RÔLE DU REIN

loides. Quelle part ces toxiques ont-ils dans les manifestalions morbides ou convulsives? Pourquoi leur production est-elle exagérée? Dans quels organes sont-ils fabriqués? Nos connaissances actuelles ne nous permettent pas de répondre à ces questions.

d. — Rôle du rein dans les accidents dus à des autointoxications et simulant un empoisonnement.

Dans les précédents chapitres, je vous ai dit quelles étaient quelques-unes des maladies qui simulaient les empoisonnements et les accidents les plus habituellement suspects, mais vous avez pu remarquer que presque toujours c'est Tinsuflîsance du rein qui a rendu la maladie primitive grave et souvent mortelle. Je n'ai donc plus qu'à résumer brièvement devant vous les accidents qui peuvent lui être imputés, même quand la quantité des substances toxiques, dangereuses, n'a pas été fabriquée en excès.

U est un point, Messieurs, sur lequel j'attire particulièrement votre attention : c'est que, dans la plupart des cas, il n'existe pas de grandes quantités d'albumine; ce sont des malades qui, sans s'en douter, éliminent chaque jour quelques centigrammes d'albumine; parfois même la lésion rénale avec toutes ses conséquences possibles existe, sans qu'il y ait trace d'albumine dans les urines.

Dans une expertise, vous serez amené à faire l'analyse de l'urine contenue dans la vessie ; il faut que vous sachiez que cette recherche, excepté dans le cas où la putréfaction ne serait pas commencée et où vous trouveriez une très grande quantité d'albumine, n'a aucune valeur. En effet, l'urine d'un individu mort depuis vingt-quatre ou quarantehuit heures contient toujours de l'albumine.

MM. Ogier et Vibert (1), pour s'en assurer, «ont pris à la Morgue la vessie d'un cadavre, l'ont vidée, puis après

(1) Vibert et Ogier, De la présence de Valhumine dans l'urine des cadavres. (Soc. de méd. lég., 1885 et Ann. dliyg. publ. et de méd. lég., série, 1885, t. XIV, p. 65.)

^■^^ EMPOISONNEMENT CniMINEL.

l'avoir remplie d'eau l'onl suspendue dans le laboratoire; quelques heures plus tard, l'eau contenue dans la vessie renfermait de l'albumine, ou mieux une substance albuminoïde coagulable par la chaleur et par l'acide azotique, provenant de la décomposition et de la désagrégation des parois vésicales. La même épreuve renouvelée les jours suivants donna les mêmes résultats.

La présence de l'albumine dans la vessie d'un cadavre ne prouve donc pas qu'il y avait albuminurie pendant la vie.

A part la forme bronchique de l'urémie, toutes les autres formes peuvent en imposer pour des empoisonnements.

La forme gastro-intestinale est caractérisée par des vomissements, de la diarrhée, du refroidissement des extrémités; ces accidents cholériformes peuvent éveiller l'idée d'une intoxication arsenicale. Ces troubles gastro-intestinaux, semblent dus à l'élimination par les glandes des produits toxiques qui ne trouvent plus dans le rein leur voie d'élimination normale ; de plus, il se fait vraisemblablement dans l'intestin des fermentations dangereuses. Les toxines, ne pouvant plus être éliminées par un rein malade, entraînent rapidement la mort.

C'est à cette forme que succombent les individus dont les reins sont altérés et qui par exemple mangent des aliments indigestes ou des viandes dans lesquelles se sont déjà développées des colonies microbiennes.

La forme comateuse donne l'impression d'une intoxication par l'opium. Je puis vous rapporter le fait suivant : Un juge d'instruction interrogeait, dans son cabinet, un homme qui venait d'être arrêté peu de temps auparavant. Tout à coup, l'homme tombe dans le coma et meurt en trente-six heures. Il y avait de l'albumine dans les urines. Le coma, chez cet albuminurique, avait sans doute pour cause déterminante l'émotion provoquée par l'appareil judiciaire. Si celte mort subite, au lieu de survenir chez un juge d'instruction, était survenue dans une habitation parti-

IIÔLK DU UEIX. 120

culière ou chez un médecin, il est probable qu'une enquête médico-légale aurait été ordonnée.

La forme convulsive est celle à laquelle succombent plus particulièrement les individus buveurs des liqueurs qui contiennent des essences, telles que l'absinthe, le kummel, les amers; M. Magnan a décrit les accidents épilepliques qui surviennent plus spécialement chez les alcooliques qui boivent de préférence les liqueurs ou apéritifs.

