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lexistencé d’un virus spécifique à localisation avant tout encéphalique et secondairement endocardiaque, c’est être pleinement d'accord avec les faits. C’est en relever’ tous les cas en faisant appel à des notions nettement établies. Par aïlleurs, on sait que Tinel a décrit des épidémies familiales de chorées, des recrudescences saisonnières de la maladie qui sont des caractères d’une maladie spécifique.

Sans doute, pour admettre la chose, il faudrait que a mise en évidence du virus spécifique eut été faite et que sa localisation au niveau de l’endocarde eut été prouvée. Mais c’est bien pour cela que cette conception n’est encore qu’une hypothèse.

A l'heure actuelle donc il semble que l’on soit d’accord avec les faits en acceptant l'hypothèse d’une endocardite maligne spécifique due au virus choréique lui-même, avec cette réserve qu’il est possible de voir se développer chez un choréique une endocardite maligne infectieuse primitive ou secondaire à une endocardite inflammatoire antérieure.

Quel serait en pareil cas le germe spécifique ?

Tinel qui, en 1914, a publié l’étude histologique de deux chorées mortelles, a trouvé dans deux cas des lésions des cellules nerveuses de l'écorce et des noyaux gris centraux, en particulier du corps strié. Et dans l'un de ces cas l’encéphalite était dûe à un microbacille extrêmement petit qui a été trouvé dans les végétations de l’endocarde et dans les cellules nerveuses. |

D'un autre côté, Carmisa (de Parme), en pratiquant

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l'examen bactériologique du sang dans neuf chorées, a trouvé six fois un diplostéreptocoque qu’il considère comme un entérocoque. Ces faits ne tranchent pas la question. Nous les donnons à titre documentaire.

Le chapitre de la cause déterminante de la chorée et de ses manifestations cardiaques reste done malgré tout, à l’heure actuelle, un chapitre d’attente que seuls des arguments bactériologiques décisifs permettront de préciser.

CAUSE PRÉDISPOSANTE

Dans létiologie de l’endocardite choréique nous n’avons pas remarqué l'existence de causes prédisposantes vraiment importantes. Certes, c’est entre huit et quinze ans que l’on trouve le plus grand nombre d’endocardites choréiques, avec maximum de dix ans, mais c’est aussi l’âge où la chorée est la plus fréquente. |

L'influence du sexe n’est pas démontrée. On trouve beaucoup plus d’endocardite chez les filles, mais on y rencontre aussi beaucoup de chorée,

De l'influence du froid, du climat, de l'alimentation, des saisons, il n’y a rien qui se dégage.

L'influence d’endocardites antérieures ne semble pas avoir comme pour les endocardites secondaires infectieuses un rôle prédisposant de premier ordre.

Certaines formes cliniques semblent cependant donner lieu à une probabilité différente dans le déter-

mninisme de l’endocardite.

Tu

Les formes intenses de chorce semblent avoir une influence ; ainsi nous trouvons sur 23 cas d’endocardites malignes douze chorées (d'intensité moyenne et onze chorées intenses, qui pourtant sont beaucoup moins fréquentes. Nous trouvons une fois une forme de chorée légère et prolongée. Les formes récidivantes ne sont notées que trois fois, leur influence ne nous paraît donc pas démontrée. Il y a donc pour les endocardites à forme maligne un fait différent de celui que lon constate dans les endocardites simples, puisque selon la statistique de Thayer les formes récidivantes seraient celles qui entraînaient surtout les endocardites simples. j

La fréquence de l’endocardite choréique, très discutée en ce qui concerne la forme inflammatoire simple, en raison des idées étiologiques divergentes, d'enquêtes étiologiques insuffisamment poussées, du nombre relativement restreint des statistiques et du manque de précision habituel avec lequel sont prises la plupart des observations, ce qui gène leur interprétation, est plus facile à connaître pour les endocardites malignes, car elles aboutissent à une autopsie dont les constatations sont péremptoires.

On peut dire d’une façon générale que le tiers des chorées mortelles meurt à la suite d’endocardite maligne.

