IV. — SYMPTOMES

La pneumonie tuberculeuse nécrosante, de par ce fait même qu’elle se nécrose à son centre est évidemment un facteur puissant des excavations pulmonaires. Si tel est, peut-on dire, son aboutissant naturel, son évolution cependant peut s’arrêter avant d’avoir atteint ce fâcheux résultat, et comme nous l'avons indiqué déjà cl comme nous

le verrons maintes fois ultérieurement, nombre de pneumonies nécrosantes guérissent heureusement sans formation de cavernes au moins appréciables en clinique.

Or un grand fait domine toute la symptomatologie de celle affection, c’est gue celle lésion pneumo nique, ou pleur o -pneumonique, fournit à première vue, on peut dire neuf fois sur dix, l’impression immédiate gue Von se trouve en présence d’une caverne tuberculeuse du poumon.

Un certain nombre d'affections pleuro-pulmonaires donnent lieu à des signes caverneux sans lésion caverneuse. Mais dans cette catégorie de faits la pleuro- pneumonie tuberculeuse nécrosante tient sans conteste le premier rang.

Dans toutes les pleuro-pneumonics nécrosantes périphériques par rapport à la plèvre costale, les symptômes locaux sont à peu près identiques, quel que soit le siège de la lésion.

i" /I la percussion, matité sur une surface détendue variable; matité plus ou moins absolue, en général s’atténuant du centre à la périphérie, mais faisant place assez brusquement à la résonnance normale, au moins quand le malade est soumis au repos depuis quelques jours. Car chez les patients qui promènent leur mal, il peut exister autour du foyer pneumonique une zone variable de lésions de fatigue, d apparence congestive, qui rend beaucoup moins nettes les limites de celle matité.

PNEUMONIES ET PLEURO PNEUMONIES TUBERCULEUSES 3l

2° Chez les malades au repos egalement, les vibrations thoraciques sont presque toujours augmentées dans le domaine de la matité.

Avec l’idée d'une pleurésie concomitante, ce phénomène peut sembler un peu paradoxal. Mais les incidents pleurétiques que nous étudierons plus loin démontrent suffisamment, croyonsnous, que cette pleurésie est essentiellement membraneuse, dense, très infiltrée de sérosité, il est vrai, mais formant un véritable tissu capable de transmettre et même d’amplifier les vibrations pulmonaires sous l'influence de la voix haute.

Nous verrons en elfet qu’il suffit d'un incident pleurétique aigu, produisant une infiltration plus considérable de sérosité dans les fausses membranes, pour donner lieu à 1 atténuation des vibrations thoraciques là où elles étaient amplifiées la veille.

Le même incident se produit sous l’influence seule du surmenage. Ainsi un pleuro-pneumonique ambulant, à 1 éreintement duquel un voyage assez long a mis le comble, peut présenter pendant un jour ou deux une diminution des vibrations thoraciques au niveau de sa lésion, où l’on trouvera quarante-huit heures plus tard, grâce au repos absolu, 1 exagération de ces vibrations.

Sur la quantité de nos observations nous n’avons qu'une seule fois trouvé les vibrations thoraciques diminuées. Il s’agissait d’une pleuropneumonie du lobe inférieur qui avait dès le

début été prise pour une pleurésie, très vraisemblablement à cause de celle particularité exceptionnelle. Les signes d'auscultation ne laissaient d’ailleurs aucun doute sur l’existence de la pneumonie nécrosante et la suite des événements l’a démontrée plus amplement encore. Mais il paraît évident que la coucbe de sérosité infiltrant les fausses membranes pleurétiques était assez épaisse pour s’opposer notablement à la transmission des vibrations vocales. Le premier cboc de réaction inflammatoire avait fait d’emblée pour un certain temps ce que l’incident pleurétique dont nous venons de parler produit passagèrement dans le cours d une pleuro-pneumonie nécrosante1.

3° A propos de la palpation, il n’est pas indifférent de dire quelques mots des sensalions douloureuses éprouvées parles malades lorsqu’on percute et surtout lorsqu’on presse avec l’extrémité du doigt la région du thorax qui correspond au foyer pleuropneumonique.