La forme foudroyante, bien que plus rare, a été signalée depuis longtemps. Un individu en apparence bien portant, tombe et meurt en un temps variant de quelques minutes à un heure. C'est M. Alf. Fournier qui, en 1863, a publié en France le premier exemple caractéristique de cette forme (1).

Un ouvrier, nommé Price, qui était affecté de diarrhée depuis quelques jours, entre chez un pharmacien et achète de la teinture de rhubarbe à laquelle on ajouta quelques gouttes de teinture d'opium. Séance tenante, il avala ce médicament. Au sortir de la pharmacie, il fut pris de vertige, il vomit, retourna chez lui et tomba dans un profond sommeil.

On lui donna de l'émétique et une forte infusion de café, l'intelligence revint pendant quelques temps, mais bientôt après il survint une nouvelle léthargie qui résista à tous les excitants et le malade mourut. On crut à une intoxication par la potion délivrée par le pharmacien.

L'autopsie montra les reins complètement atrophiés; l'urine contenait une quantité considérable d'albumine. Dans le cerveau, on constata avec certitude la présence de l'urée ; quant à l'estomac il ne contenait pas trace d'opium (2).

Un malade sort de l'Hùtel-Dieu ; son premier mouvement est d'aller célébrer sa convalescence chez le marchand de

(1) A. Fournier, De l'urémie. Thèse d'agrégation, 1863.

(2) John Moore, London médical Gazelle, 1845, p. 821. — Fournier, De l'urémie. Thèse pour ragrégation, 1863.

P. Brouahdel. — Les Empoisonnements. 9

130 EMPOISONNEMENT CIUMINEL.

vin voisin. Au moment où il sort de la boutique, il s'affaisse ] et meurt. La foule parisienne s'amasse, envahit la bouli- '> que, casse tables et vitres, malmène le tenancier. L'autopsie démontra que cet homme était atteint de néphrite.

Depuis la thèse de Fournier, tous les médecins qui se sont succédé à l'hospice des vieillards de Bicétre ont signalé des cas de mort par urémie foudroyante, il est utile que vous connaissiez cette forme, car elle a souvent des suites médico-légales. En effet l'entourage, surpris par la mort soudaine d'un homme qu'il croyait bien portant, rapporte l'accident au dernier incident connu : absorption d'une boisson, d'une potion, etc., parfois le malade lui-même prononce avant de mourir le mot empoisonnement.

Messieurs, à diverses reprises dans ces dernières leçons j'ai insisté sur la soudaineté des accidents. Je vous dois une explication sur la valeur de ce mot. Dans une étude clinique très remarquable sur les bronchites, Lasègue a démontré que la brusque apparition des accidents graves est presque toujours précédée par une période de préparation. En fouillant les antécédents du malade, on parvient à mettre celte dernière en évidence. Ce qui est vrai pour les bronchites l'est également pour les autres formes de l'urémie. Mais lorsque, pour un malade, les malaises d'un jour diffèrent à peine de ceux de la veille, son attention n'est pas éveillée, lui et ses parents le croient en bonne santé. Le médecin réveille difficilement ses souvenirs.

La remarque de Lasègue est juste en clinique, mais en médecine Légale, nous ne pouvons l'utiliser. Nous intervenons quand le malade est mort, l'enquête auprès des membres de la famille est illusoire, souvent impossible, aussi devonsnous conserver pour la pratique ces formes que nous reconnaissons être schématiques, mais répondant à la réalité des faits médico-légaux.

Vous savez que le foie joue un rôle important dans l'élimination de la plupart des poisons et qu'il en translorme quelques-uns pour lesquels il est un organe anti-

RÔLE DU UEIN. i'ji

toxique. Lorsqu'il est sain, il relarde pendant un certain temps l'explosion des accidents, mais il ne remplit qu'une fonction temporaire.

Comparé au rein, il est un émonctoire inférieur, les produits toxiques éliminés par la bile se résorbent, en partie au moins, dans l'intestin ; ils ne sont expulsés en presque totalité que lorsque le malade est atleint d'une véritable diarrhée cholériforme.

Son action, même lorsqu'il est sain, est donc très incomplète, mais il est rare que le foie ne subisse pas d'altération lorsque le rein est malade, leurs lésions sont souvent simultanées, plus intenses dans l'un des deux organes, mais elles coexistent souvent par les progrès de l'âge, à la suite de certaines maladies ou d'excès alcooliques. Le foie perd lui aussi de sa valeur fonctionnelle. Il est évident que, dans ces cas, le danger sera encore plus imminent et l'autointoxication encore plus rapide.

Rein goutteux. — A côté de la mort rapide par intoxication urémique, je place la mort rapide dans la goutte.

