées, et des formes simplement rapides.

Peut-être y a-t-il lieu de décrire aussi des formes progressives sur lesquelles nous reviendrons plus loin.

Le début de l'affection peut avoir la brutalité du début de la pneumonie franche. Un tuberculeux méconnu, en pleine santé apparente (?), est pris du frisson classique, suivi bientôt de point de côté plus ou moins violent suivant la localisation du mal, le thermomètre s’élève brusquement pour se maintenir un temps variable entre 3g° et 4o# le soir suivant les cas. Mais celle fièvre est plus subrémi lien le que dans la pncumococcie.

Sabouiu.n.

Avec 4o°le soir, il y aura 38°, 5 le matin ; avec 3()0 le soir il y aura 37°, 8 le malin.

La toux peut être intense, quinteuse, et alors plutôt pleurale, réveillant des douleurs déchirantes au niveau du point de côté. Elle peut être au contraire très modérée. Elle peut être absolument sèche, elle peut amener une expectoration variable. Certains malades, en apparence frappés en bonne santé, racontent qu’ils n'expectoraient que des mucosités transparentes, ou bien des crachats mousseux, mais nous n’avons pu retrouver dans aucun cas la notion des crachats pneumoniques.

La plupart des malades racontent au contraire qu'ils expectoraient déjà tous les matins et parfois dans la journée avant l’attaque aiguë, et que leurs crachats se sont peu modifiés pendant les premiers jours. 11 semble donc qu’il n’y ait pas une expectoration caractéristique au début de l'affection. Le mélange aux crachats d’une certaine quantité de sang, allant jusqu’à 1 hémoptysie notable, paraît être le phénomène anormal le plus fréquent. C est en tout cas celui que les malades relatent le plus volontiers, parce qu il les a le plus frappés et jusqu’à un certain point troublés.

Le symptôme hémoptysie se retrouve plus fréquent dans les formes moins brutales à leur apparition.

Ce début brusque et violent de l’affection, arrêtant de force le malade comme le fait la pneumonie franche, semble être la modalité la plus rare.

Dans nombre de cas la grippe esl indiquée comme marquant le début des accidents. Il est notoire que les tuberculeux plus ou moins valides sont souvent arrêtés par cette maladie qui sert d'occasion pour l’arrivée d’une série de complications. Mais combien de fois, en temps dit d’épidémie grippale, ces attaques ne sont-elles que des attaques bacillaires simplement ! L’état général concomitant simule la grippe, et, une fois la fièvre passée, l’auscultation du malade, la reconstitution de la marche des accidents démontrent l’erreur du diagnostic primitif.

Nous trouvons quatre observations à début aigu, où la maladie fut prise pour une fièvre typhoïde ; dans une autre circonstance on crut pendant plusieurs jours à l’existence d’une méningite cérébrale !

Dans les formes aiguës encore l’attaque peut simuler une pleurésie simple. On croit à un épanchement, on fait une ponction et l’on extrait une goutte de liquide. Il y a à cela une bonne raison c est que la pleurésie méta-pneumonique de l’affection est une pleurite membraneuse simplement infiltrée de sérosité. La pneumonie sous-jacente n est pas diagnostiquée et on ne la voit que plus tard lorsque l’expectoration survient.

Dans beaucoup de cas le début de l’affection est bien plus calme cl plus bénin en apparence. Un tuberculeux, que sa bacillose indispose plus ou moins, se sent un jour plus indisposé que d’ha-

bitude, la fièvre le prend, et, un jour ou deux après, fatigué, toussant davantage, il se met au lit comme s'il avait un fort rhume ou une attaque grippale mal définie. En général cet accident prend l’étiquette de congestion pulmonaire. La réaction fébrile est variable, les malaises sont plus ou moins intenses suivant les individus, suivant le siège de l’affection. L’intensité de la fièvre commande la durée du séjour au lit de façon générale, mais il n’y a rien de régulier, et certains patients restent levés tout le jour. Cependant il est commun de voir garder le lit un ou deux septénaires.

Il arrive fréquemment alors que le thermomètre descende presque à la normale le matin, et se maintienne simplement entre 37"5 et 38" le soir. Aussi voit-on la plupart du temps les malades être debout tout le jour, ignorant leur mal, et se traîner comme ils peuvent, attendant une convalescence et une guérison qui ne viennent point.