Dans la phtisie pulmonaire la douleur spontanée au niveau de la lésion est un symptôme de valeur notable, quand elle existe. Mais son absence ne signifie rien, car assez nombreux sont les malades qui n’ont jamais senti leur lésion et n ont jamais pu déterminer de quel côté venaient leurs expectorations. Mais il en est qui renseignent de j façon précise le médecin sur le siège de leur mal.

i. INous venons d’observer un second cas absolument semblable. |

D’une façon générale, les tuberculeux sentent la région de la poitrine qui correspond au foyer mis en activité par une complication quelconque, alors même qu'en temps ordinaire ils n’accusaient aucune sensation pénible de ce côté. Il résulte de ce fait que la plupart du temps les pleuro-pneumoniques indiquent le siège du mal, par cela même que leur pleuroqmcumonie est une lésion active pendant une période assez longue.

Mais quand même leurs sensations spontanées feraient défaut, le médecin trouvera presque toujours un renseignement de haute valeur dans les sensations provoquées par la pression sur les téguments, toutes les fois qu’il s’agira d’un foyer en connexion avec la grande plèvre costale. El la douleur, généralement accompagnée du phénomène de défense, provoquée par la pression du doigt, sert bien souvent à préciser le point de projection périphérique du centre du foyer pleuropneumonique.

La recherche du foyer par la douleur provoquée à la pression est un élément de diagnostic de premier ordre dans certains cas dont nous parlerons plus loin, lorsqu’il s’agit de savoir si, étant donnée une pneumonie juxta-rachidienne, il existe un foyer analogue symétriquement placé du côté opposé, ou s’il s’agit simplement d’une transmission des bruits pneumoniques par la colonne vertébrale ;

4° Le premier phénomène d' auscultation qui

Sabuurin. q

frappe l'oreille c’esl le soufjle. Il règne dans toute l’étendue de la lésion, mais, d’intensité maximum au centre du foyer, il décroît vers la périphérie. C’est un souille intense, généralement tubaire, au moins dans les régions centralcs.il devient moins rude vers les limites du foyer, moins aigre, plus voilé, comme dans la pleurésie. Enfin dans beaucoup de cas, il prend le caractère caverneux là où il est le plus intense, et même partout.

Aux limites du souffle on retrouve soit le murmure normal du poumon, soit une zone de bruits adventices variés, suivant les altérations du parenchyme pulmonaire. Bien souvent, chez les* malades soumis au repos, la transition est brusque entre le souille et le murmure vésiculaire normal ou à peu près normal.

Le souffle peut être le seul signe d’auscultation apparent, sans mélange d’aucun autre bruit adventice, si l’on se contente de faire respirer le patient. Mais il est exceptionnel (nous n on avons vu qu’un seul cas, dans une pneumonie nettement établie1, bien entendu) il est exceptionnel que la touxne provoque pas quelque autre bruit.

D’ordinaire, pendant la respiration un peu forte, et surtout pendant les secousses de toux, il se produit des bruits qu’on peut décrire sous le nom de craquements ou de râles.

i. Toutes réserves Faites pour ce qui concerne les pleuro-pneumonies avortées étudiées plus loin.

Dans les cas les plus simples, dans les lésions encore jeunes, la respiration ordinaire et puncipalement la toux font éclater au centre du foyer quelques craquements d’une sécheresse remarquable qui rappellent les bruits de rupture de bois très sec et qui mériteraient pour cela d être appelés craquements xyloïdiens. Souvent ces bruits prennent un timbre un peu musical, qu’on peut comparer à celui de l'instrument dit xylophone (craquements xylophoniques). Dans certains cas ils rappellent assez bien le bruit d’un timbre électrique en bois.

Lorsque le souille prend le caractère plus ou moins caverneux, les craquements xyloïdiens ou xylophoniques se modifient en conséquence. On dirait qu’ils éclatent dans une caisse de résonance, et ils donnent l'impression de grains de chapelet ou de pois secs qu’on projetterait sur un tambourin de parchemin bien tendu.

Il faut noter ici que ces craquements xyloïdiens, quel que soit leur timbre, ne peuvent en rien se confondre avec les phénomènes d’auscultation dits métalliques ou cristallins que présentent les vraies cavernes volumineuses et qui en général coïncident avec Y amphorisme.

À côté de ces bruits secs qui méritent plutôt le nom de craquements , la respiration seule et la toux encore mieux réveillent d’autres bruits qui méritent plutôt le nom de râles.