On l'attribuait autrefois à des métastases viscérales, mais après que Garrod eut nettement établi la distinction entre le rhumatisme et la goutte, les auteurs anglais, qui ont bien plus que nous l'occasion d'observer des goutteux, ont signalé, dans les autopsies qu'ils pratiquaient, l'état des reins et ils ont décrit le rein goutteux classique, le goutij Kidney de Todd, présentant des lésions de néphrite interstitielle ou mixte, ne donnant lieu souvent pendant la vie à aucun trouble, mais s'accompagnant parfois de l'émission d'urines légèrement albumineuses, sans toutefois qu'il y ait production d'œdème.

Messieurs, en passant en revue les observations de métastases goutteuses que j'ai pu relever dans les auteurs, j'ai presque toujours trouvé qu'il y avait une lésion rénale.

Dans quelles conditions le médecin légiste sera-t-il appelé à intervenir?

Tous les médecins qui ont eu l'occasion de soigner beaucoup de goutteux sont d'avis de ne pas traiter l'accès. Trousseau disait: « Je reste les bras croisés; je ne lais rien, absolument rien, contre les attaques de goutte aiguë. » Bien entendu, sur ce point, goutteux et médecins ne partagent pas le même avis. L'attaque de goutte est toujours aussi douloureuse qu'au temps où Sydenliam la décrivait de façon si magistrale, et les malades qui se croient abandonnés de leurs médecins se livrent aux mains des charlatans qui possèdent des remèdes plus ou moins secrets, dont la base est invariablement le colchique associé ou non à d'autres drogues.

Il faut l'avouer, Messieurs, le remède est efficace, mais il demande à être manié avec une grande prudence ; en effet, presque tous les cas de mort au cours de l'attaque de goutte ont été précédés de l'ingestion d'un médicament à base de colchique. Or le colchique, ce que bien des médecins ignorent, est une arme k double tranchant. Souvent la quantité des urines est augmentée, mais il arrive parfois, sous l'influence de cette médication, une diminution des urines; c'est dans ces cas que surviennent les accidents.

Vous savez. Messieurs, qu'un organe congestionné ne remplit plus régulièrement ses fonctions: lorsqu'un individu travaille à son bureau, avec attention, il suffit que le col de sa chemise soit un peu serré, pour que sa face bleuisse, et que son activité cérébrale diminue.

Lorsque, dans un organe, la sortie du sang est rendue plus difficile que son arrivée, cet organe devient turgescent, il se congestionne et ses fonctions se ralentissent. Il en est tout autrement quand un organe est en pleine activité, lorsque le sang y afflue facilement et qu'aucun obstacle ne gêne la sortie du sang qui a servi à l'irriguer. Il en est ainsi pour le cerveau, pour les glandes salivaires (Cl. Bernard). Quand le rein fonctionne activement, la physiologie nous a montré que le sang des veines rénales est rouge. Mais répétez l'expérience chez les animaux, dont vous aurez

UÔLE UU niilN. ^^'^

,-ongeslionné les reins en apporlant une gêne à la circulation veineuse par une ligature incomplète des veines émulgentes par exemple : le sang des veines rénales est noir.

Pour tous les organes, la règle est la même ; il y a une forme de congestion active répondant à un surfonctionnement de l'organe, ce n'est pas de la congestion vraie, mais une irrigation très rapide, et une congestion passive, qui a pour effet une irrigation diminuée et un fonctionnement moindre.

Il semble que lorsque le rein répond bien à l'excitation provoquée par les préparations de colchique, il y a suractivité circulatoire du rein, élimination des produits nuisibles, influence très favorable. Mais si les reins sont légèrement scléreux, si le malade est artério-scléreux, ce qui est très fréquent chez les goutteux, la sécrétion ne répond plus à l'appel du médicament, il se fait une stase sanguine dans les reins, la voie éliminatrice est presque fermée et l'action du colchique devient exactement l'inverse de celle qui avait assuré le succès dans les précédentes attaques.

Vous pourrez être interrogés sur les responsabilités engagées par cette thérapeutique.

Rein saturnin. — L'irritation du rein par diverses substances toxiques, quelles qu'elles soient, lorsqu'elle est journellement répétée, produit des lésions graves.

Lorsque, en 1863, Ollivier(l), Cornil, Fritz et Ranvier firent leurs recherches sur l'empoisonnement par le plomb, recherches qu'ils ont répétées sur les animaux, ils ont étudié avec grand soin l'état des reins chez les saturnins. Ils -ont trouvé que dans cette intoxication le rein était atteint de néphrite interstitielle, et avait par conséquent perdu en grande partie sa valeur fonctionnelle.