Mais dans quelques cas l’état fébrile se maintient plus longtemps, des semaines, des mois, avec des températures beaucoup plus élevées, 37"o à 38° le matin, et de 39°5 à /jo° le soir. A un moment donné la chute matinale survient, parfois même exagérée, sans que la température vespérale s'atténue, et l’on voit s’établir une courbe d’oscillations journalières entre 3G"8 le matin et 3f)"5 à /|0° le soir, la durée de l’apyrexie matinale étant fort courte en général.

Peu à peu les patients s'accommodent à cet état.

et souvent ils promènent leur maladie au dehors, éreintés, il est vrai, perdant leurs forces, ne mangeant plus, maigrissant, mais se berçant de douces illusions. Ils toussent, crachent, et rien ne les différencie des tuberculeux à lésions banales.

Les sueurs manquent rarement, non seulement nocturnes, mais diurnes quand le malade se laisse aller au sommeil, sueurs parfois extrêmement abondantes. Et, comme chez tous les tuberculeux sérieusement touchés qui ne se reposent point les hémoptysies ne sont pas rares.

A côté de ces formes de la maladie à début vraiment aigu ou subaigu, à évolution continue, il existe des formes qui semblent évoluer par attaques successives.

Par exemple un tuberculeux ambulant,, plus ou moins valide, souvent méconnu, qu’il soit touché depuis quelques mois ou qu’il traîne sa maladie i depuis des années avec des alternatives quelconques, vit de la vie active, se livre à ses occupations, travaille plus ou moins comme s’il était en bonne santé. Après un refroidissement, un coup de surmenage anormal, il est pris d’une indisposition. Il se couche un jour ou deux, ou pas du tout au besoin, traîne pendant une semaine ou plus son malaise anormal, sa lièvre quelconque, ses sueurs, sa toux plus intense que d’habitude, avec ou sans point de côté notable. Tout se calme et il reprend ses occupations, tout en se sentant moins bien qu’antérieurement. Rapidement une

nouvelle attaque survient qui l’arrête plus ou moins. Le médecin qui la première fois peut-être n’a parlé que d’un rhume, parle alors de congestion pulmonaire ou de point pleurétique ou de broncho-pneumonie.

Certains malades sont arrêtés définitivement et ils se soignent de façon quelconque. Mais il en est qui se relèvent encore une fois, rapidement même, et ne s’arrêtent que frappés par une troisième attaque. Alors ils ont dépéri, ils crachent abondamment, et c’est généralement à ce degré qu’ils se dirigent vers le sanatorium.

Les détails de nos observations nous amènent à signaler ces débuts à attaques successives, mais c’est là un point à éclaircir en ce qui concerne l’interprétation des faits. Les récits des malades sont fort peu précis en général, et il est difficile d’établir s’il s’agit vraiment de formes à attaques successives, ou si, l’affection étant constituée dès le premier choc, les crises ultérieures plus ou moins rapprochées ne sont pas des phases, des étapes successives de la maladie, ou des incidents variés comme ceux que nous décrirons plus loin pendant l’évolution de la pleuro-pneumonie nécrosante.

Cette maladie n’ayant point la rapidité presque mathématiquement fixée d’avance de la pneumonie franche, demandant au contraire un temps plus ou moins long pour se constituer en tant que lésion pulmonaire, il est permis de supposer

qu’une fois le premier foyer microbien installé, l’affection locale peut se former d’un seul jet, dans un délai variable par envahissement excentrique d’un territoire parenchymateux. Dans ce cas la pleuro-pneumonie se formerait en une fois de façon aiguë ou subaiguë, avec plus ou moins de nécrose au centre du foyer.

Mais il est non moins admissible qu'une colonie microbienne ayant pris racine dans une région du parenchyme, puisse donner lieu à des colonies successives évoluant à sa périphérie, de sorte que le foyer pneumonique s’accroîtrait par attaques, séparées au besoin par des intervalles d'accalmie plus ou moins accentuée.