Donnant l’impression de bruits plus humides.

plus gras, ils sont lues variés sous le rapport du volume apparent, du timbre, du ton, etc. Ce sont des râles sous-crépilants, à moyennes et à grosses bulles. Mais ce cjui les caractérise, c’est qu’eux aussi semblent éclater dans une caisse de résoi rance. Et quand le souille est plus ou moins caverneux, ils prennent le timbre caverneux également.

Ces deux catégories de bruits adventices, les uns plutôt craquements, les autres plutôt râles, donnent nettement l’impression de bruits profonds, venant du poumon.

Mais il y a bien souvent une autre espèce de Fruits très distincts de ceux-là, et qui par contre semblent d’origine plus superficielle. Ce sont les bruits de déplissement. Ce ne sont point des frottements ordinaires comme dans beaucoup de pleurésies sèches, bien que la chose s’observe cependant dans ces circonstances. Ce sont des froissements, des bruits de déplissement à timbre tout spécial. On a l’idée qu’on pourrait les imiter en insufflant une sorte de matelas formé de feuilles de papier métallique (bruits de déplissement métallique). D’autres fois ils rappellent le bris de porcelaine fine (bruits de porcelaine). Tout cela paraît se produire immédiatement sous l'oreille, dans l’épaisseur d’une coque pleurale.

Dans quelques pleuro-pncumonics sous-coslares, à large base pleurale, on observe encore un bruit pleurétique qui, par ses caractères, prend

place entre les frottements variés clés pleurésies sèches et les froissements plus ou moins métallicpies ou porcelainés précédents. Ce bruit est en général peu marqué à la respiration simple. Mais à la toux il éclate sous l'oreille comme une traînée de crépitations fines, sèches, serrées, rappelant avec une grande exagération le râle crépitant de la pneumonie franche.

Cette crépitation spéciale, quand elle existe, persiste tant que dure la pleurésie membraneuse, et ne se modifie qu’avec les alternatives de sécheresse et d humidité que peut subir cette dernière.

Nous n’hésitons pas à en faire un bruit pleural, à cause des caractères précédents tout d'abord, et ensuite parce que les foyers de pneumonie tuberculeuse nécrosante, soit près de leur début, soit plus tard en pleine évolution, ne nous ont jamais donné de bruit analogue au râle crépitant de la pneumonie franche.

Les premiers bruits secs de la pneumonie nécrosante sont des craquements secs très limités sur un point du foyer, et non pas sous forme de traînées ou de fusées crépitantes. Un autre fait de connaissance vulgaire milite en faveur de l'origine pleurale de ces bouffées de crépitations, c’est que les secousses de toux leur laissent leur intégrité absolue.

L’auscultation de la voix haute donne toutes les variétés de retentissement vocal, depuis la brou-

chophonie simple jusqu’à la bronchophonie aigre, jusqu’à la pectoriloquie.

L’auscultation de la voix basse donne de meme les variétés de bronchophonie basse, jusqu’à la pectoriloquie aphone.

Comme pour le souffle, le maximum d'intensité des bruits d’auscultation de la voix haute ou basse est au centre du foyer, au moins pour les lésions jeunes.

Notons en passant que pour limiter un foyer pleuro-pneumonique, l’auscultation de la voix basse est de beaucoup supérieure à celle de la voix haute, surtout si l’on prend soin d’obturer avec le doigt l’oreille qui n’ausculte point.

Tels sont les signes d’auscultation très caractéristiques du foyer pleuro-pneumonique.

5U 11 est assez rare d’ailleurs que l’examen de la poitrine ne révèle pas autre chose que cette lésion.

Nous avons déjà dit que le foyer pleuro-pneumonique était souvent entouré d’une zone plus ou moins épaisse remplie de râles quelconques, qu’on pourrait appeler la zone d encombrement , car il suffît généralement de quelques jours de repos pour en opérer le nettoyage. Mais le poumon du même côté et aussi lautre poumon peuvent présenter les lésions \ariécs delà tuberculose chronique qui existaient déjà lorsque la pleuro-pneumonie a éclaté. Nous crovons inutile d’en relater les symptômes d’auscultation.

Le seul cas intéressant est celui-ci :

PNEUMONIES ET PI. EURO-PNEUMONIES TUBERCULEUSES 3g

On trouve u l'auscultation une pleuro-pneumonie, bien nettement isolée, et qui, à première vue, semble constituer à elle seule toute 1 affection pulmonaire, à telle enseigne qu’on supposerait qu elle est primitive. En est-il ainsi véritablement ?