« Au point de vue microscopique (2), Charcot et Gom-

(1) Ollivier, De l'albuminurie saturnine [Ann. d'hygiène et de médecine léç/ale, 2" série, 18G4, t. XXll, p. 174). (•Ji Letulle, in Brouardel et Gilbert, Traité de médecine, t. III, p. 170.

baull avaient observé que les lésions portent surtout sur l'élément glandulaire du rein et que celui-ci tenait sous sa dépendance les modificalions ultérieures de la trame conjonctive. D'après Brault, presque toutes les lésions sont localisées dans le labyrinthe, une atrophie des glomérules se produit. Ces organes subissent la transformation fibreuse; mais les cellules glandulaires elles-mêmes sont malades.

u Par suite des traversées nécessaires et constantes du plomb, l'épithélium strié perd de sa vitalité ; il subit une lente désintégration : vaisseaux, gangue et parenchyme du rein souffrent successivement ou simultanément. La néphrite chronique avec atrophie en est la conséquence ultime. »

Le saturnin se trouve donc exposé par intoxication journalière aux accidents provoqués par les lésions rénales décrites plus haut.

Cette remarque est intéressante et j'aurai l'occasion d'y revenir quand j'étudierai devant vous l'action des substances antiseptiques ajoutées aux aliments.

B. — Rupture d'un viscère.

La rupture d'un organe a souvent provoqué des enquêtes médico-légales. Cet accident présente en effet trois caractères qui font penser à la possibilité d'une intoxication : soudaineté du début, troubles gastro-intestinaux, rapidité de la terminaison fatale. Ces symptômes se montrent plus souvent dans les cas de rupture d'un viscère abdominal, mais on les trouve même lorsque le viscère perforé ne touche pas directement le tube digestif.

a. — Rupture du cœur.

Généralement, Messieurs, la rupture du myocarde entraîne la mort rapide par syncope, cependant quelques cas

RUPTURE D UN VISCEHIO.

onl été signalés dans lesquels les malades ont survécu pendant un certain temps et ont présenté des symptômes pouvant faire penser à un empoisonnement.

Roché a signalé le cas d'une femme de quarante-cinq ans, qui fut prise subitement vers minuit, de nausées et de vomissements, accompagnés d'une très vive douleur précordiale. A dix heures du matin elle mourut. On pensa à un empoisonnement. A l'autopsie, on trouva le péricarde rempli de volumineux caillots de sang noir. Le cœur surchargé de graisse présentait deux ruptures, l'une située vers les deux tiers inférieurs du ventricule gauche, l'autre occupant la partie inférieure de la cloison et faisant communiqueras deux ventricules (1).

Le D-- Delvaux (de Bruxelles) a rapporté un fait analogue. Un jeune homme s'étant rendu chez un de ses parents se plaignit, dès son arrivée dans la demeure de ce dernier, de malaise, de violentes crampes d'estomac ; il eut des nausées, des vomissements, la face était fortement colorée, les lèvres étaient bleuâtres. Après plusieurs heures d'angoisse il succomba. L'autopsie judiciaire fut ordonnée.

Le péricarde était distendu par un caillot volumineux de sang noir. Le cœur présentait deux ruptures : l'une, à la partie moyenne de la face antérieure du ventricule gauche, mesurait 23 millimètres, l'autre, parallèle à la première, située vers le bord gauche du cœur, avait 3 centimètres de longueur. — Cependant vu les symptômes gastro-intestinaux qui avaient précédé la mort, on pratiqua l'analyse chimique des matières vomies et de celles contenues dans le tube digestif, ainsi que celle des principaux viscères. On ne trouva pas trace de poison (2).

Dans ces deux cas, la survie a été de dix heures (1" cas), plusieurs heures (2° cas). Cette survie de plusieurs heures

(1) Roché, Journ. des connaissances médico-chirurgicales, 1845, t. L p. 241.

(2> Prospcr Delvaux (de Bruxelles), Gazelle des hôpitaux, 1861, p. 108.

13(j EMPOISONNEMENT CIllMlNEf..

ne représente pas la règle, mais n'est pas exceptionnelle.

Le Piez (1) cite un cas où la vie a persisté sept heures. F. Trier rapporte le fait suivant, fort intéressant par luimême et par la personnalité de la victime (2).

Le professeur Panum, ûgé de soixante-quatre ans passés, avait joui d'une santé irréprochable jusqu'à il y a environ dix ans, époque où s'était développée une bronchile chronique.! accompagnée d'un emphysème i^ulmonaire avec toux, dyspnée s'exagérant au moindre effort, etc..