Les deux éventualités sont fort probables. Mais il semble résulter de l’observation clinique une donnée de premier ordre. C’est que, quel que soit le mode d évolution du foyer pleuro-pneumonique, le centre de désagrégation nécrotique paraît toujours unique, lorsque la suppuration envahit la lésion, comme si l’accroissement du loyer, comme si l’accroissement en étendue de la nécrose elle-même se faisaient régulièrement de proche en proche et de façon rayonnante, et non pas par colonies périphériques d’abord isolées qui se réuniraient plus tard pour former un seul bloc.

C est la un lait que nous aurons à signaler encore en parlant de la symptomatologie.

La même difficulté se rencontre pour préciser

les débuts de la maladie dans les cas ovi elle est bilatérale. Dans certaines observations il semble que la double localisation ait été simultanée: dans d’autres, les plus nombreuses assurément, il y aurait eu un espace de temps notable entre l’apparition des deux lésions. En général les malades se présentent à nous avec leur double pneumonie, et il nous a été donné bien rarement de pouvoir, grâce aux commémoratifs, déterminer la date de leur apparition successive.

Deux fois nous avons presque assistée l’éclosion de la seconde cliez des tuberculeux qui arrivaient au sanatorium, en pleine activité de la première pneumonie.

Dans un cas concernant une jeune fille, la pleuro-pneumonie droite, plutôt sous-claviculaire, très rapide dans son évolution, avait eu un début typhoïde très remarquable qui avait d ailleurs fait porter le diagnostic de dothiénenlérie. En deux mois la fonte purulente s’était établie avec les symptômes cavitaires au complet, sans participation du reste des poumons à la maladie.

Une accalmie relative étant survenue, la malade vientau sanatorium, encore grande fébrile, 38-39°. Mais dès son arrivée on constate déjà sous la clavicule gauche un petit foyer, très limité, qui souille et craque de façon retentissante. Dévolution de celfc seconde lésion lut très rapide, et en quelques semaines il y avait là tous les signes cavitaires.

Dans ce cas on peul dire que l’apparition de la seconde pleuro-pneumonie avait passé inaperçue au milieu du grave état général que présentait la malade, et peut-être sans que le thermomètre ait accusé une modification importante ; l’auscultation seule, avec la douleur locale auraient pu faire découvrir le nouveau foyer, car, au surplus, le phénomène thermométrique eût facilement trouvé sa raison d’êtredans les variations journalières du processus inflammatoire et suppuratif de la pleuropneumonie droite.

Dans un autre cas, concernant une tuberculose bilatérale des sommets chez un jeune homme, l’affection était beaucoup moins bruyante. Une pleuro-pneumonie existait à droite, dans le lobe inférieur, sous-marginale par rapport à la grande scissure. Le centre suppurait modérément, 12 à i5 crachats amygdaliens par heures; depuis longtemps la fièvre était médiocre, S"]°, 2-38°.

Le malade, tout en ne travaillant point, se soignait mal et ne se reposait guère.

Huit jours avant de venir au sanatorium, l’auscultation n avait, paraît-il, rien dénoncé à gauche.

Dès son arrivée, on découvrait facilement de ce coté, dans le point exactement symétrique par rapport à la pleuro-pneumonie droite, un foyer jeune, souillant cl craquant déjà à son centre.

Le thermomètre était remonté d’un demi-degré comparativement à la courbe antérieure, et, à part la douleur locale, très nette spontanément

et à la pression, le malade n’avait pas eu conscience autrement qu’une complication nouvelle lui était survenue.

L’évolution de ce deuxième foyer fut très simple. Il est vrai que la cure de repos fut instituée de façon intensive. Le thermomètre se maintint un peu plus élevé pendant 3 semaines ; le centre du foyer subit un ramollissement insignifiant, l’élimination suppurative se limita très rapidement, et trois mois plus tard il ne restait de celle seconde pleuro-pneumonie que des traces insignifiantes, alors que la première en date, celle de droite, continuait à suppurer assez abondamment. La guérison parfaite était d’ailleurs obtenue un an plus tard.

Des observations comme les deux précédentes porteraient à croire que certaines pneumonies nécrosantes ont un début plus ou moins insidieux.