Nous ne le croyons point, d’après notre expérience personnelle, car dans tous les cas les pins favorables en apparence à cette idée, nous avons toujours trouvé dans le sommet correspondant ou dans l’autre, et bien souvent dans les deux, les signes des foyers primitifs.

Dans les cas où la pleuro-pneumonie occupe le sommet lui-même, la question est plus délicate. C’est qu’en effet l’épine tuberculeuse primitive peut se trouver englobée dans le bloc pneumonique. Mais les antécédents du malade suffisent toujours pour démontrer que les avertissements de la tuberculose ne lui ont pas manqué, et la suite des faits le démontre encore mieux.

Dans les cas enfin où la pleuro pneumonie occupe le lieu d’élection, c’est-à-dire la moitié inférieure du lobe supérieur en arrière, les signes fournis par l’épine primitive du sommet même peuvent se confondre avec les signes du foyer pneumonique. La chose est assez habituelle.

Mais, à mesure que la pleuro-pneumonie guérit, on voit la dissociation se faire entre les deux lésions. Dans beaucoup de cas de ce genre, nous avons vu disparaître totalement les symptômes de

LES EMBOLIES IUlONC.I|[Qi;ES TUBERCULEUSES

1 Affection secondaire, tandis que le foyer tuberculeux primitif persistait, actif, sous forme de tuberculose disséminée vulgaire à nodules suppuran ts, comme si aucun Intermède ne s’était produit.

Dans les cas même où la guérison totale ne doit point se produire, la cure méthodique de repos entraîne neuf fois sur dix de telles modifications dans les lésions qu il est bien rare qu’en peu de temps, lorsque le poumon s’est éclairci, on ne puisse dissocier à l’auscultation le foyer tuberculeux primitif et le foyer pneumonique secondaire.

Nous aurons beaucoup à insister ultérieurement sur ces phénomènes de rapide nettoyage des lésions pulmonaires.

G0 Dans tout ce qui précède nous avons envisagé la lésion pneumonique faite, déjà limitée pour ainsi dire, comme il arrive huit fois sur dix pour les malades qui nous sonL adressés à une phase quelconque de leur affection . Le foyer pleuropneumonique est plus ou moins encombré à sa périphérie par les lésions tuberculeuses préexistantes, s'il y en avait là, et par les lésions plus ou moins vulgaires du surmenage.

Mais d’après les rares faits que nous avons pu voir nous-même dès leur début, et d’après les renseignements qu’ont bien voulu nous fournir les médecins qui avaient vu éclater la maladie, les phénomènes réactionnels de voisinage sont souvent énormes.

L’apparition d’une pneumonie nécrosante s ac-

compagne de manifestations congestives maintes fois très étendues, parfois diffusées à tout un lobe, voire même à presque tout un côté de la poitrine. Et il arrive ceci, que si le loyer principal n’a pas été découvert dès les premiers jours, il reste pendant longtemps insoupçonné au milieu des symptômes de la congestion diffuse.

Il n’est probablement pas d’autre affection pulmonaire qui produise à son origine une telle réaction de voisinage, tant sur le parenchyme luimême que sur les surfaces pleurales. Et ces phénomènes de diffusion sont encore plus intenses quand la pneumonie nécrosante va se loger dans les profondeurs du poumon ou s’applique sur les surfaces pleurales des scissures.

C’est ce qui explique en partie la diversité des diagnostics portés dans les premières étapes de la maladie, tels que congestion pulmonaire, broncho-pneumoni Q,pleuro- pneumonie, pleurésie, etc. ; jusqu’au jour où, tous les symptômes de diffusion se résolvant, le foyer se dégage et est pris alors, à tort ou à raison suivant les cas, pour une caverne.

Rien n’est plus net que cel te succession d'idées quand on a assisté à révolution de quelques pneumonies nécrosantes, et rien de plus légitime que les interprétations plus ou moins erronées auxquelles elle peut donner lieu, si l’observateur n’a pas l’esprit éveillé sur l’existence possible de cette allection thoracique.

Et là notion rétrospective de ccs diagnostics

variés peut n’ôlre pas à dédaigner dans les cas assez fréquents où l’on est appelé à examiner un tuberculeux qui se présente avec les restes plus ou moins cicatriciels de ces sortes de lésions, surtout quand il s’agit d’anciennes pneumonies nécrosantes profondes.