Le mai J886, à la suite d'une courte promenade en ville, à peine rentré chez lui, il fut accablé d'une douleur violente de la région précordiale et ressentit soudainement une douleur, comme si quelque chose se rompait dans la moitié gauche de la poitrine. Il était alors sept heures du soir. Pendant les heures suivantes, la douleur augmenta de force. Agitation, anxiété. Le malade était pâle, un peu affaissé, les extrémités froides, mais sans sueur. Pouls petit, fréquent, irrégulier. Parole libre. Respiration médiocrement accélérée. Panum se promena d'une chambre à l'autre, se déshabilla et se coucha. Les douleurs ne tardèrent pas à se propager à la région sternale et à s'irradier dans l'extrémité supérieure gauche, jusqu'aux doigts. Les tentatives qu'il faisait pour prendre des boissons chaudes, du Tin, etc., provoquaient des nausées et des vomissements. Vers minuit, à la suite de deux injections de morphine, les douleurs diminuèrent. Sommeil léger, agité. Il n'y eut de vomissements qu'après l'ingestion du café matinal. Vers huit heures du matin, il se sentait mieux, s'exprimait librement et voulait se lever. Le pouls était assez vigoureux, l'expression améliorée. — Une demi-heure plus tard, on entend un son plaintif. En accourant, on le trouva cyanosé, privé de connaissance, affaissé sur le coussin du lit. En peu de minutes, il expira. La veille au soir, en examinant le

(1) Le Piez, Bull, de la Soc. anat., t. .XLIV, p. 270. (•2) Prol'. F. Trier, Communication faite à la Société médicale de Copenhague, le G octobre 1880; Revw. de médecine, 6« année, n« 1.

ULCÈRE KT PERFORATION DE l'eSTOMAC. 137

cœur, la niatilé précordiale n'avait pas paru augmentée. Dc^ battements tumultueux et un souf/le fort et jji^olonge furent les seuls phénomènes que l'on constata.

Autopsie. — Péricarde distendu par du sang en partie fluide, en partie coagulé. A la face antérieure du ventricule gauche, on voit une fente à peu près rectiligne, parallèle au septum et très proche de lui. Parallèlement et unie à celle-ci par une fente transversale, on trouve une autre fente plus courte.

Cœur flasque couvert de graisse dont l'épaisseur, à l'endroit de la rupture, atteint 1 centimètre; amincissement considérable du tissu musculaire.

La tunique intérieure de l'aorte présente de nombreuses plaques d'athérome, qui existent aussi dans les parois des deux artères coronaires. Le rameau vertical est le siège d'un rétrécissement. L'artère ouverte, on remarque un Ihrombus adhérent à la paroi.

Dégénérescence graisseuse du myocarde. Disparition des stries transversales. Point d'hypertrophie du tissu cellulaire interstitiel ; à plusieurs endroits, les fibrilles se trouvent déchirées, éloignées les unes des autres par des extravasations sanguines.

La survie après les premiers accidents a été de douce heures.

Je désire, Messieurs, que vous reteniez ces faits. Les médecins ont trop de tendance à admettre que la rupture du cœur ou la perforation traumatique d'une de ses cavités entraîne nécessairement la mort immédiate. Une survie assez longue n'est pas exceptionnelle.

b. — Ulcère et perforalion de Vestomac.

Quand mourut, presque subitement, Henriette d'Angleterre, tout le monde crut qu'elle avait été victime d'un empoisonnement. Et pourtant elle était malade depuis un an : Mme de Sévigné, dans une de ses lettres nous dit l'avoir vue

1">8 EMPOISONNEMENT CniMlNEL.

<( pâle comme une morte ». Revenue d'Angleterre où elle était aller nouer une alliance entre l'Angleterre et la France contre la Hollande, elle prit un bain, contrairement à l'avis de son médecin, puis but un breuvage, en compagnie de quelques personnes de la l'amille royale. Elle mourut peu de temps après. Les douleurs si fortes qu'elle ressentait depuis plusieurs mois, la position où elle se mettait pour les calmer, tout nous indique qu'Henriette d'Angleterre était atteinte d'un ulcère de l'estomac, maladie inconnue à celte époque et à laquelle Cruveilhier devait attacher son nom. L'autopsie fut faite. On trouva des lésions tuberculeuses au sommet des poumons, et une perforation stomacale accompagnée de péritonite. Comme les personnages qui avaient bu en compagnie d'Henriette ne présentèrent aucun accident d'empoisonnement, on se demanda si la tasse d'argent dans laquelle avait bu la princesse n'avait pas été altérée par une solution de sublimé, et rendue capable d'engendrer une liqueur toxique. On soupçonna même l'auteur de l'empoisonnement, qu'on crut voir dans un jeune ami de Monsieur ayant avec lui des relations de la plus tendre intimité (1).

