INTOXICATION PAR ERREUR DKS MÉDECINS

Un médecin de Bordeaux avait une clienle alleinle de mélrite ; après consultation avec un confrère, une médication par les crayons de sublimé fut instituée. Le médecin traitant formula simplement son ordonnance : crayons de sublime, sans indication de dose. L'élève en pharmacie les dosa ix 2 grammes de bichlorure dé mercure. Le médecin appliqua le crayon, mais n'en employa guère que le tiers et sa cliente fut prise d'accidents graves d'intoxication mercurielle, vomissements, albuminurie, stomatite. Toutefois la malade guérit, non seulement de son empoisonnement, mais aussi de sa métrite. Le médecin, le pharmacien et son aide furent condamnés (1).

Je vous ai déjà rapporté le cas d'un médecin quiprescrivit de l'huile de foie de morue phosphorée, sans indiquer la dose de phosphore à incorporer dans l'huile; ce médecin avait fait antérieurement une ordonnance dans laquelle la dose avait été formulée ; le pharmacien habituel de la famille connaissait la dose. Par malheur, on alla chez un autre pharmacien, qui eut le tort d'exécuter cette ordonnance sans prier le médecin de la compléter et qui fit de l'huile phosphorée à 1 p. 1000. Un des deux enfants qui absorbèrent de cette huile mourut, l'autre fut souffrant. Suivant MM. Vibert, Riche et moi, dont l'avis avait été demandé par le médecin incriminé, l'intoxication phosphorée n'était pas démontrée. Mais les magistrats furent très impressionnés par les irrégularités de la prescription et le médecin, acquitté par le tribunal de Pont l'Évêque, fut, malgré notre opinion, condamné en appel par la cour de Caen (2).

3° Ordonnances erronées. — Chacun dans la vie ordinaire, en écrivant une lettre, même en copiant un texte, peut commettre une erreur de plume, c'est la première rai-

(1) Bulletin officiel du syndicat des médecins de la Seine, 15 janvier 1897, no 1, p. 12.

(2) Brouardel et Vibert, Inculpation d'intoxication 'par finale de foie de morue phosphorée, affaire du Massart [Annales d'hygiène et de méd. légale 1809, t. XLll, p. 113).

198 EMPOISONNEMENTS ACCIDENTEI.S.

son qui explique la fréquence des ordonnances erronées, et il s'agit presque toujours d'une erreur grossière. Il y en a une seconde, Messieurs : quand le médecin vient de visiter un malade, il est entouré, pendant et après son examen, par les parents qui, craignant d'oublier le plus petit fait capable d'éclairer le diagnostic, lui parlent pendant qu'il rédige son ordonnance; de là bien des erreurs de plume.

Je vous conseille de ne jamais répondre aux questions qui vous sont posées, tant que vous n'avez pas achevé de rédiger votre ordonnance ; avant de signer, lisez-la à haute voix, donnez les explications nécessaires sur la manière dont les médicaments devront être administrés, puis alors seulement apposez votre signature. Cette seconde lecture à haute voix vous permettra de rectifier bien des erreurs.

Je vous ai rapporté, dans un cours précédent (1), le fait suivant. Un médecin de Péronne, ayant acquis dans cette ville une situation considérable par son savoir et son honorabilité unanimement reconnus, avait un ami, ancien officier, avec lequel il était brouillé depuis de longues années. Un jour, ils se trouvent face à face dans la rue, se parlent, se réconcilient. L'officier demande à son ami de le débarrasser d'une sciatique dont il était atteint, tous deux rentrent au domicile du médecin : aimable causerie, souvenirs d'an tan, et au milieu des « Te souviens-tu... » l'ordonnance suivante est rédigée :

Atropine.... 2 grammes.

En deux paquets.

Axonge 20 grammes.

Atropine 10 centigrammes.

Chloroforme 2 grammes.

L'officier se rend chez le pharmacien qui exécute l'ordon-

(1) P. Brouardel, Vexercice de la médecine et le charlatanisme, 1900, p. 189.