Mai nies lois il nous est arrivé, en faisant le diagnostic de vieille lésion tuberculeuse scissurale, de retrouver dans l’histoire antérieure du malade la notion de ces doutes dans l’interprétation des symptômes locaux à l'époque où ils s'étaient produits.

7° Nous avons déjà constaté que le début de l’affection ne s’accompagnait d’aucune expectoration caractéristique. Certains malades porteurs d’une lésion sèche du sommet, toussant plus ou moins à sec, n’ayant jamais expectoré (?) peuvent faire une pleuro-pneumonie dans le voisinage de leur épine tuberculeuse, pleuro-pneumonie susceptible de rester absolument sèche pendant des : semaines. Ce n'est qu’après un temps variable j qu’on voit se produire un peu d’expectoration, dès que le ramollissement nécrolique se produit au centre du foyer.

Un phénomène qui n’est point rare au début de 1’afleclion, c’est Y hémoptysie. Prend-elle nais- i sance dans les lésions tuberculeuses préexistantes, j par le fait d’un état congestif généralisé? Son origine est-elle dans le foyer pleuro-pneumonique luimeme, par suite d’un choc congestif quelconque?

Les deux éventualités sont parfaitement admissibles.

Somme toute, lorsque l’attaque se produit, Y expectoration est ce qu’elle était les jours précédents, c’est-à-dire en rapport avec la nature et le degré des lésions pulmonaires préexistantes. L’accident nouveau n'y apporte parfois aucune modification. Mais ce qu’on observe assez souvent, c’est l'augmentation du nombre des crachats, la dilution du pus par une sérosité qui peut rendre l’expectoration un peu mousseuse. C’est le phénomène banal de la plupart des incidents plus ou moins congestifs qui surviennent chez les tuberculeux à expectoration déjà notable.

Lorsque la pleuro-pneumonie est constituée, il arrive un moment où elle a son expectoration propre.

Quand les premiers craquements humides paraissent au centre du foyer, les crachats sont formés de petits blocs de pus, déchiquetés, comme résultant de la rupture d’un bloc purulent plus volumineux. Peu à peu cela se modifie. Le crachat matinal est rendu en entier, en bloc purulent qui plonge au fond de l’eau du crachoir. Il a souvent la forme d’une amygdale anfractueuse ( crachat arnygdalien), ou d'une bourse arrondie dont la cavité est circonscrite par un rebord épais, gaulré, godronné ( crachat bursiforrne). Le crachat arnygdalien ne peut pas être 'facilement étalé dans 1 eau. Mais le crachat bursiforrne se laisse

volontiers dissocier, et l’oïi peut facilement se rendre compte qu’il est formé d’une agglomération de boules purulentes réunies par une gangue ramifiée dont les prolongements leur servent pour ainsi dire de pédicules. Il est logique de penser que ces crachats amygdaliens et surtout les bursiformes représentent la masse de sécrétion purulente produite dans un territoire broncholobulaire en travail de désagrégation. Lorsque les secousses de toux ont détaché toute la couche de muco-pus, celle-ci se rétracte par son élasticité propre pour former ce crachat particulier.

Il existe aussi une variété du crachat amygdalicn qui mériterait un nom particulier. Il est plus volumineux que ce dernier, très lourd, et ressemble exactement aux amas d’excréments des vers de terre qu’on rencontre à la surface du sol (crachat vermiforme).

Quelles que soient les variétés de leur aspect extérieur, ces crachats purulents constituent un groupe très distinct par leur origine commune. Ce sont les crachats de désagrégation lobulaire. Et les petites expectorations déchiquetées semblent résulter de leur fragmentation par rupture de la gangue qui réunit leurs blocs constituants.

Tous ces produits purulents ne sont vraisemblablement pas spéciaux à la pneumonie nécrosante. Les tuberculoses nodulaires communes en voie de ramollissement peuvent très bien en lournir d’analogues.

PNEUMONIES ET PLEUllO-PNEUMONIES TUltEIlCULEUSES L\‘J

Plus tard, lorsque la désagrégation lobulaire est plus avancée, lorsque le loyer pneumonique est en plein ramollissement, les crachats deviennent plus amorphes dans leur contexture, bien que toujours arrondis, en masses de pus homogène. Enfin quand la cavernule survient, et à fortiori la caverne vraie, on voit paraître les crachats nummulaires, moins consistants, s’aplatissant au contact de l’eau, ou même complètement crémeux et s’étalant en nappes à sa surface.