« Le miracle d'enflammer le cœur de ce prince, dit Mme de Lafayette, n'était réservé à aucune femme du monde ». H n'en avait pas moins le cœur fort tendre. Madame avait finalement obtenu l'exil du chevalier de Lorraine, l'infâme ami de son époux.

Il en est ainsi lorsqu'un grand de la terre vient à mourir,

(1) Voir pièce n» 2. M. Fractz Funck-Brentano dans son livre sur le drame des poisons a écrit un chapitre (p. 249) intitulé La Mort de Madame et il a aimablement ajouté en collaboration avec M. Brouardel et M. le Dr Paul Legendre. Je tiens, en remerciant l'auteur, à prévenir le lecteur que ma collaboration n'est intervenue que pour la critique des symptômes et des lésions présentés par Madame pendant sa vie et après la mort. Toute la partie historique appartient à M. Frantz Funck- Brentano. Je dois ajouter à la note médico-légale que j'ai remise, il y a quelques années à M. Funck-Brentano, que mes recherches ultérieures sur l'empoisonnement par le sublimé ne m'ont pas permis de relever un seul cas de perforation de l'estomac succédant dans les premières heures à l'ingestion de ce toxique.

ULCÈRE ET PEllFORATION DE l'eSTOMAC. i30

ceux dont la mort brise les ambitions pensent de suite à une mort violente. Beaucoup de personnes, malgré l'autopsie que Vulpian a faite du comte de Chambord, croient encore qu'il a été victime d'un attentat.

Aujourd'hui, il semble que les lésions de l'ulcère simple devraient être connues de tous les médecins, surtout de ceux qui font des expertises médico-légales. J'ai eu plusieurs fois à constater qu'il n'en est pas ainsi, je résume donc leurs caractères d'après la description de MM. Hayem et G. Lion (1).

L'ulcère récent est remarquable par la netteté avec laquelle il est découpé. Dans certains cas, ses bords sont minces, formés par les tuniques stomacales à peine tuméfiées et taillées verticalement comme à l'emporte-pièce. La séreuse seule en forme souvent le fond, ou même, quand la perforation a eu lieu, on trouve une large ouverture qui semble faite artificiellement dans une paroi dont l'épaisseur et l'apparence diffèrent à peine de celles des autres parties de l'estomac.

D'autres fois, les tissus environnants ont subi un épaississement et l'ulcère présente une certaine profondeur, la lésion prend alors dans son ensemble une forme conique.

Dans les ulcères anciens, l'aspect est tout différent. La réaction inflammatoire, dont le fond et les bords sont le siège, amène la formation d'un bourrelet calleux, reposant sur une base indurée.

Dans un quart des cas, ces ulcères sont multiples, 2, 3, 4, quelquefois 6 ou 8.

La perforation se produit sans cause appréciable ou à l'occasion d'un mouvement, d'un choc, de l'ingestion alimentaire, quelquefois pendant la période digestive. Elle se révèle par une douleur d'une extrême violence qui éclate subitement, s'accompagne de pâleur, de faiblesse du pouls, de tendance à la syncope. Puis le tableau de la péritonite

(1) Hayem et Lion, in Brouardel et Gilbert, Traité de médecine, p. 417 et 435.

l'iO. EMPOISONNEMENT CllIMINEL.

généralisée se caractérise, et la mort arrive en quinze ou trente-six heures ou en deux ou trois jours.

Je vous citerai un exemple de ces erreurs possibles.

En 1878, une femme Lerondeau, qui habitait aux environs de Versailles, fut accusée d'avoir empoisonné son mari avec de l'acide oxalique. Celui-ci, après avoir mangé de la soupe à l'oseille que lui avait préparé sa femme, s'était plaint à quelques voisins de douleurs abdominales et était mort quelques heures après ce déjeuner. Cette mort mystérieuse vint aux oreilles de la justice, la femme fut arrêtée, et l'autopsie du mari ordonnée.

Le médecin légiste trouva sur la muqueuse de l'estomac près du pylore, six petites ulcérations dont il donna dans son rapport une minutieuse description, mais ne pensa pas qu'il se trouvait en présence d'ulcères de l'estomac; le chimiste expert découvrit une petite quantité d'acide oxalique dans l'estomac ; ils déclarèrent que ces ulcérations avaient été produites par l'action corrosive de l'acide oxalique. La femme Lerondeau fut condamnée aux travaux forcés.