Comme nous le verrons plus tard, rien ne s’y oppose, dans la théorie palbogénique que nous mettons en avant. Mais encore faut-il considérer que dans les deux cas de lésion bilatérale que nous venons de signaler, les deux malades se trouvaient, l’une par l’intensité de son état pseudo-typhoïde, l’autre par son surmenage permanent relatif, dans des conditions d opportunité morbide pour subir la greffe bacillaire; que d’autre part, nous ignorons si chez la jeune fille il n’y a point eu recrudescence fébrile quelques jours avant son transfert au sanatorium, tandisquechezlejeune hommel aseen-

PNEUMONIES ET PLEUUO-PNEUMONIES TU1IERCULEUSES

sion thermique a manifestement marqué l’arrivée d’une complication nouvelle; qu’enfin les sensations douloureuses (point de côté autochtone) ont ' été très nettement accusées. De sorte qu'avant d’admettre que certaines pneumonies nécrosantes débutent plus ou moins insidieusement on sournoisement, il est prudent d'enquêter un peu plus.

En dehors des pleuro-pneumonies doubles, nous avons assisté plusieurs fois, chez des malades porteurs de lésions vulgaires des sommets, à l’éclosion de foyers pleuro-pneumoniques plus ou moins bénins, et surtout sans grand fracas symptomatique.

Chez une jeune femme dont les deux sommets étaient infiltrés, devenue presque apyrétique, un foyer médiastinique apparut à droite, perceptible en arrière dans le sillon costo-vertébral au niveau de la 3e côte, et en avant sur le bord du sternum. L’élévation de température fut de quelques dixièmes de degré, mais l'attention fut attirée par la douleur locale spontanée et provoquée par la pression du doigt. Il y eut certainement un peu de suppuration au centre du foyer, mais au bout de deux mois la guérison en était effectuée et il 11e restait pour tout vestige de cette pleuro-pneumonie qu’une petite plaque bronchophonique sur le bord droit du sternum. C’est un des rares cas où cette complication se soit montrée à nous sans cause appréciable.

Chez une autre jeune femme, grande fébrile

cachectique, portant des nodules suppures dans les deux sommets, nous avons vu apparaître une pleuro-pneumonie médiastinique du même genre, mais plus grave que dans le cas qui précède. La douleur locale fut insignifiante mais la complication thoracique s’était manifestée par une élévation très notable de la température matin et soir.

La malade très nerveuse, continuellement en mouvement, rentrait dans la catégorie des phtisiques qui surmènent leurs lésions.

Ces formes de début ont en apparence un caractère plutôt insidieux, en ce sens que la pleuropneumonie confond ses symptômes généraux avec ceux delà tuberculose préexistante, quand il n’y a ni grand frisson, ni douleur locale intense, etl'on pourrait à la rigueur découvrir par hasard la lésion nouvelle. Mais nous croyons que bien rarement les phénomènes thermiques doivent être aussi peu marqués que dans le premier de ces deux cas, et que neuf fois sur dix l’apparition de la fièvre ou l’accroissement subit de celle qui existe déjà doit donner l' éveil sur l’éclosion de ces pleuro-pneumonies d’apparence insidieuse. A la condition naturellement que les malades soient à soumis à f observation thermométrique.

En résumé, dans les modalités les plus bénignes comme début, on ne saurait, jusqu’à nouvel ordre, admettre les formes insidieuses qu avec beaucoup de réserves.

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Nous convenons volontiers qu'un certain vague règne sur toutes les données que nous venons de fournir relativement aux phases initiales de celte affection, mais, nous l’avons dit déjà, cela tient à ce que nous n’avons que fort rarement assisté à ces phases initiales. Ce chapitre est donc à reprendre avec des observations plus complètes.

Quel que soit le début, violent ou à allures plus bénignes, quelles que soient l'intensité et la durée de ce qu’on pourrait appeler la phase aiguë pendant laquelle le malade est vraiment arrêté, l’affection est constituée.

L’allure extérieure du patient étant celle d'un tuberculeux quelconque, plus ou moins éreinté ou plus ou moins robuste encore, rien à première vue ne peut faire soupçonner la nature de sa lésion que l'auscultation seule peut déterminer.

Voyons donc ce que donne l'examen de la poitrine.