Tout cela manque évidemment de caractères spécifiques.

Mais la valeur symptomatique des crachats réside moins dans leur nature que dans le rapport qui s’établit naturellement entre leur quantité et les phénomènes d’auscultation.

Nous avons insisté sur ce fait capital de la symptomatologie, que, dès l'apparition des premiers craquements au centre du foyer pneumonique, l’oreille pouvait percevoir le caractère dit caverneux des bruits d’auscultation. Et cela alors même que toute l’expectoration consistait en quelques débris purulents insignifiants, par conséquent en dehors de toute notion de l’existence d’une caverne.

Or le même désaccord entre la quantité des crachats et les signes d’auscultation se poursuit pendant toute l’évolution de la maladie. En somme l’ expectoration ne répond presque jamais par sa quantité au taux que semble comporter le carac-

1ère caverneux delà lésion. Ce n’est quà la période vraiment cavitaire de l’affection que celte sorte de paradoxe disparaît. Et plus tard encore, dans le cas où, avec ou sans caverne vraie, le malade est très près de la guérison, lorsqu’il n’expectore plus qu’un petit débris purulent le matin, lorsque l’auscultation démontre que la lésion se compose surtout d’une coque pleurale recouvrant un tissu pulmonaire en voie de sclérose cicatricielle; alors, les bruits de déplissement pleuro-pulmonaire dont nous avons parlé conservent souvent un timbre caverneux ou porcelainé, qui peut induire en erreur en faisant supposer l’existence d'une vraie cavité pulmonaire qui n’a jamais existé ou qui n’existe plus.

Etant donné que la période de désagrégation du foyer, dans les pneumonies qui ont fait nécrose, donne lieu à une expectoration assez caractéristique, il serait intéressant de savoir si, dans les pneumonies nécrosées qui guérissent, la période de réparation du foyer donne lieu à une expectoration particulière également. 11 nous a semblé qu’il n’y avait rien de fixe à ceLle égard.

Ainsi dans les pneumonies nécrosantes à suppuration bénigne, il peut arriver que les crachats des derniers jours reproduisent à peu près les blocs purulents, pet ils, déchiquetés, qui avaient caractérisé le début de la désagrégation centrale du foyer ; on dirait dans ces cas que la cavernule s est brutalement fermée sur les dernières parcelles

PNEUMONIES ET PEEUHO-PNEUMONIES TUltEUCULEUSES 47

purulentes de la période d’élimination, comme si aucune suppuration ou sécrétion muco-purulenle n’avait était utile pour parfaire sa cicatrisation.

Il est vrai que dans d’autres cas analogues, quand la suppuration se tarit, on peut voir les petits blocs purulents ou les petits crachats amygdaliens faire place pendant un temps variable à des crachats arrondis, à peine purulents, plutôt muqueux transparents, qui vraiment alors paraissent marquer la phase de réparation du foyer .

Mais quand il s'agit de pneumonies nécrosantes qui ont fait caverne plus ou moins notable, les choses se passent différemment.

Lorsque le foyer, caverneux, a suppuré un -temps variable avec ses crachats amygdaliens, bursiformes, enfin plus ou moins nummulaires soit seuls soit encore mélangés à ces derniers, la phase de réparation se dénonce généralement par la disparition des crachats lourds. Les nummulaires qui persistent s’amincissent, s’allègent encore, se dissocient sur leurs bords, deviennent crémeux, souvent d’un jaune plus intense. Ils diminuent peu à peu de volume et de consistance, et finissent par devenir muco-purulents et simplement muqueux transparents.

A celle période ultime de la réparation du foyer, il arrive parfois que les dernières expectorations reviennent à la forme arrondie, lobée, mais ce sont des boulettes claires à peine tachées de parties plus ocrcuscs.

Il est à noter aussi que l'expectoration, au lieu d être matinale, dès le réveil comme antérieurement, retarde de plus en plus dans son apparition, et se montre seulement quand le malade est levé, et même simplement l’après-midi.

Bien que très variable suivant les cas, la période de réparation des pneumonies suppurées présente en somme des modifications assez caractéristiques de l'expectoration.

Nous verrons plus loin que cette période de réparation peut subir des alternatives de dessèchement réel ou apparent du foyer, avec des reprises inattendues d’expectoration variable, de durée d’ailleurs assez courte en général.