Grâce à un vice de procédure, la sentence fut cassée et le procès renvoyé de la cour de Versailles à celle de Paris. L'avocat de la femme Lerondeau s'adressa à Wurtz, Vulpian et Bergeron. Vulpian reconnut, dans la description du médecin, tous les caractères de l'ulcère simple de l'estomac, et Wurtz, dans un mémoire remarquable, prouva que l'acide oxalique existe en quantités considérables dans certains aliments notamment dans l'oseille. L'avocat général abandonna l'accusation.

Le diagnostic entre une ulcération due à un agent caustique ou produite par suite d'une inflammation naturelle ne présente cependant pas de très grandes difficultés. Dans Vidais rotundum, l'ulcération a les caractères que nous venons de rappeler. Quand un individu a avalé de l'acide sulfurique ou de l'acide chlorhycirique, il y a des érosions, des perforations, des désordres intéressant sur une grande

ULCftUE ET PEllFORATlON DE l' ESTOMAC. 141

étendue la muqueuse stomacale, la bouche, l'œsophage, le duodénum.

L'ulcère rond est généralement accompagné de symptômes caractéristiques, particulièrement d'une douleur bien décrite pur Cruveilhier, d'hématémèses répétées qui avertissent et le médecin et l'entourage du malade ; mais il peut arriver qu'il évolue insidieusement et sans provoquer de troubles fonctionnels graves, jusqu'au moment où se produit une perforation. Le malade est alors emporté en quelques heures au milieu des symptômes d'une péritonite suraigue. C'est dans ce cas surtout que la suspicion d'un empoisonnement peut surgir dans l'esprit d'un parent ou d'un ami du défunt.

Leudet (de Rouen) a rapporté le cas suivant (1). Pendant qu'il était interne à l'Hôlel-Dieu, un homme qui sortait de l'hôpital, guéri ou du moins amélioré d'un ulcère de l'estomac, ne trouve rien de mieux pour fêter son rétablissement que de se rendre de suite dans la boutique d'un marchand de vin voisin. Bientôt après, il en sort brusquement, se tenant le ventre, en proie à des souffrances terribles et criant : « Ils m'ont empoisonné. » L'homme est transporté à l'Hôtel-Dieu où il mourut bientôt, pendant que la foule amassée par les cris du moribond mettait à sac la boutique du gargotier. L'autopsie révéla l'existence d'une perforation de l'estomac au niveau d'un ulcère simple.

Ces accidents sont encore fréquents, quand l'ulcère simple est en voie de cicatrisation alors que le malade, dont l'état s'améliore, n'a plus de douleurs intolérables après l'ingestion des aliments; il se croit guéri et se laisse aller à des écarts de régime qui peuvent lui être funestes.

Quand j'étais interne d'Aran à l'hôpital Saint-Antoine, nous avions dans le service un homme atteint d'ulcère rond de l'estomac en voie de guérison, il avait cessé le régime lacté et était autorisé à se promener dans la cour de

(1) Leudet, Clinique médicale. Paris, 1874.

142 EMPOISONNEMENT CIllMINEL.

l'hôpital. Il se rendit chez le concierge qui tenait une cantine, acheta une tarte aux pommes et la mangea. Presque aussitôt il fut pris de vertiges, tomba et mourut en quelques heures. A l'autopsie, on trouva la cicatrice de l'ulcère de l'estomac déchirée; l'organe n'était pas perforé mais était distendu par les gaz qui avaient pénétré sous la muqueuse de l'estomac, de façon que ses parois semblaient avoir été insufflées.

L'estomac peut présenter des ulcérations de la muqueuse, qu'il ne faut pas considérer comme révélant l'ingestion d'un toxique, dans Vuréinie, ïalcoolisme, la fièvre typhoïde, les affections cardiaques, la tuberculose, la syphilis, le charbon (I).

On a décrit des perforations stomacales post-morlem ; on les attribue à une digestion de la paroi par le suc gastrique agissant sur une portion de l'organe dénudée de son épilhélium. Je n'ai jamais eu l'occasion d'en rencontrer, mais deux fois j'ai observé des perforations jiost-mortem à la suite d'intoxication par une substance non caustique. Dans les deux cas, l'agent toxique était la strychnine, une fois il s'agissait d'un suicide, une autre fois d'un empoisonnement accidentel, survenu dans les circonstances suivantes :

Un jeune garçon va demander à un pharmacien un poison pour se débarrasser de son chat qui l'ennuyait. Le pharmacien, qu'il n'a pas été possible de retrouver, lui remet un paquet de strychnine. L'enfant rentre chez lui, change d'idée et place le poison dans son pupitre. Pais, il veut se rendre compte du goût que cette poudre peut avoir, humecte son doigt, le trempe dans la poudre, goûte, recrache la plus grande partie du poison (il a pu encore raconter ces détails) et meurt après plusieurs crises de convulsions strychniques. Â l'autopsie, j'ai trouvé un estomac peu développé, contenant 60 grammes environ d'un liquide noirâtre ; au niveau du grand cul-de-sac, siégeait une perforation arrondie, de 3 cen-

(1) Consultez Ilayem et Lion, Loc. cil., p. 407 à 415.