(Cette notion de la fréquence de l'endocardite maligne dans la terminaison fatale de la chorée fait que cette endocardite doit être systématiquement recherchée si l’on veut faire un pronostic de quelque valeur.

RTE

DATE D’APPARITION ET MANIFESTATIONS DE L'ENDOCARDITE MALIGNE A SON DEBUT À quel moment survient l'endocardite choréique ?

Il y a lieu de distinguer un début réel qui correspond au début du développement du virus sur l’endocarde qui est impossible à préciser et un début clinique qui commence avec les manifestations cardiaques palpables. Notons tout d’abord que nous 1’avons pas pu utiliser toutes les observations pour dépister le début clinique, car dans un grané nombre de cas les dates d'apparition des symptômes cardiaques n’avaient pas été notées ou existaient déjà lors d’un premier examen.

En tout cas une remarque s'impose, c’est que l’on a jamais noté l’assourdissement des bruits du cœur que tous les auteurs sont d'accord à reconnaître comme signes initiaux de l’endocardite à la période d’œdème valvulaire. Est-ce parce qu’il y a un certain éréthisme cardiaque qui existe toujours chez les choréiques en raison de leur agitation et qui rétablit une certaine intensité des bruits ? ou parce que lorsqu'on le notait on pouvait le rattacher soit à une péricardite, soit à une myocardite ? Toujours est-il qu’au point de vue stétacoustique le début des manifestations palpables semble être en général l’existence d’un souffle. Ces souffles semblent d’ailleurs remarquablement précoces dans leur apparition, si l’on en juge d’après les observations suivantes, Ainsi dans l'observation re-

cueillie dans le service du D" Ribierre, la malade est

atteinte de chorée depuis 15 jours et elle présentait dès son entrée un souffle diastolique de la base et un roulement présystolique de la pointe Dans l’observationrdu D' Comby on note un souffle présystolique dix jours après le début de la chorée; dans une autre un souffle systolique de la pointe chez une malade atteinte de chorée depuis deux mois. Dans une observation de Bouchut la malade présente treize jours après le début de sa chorée un souffle systolique de la pointe.

Encore convient-il de remarquer, que l’on constate ces signes dès l'entrée et qu’ils existaient par conséquent déjà depuis quelques jours. Sans doute le souffle est pas un signe contemporain du début de l’endocardite, il n’apparaît qu'avec le trouble fonctionnel orificiel. Attendre ce souffle est donc faire un diagnostic relativement tardif; nous disons relativement, car l’on a de bonnes raisons de penser que l’endocardite a débuté en même temps que la chorée, ou du moins quelques jours après.

Toutes choses égales d’ailleurs, lexistence d’un souffle que l’on pourra considérer comme antérieur à la chorée actuelle sera une cause qui gènera l’interprétation et retardera le diagnostic.

Il ne semble pas que ce soit par les manifestations d'ordre général que l’on puisse saisir le début de l’endocardite pour les raisons suivantes que voilà :

Ou bien il existe des signes généraux, mais il y a déjà des signes cardiaques, ou bien il y a des signes généraux, mais ils apparaissent après des signes car-

diaques (observations de Mitchinson, de Wrany, de Fuller, de Deboyer, de Roger).

Dans quelques cas cependant les signes généraux ont précédé les signes cardiaques (trois observations du D' Comby).

Les manifestations emboliques ont toujours été beaucoup plus tardives que les manifestations stétacoustiques et d'ordre général. Quand elles surviennent il y a déjà des signes cardiaques et des signes géné- Taux.

Quant aux signes fonctionnels il ne faut pas y compter, ils sont absents le plus souvent.

C’est par l’étude des signes stétacoustiques que l'on saisira donc le plus souvent l’endocardite à son début. Celle-ci semble survenir d’une manière extrêmement précoce. Dans bien des cas c’est entre le sixième et le quinzième jour que se manifeste l’endocardite, et elle semble bien débuter concomitamment avec les manifestations nerveuses de la chorée, mais il n’y a là rien d’absolu, et on peut les voir parfois précéder l’apparition des phénomènes choréiques ou débuter plusieurs, et même plusieurs mois, après le début des

accidents choréiques.