ULC1>RE ET PERFORATION DU DUODÉNUM. l'i^

timètres de diamètre, et à 2 centimètres de celle-ci, il y avait une autre perforation de 4 à 5 millimètres seulement; la muqueuse semblait être digérée, la rate était en bouillie.

Les expériences sur les animaux m'ont prouvé que l'inlroduction d'une certaine quantité de strychnine dans l'estomac activait notablement la sécrétion du suc gastrique; peutêtre est-ce là, je le dis incidemment, la nature de l'action de la noix vomique dans certaines affections stomacales et l'explication de ces deux perforations.

c. Ulcère et perforaLion du duodénum.

L'intervention médico-légale est fréquente dans les cas d ulcère simple du duodénum, bien décrit pour la première fois par Klinger (1861) (1). Le Monde, en 1883, en avait réuni 38 cas (2). Depuis le mémoire de M. Bucquoy (3) qui en a publié un certain nombre et en réunissant les faits de tous les observateurs, on arrive à en compter plusieurs centaines (4).

La caractéristique de cette affection et ce qui fait son danger principal, c'est l'ignorance absolue de son existence dans laquelle se trouvent le malade et son entourage. Dans l'ulcère stomacal, il y a en général des douleurs, des vomissements, des hémorragies, l'évolution latente estl'exception. Dans l'ulcère duodénal, au contraire, elle est la règle, les symptômes locaux sont rares et peu caractéristiques ; la mort rapide est relativement fréquente et sa cause n'est révélée que par l'autopsie.

M. Gilles de la Tourette recueillit l'observation suivante, alors qu'il était mon interne à l'hôpital de la Pitié (5). Un jeune homme de dix-huit ans, de forte constitution, fut

(1) L'ulcère du duodénum avait déjà été signalé par Broussais (1824), Rayer (1825), Robert (1828).

(2) Aloncle, De l'ûlcère perforant du duodénum. Thèse de Paris, 1883.

(3) Bucquoy, 4rc/i. gén. deméd.,i8Sl. — Bull.de l'Acad. deméd.,iS61.

(4) Galliard, in Traité de médecine de Brouardel et Gilbert, t. IV, p. 636.

(5) P. Brouardel, La mort et la mort subite, 1895. Obs. GLXXXIV, p. 409.

l^l'l EMPOISONNEMIÎNT CllIMlNUr..

apporté k l'hôpital; il se plaignait de vives douleurs, et tenait ses deux mains appuyées sur le ventre. Toute la journée, il avait été bien portant; subitement, vers sept heures du soir, il avait été pris d'une douleur atroce siégeant dans l'abdomen, entre le foie et l'estomac. La mort survint en vingt-quatre heures, dans le collapsus, vers cinq heures du malin. Il y avait eu des accidents cholériformes.

A l'autopsie, on trouva un ulcère simple du duodénum, ancien, entouré d'un bourrelet comme l'ulcère rond stomacal, l'intestin était perforé. Les aliments avaient pénétré dans le péritoine. La cavité péritonéale contenait un litre et demi de liquide.

L'étiologie de l'ulcère simple du duodénum est encore bien vague, on l'a signalé au cours des maladies les plus diverses, le pemphigus, la pneumonie, l'érysipèle, etc. Dupuytren, Curling, Erichsen l'avaient noté dans les brûlures de la peau.

Je n'ai rien de précis à joindre à cette nomenclature, mais j'ai été témoin de deux faits dans lesquels l'ulcère du duodénum est survenu chez des personnes qui étaient sous l'influence d'une maladie infectieuse. J'ai soigné, avec LetuUe, un malade qui faillit succomber à des hémorragies intestinales que nous crûmes devoir attribuer à un ulcère du duodénum; deux mois avant, cette personne avait été atteinte d'une sinusite grave. J'ai, à diverses reprises, donné mes soins au professeur Bouley d'Alfort. Il avait contracté la morve dans son service, il en avait guéri, mais, tous les deux ou trois ans, pendant les vingt-cinq années qui suivirent cette infection, il eut des hémorragies intestinales, extrêmement abondantes, que son frère, le D"" Bouley, Potain et moiavons considérées comme provoquées par des ulcérations du duodénum.

d. — Appendicile et perforation de Vappendice.

Je ne connais pas de cas dans lesquels l'appendicite, la] perforation de l'appendice, pourtant si fréquente dans