AU DEBUT

Au début, en raison du tableau infectieux sous lequel se manifeste l'atteinte rhumatismale, et en l'absence du moindre signe de localisation, toutes les hypothèses sont permises. Parmi celles-ci, les plus soutenables sont les affections éberthiennes — fièvres typhoïdes et paratyphoïdes A et B — la mélitococcie, la tuberculose.

Chez un nourrisson, on peut confondre facilement une maladie de Bouillaud avec une fièvre typhoïde, La typhoïde du petit enfant s'accompagne d’une symptomatologie sans caractère. Les signes cardinaux manquent. Les épistaxis, la céphalalgie, les vertiges n’existent pas. La diarrhée, l’abattement n’ont rien de particulier. Il est rare de rencontrer la courbe thermique classique. Les taches lenticulaires rosées sont absentes ou peu nettes. La tuméfaction de la rate n'est pas habituelle. On se trouve, en somme, devant une infection générale. Souvent, à son début, la maladie de Bouillaud se présente sous cette forme.

Pariois, la nature se plait à compliquer la tâche du médecin. Le petit typhique peut avoir les signes d’une affection des voies respiratoires : laryngite, dyspnée intense, râles de bronchite ou de broncho-pneumonie.

La jeune rhumatisante de notre deuxième observation a une symptomatologie voisine : submatité du sommet droît et ronchi dans les deux plages, accompagnés de dyspnée.

Et que dire du cas de Cienfuegos, dont l'enfant a de la prostration, de la diarrhée, des vomissements et de la température ? Peu de jours après, la difficulté augmente encore. L'état général s'étant aggravé, ce malade a l’aspect d’un typhique avec des pétéchies sur le ventre. Entre les taches lenticulaires et les pétéchies, il y a seulement une différence d'intensité de couleur, variant du rose au violacé. La conîusion, si elle se produit, est très excusable.

La fièvre de Malte se rencontre aussi chez les enfants, surtout de dix mois à quatre ans. Evidemment la mélitococcie a une courbe thermique spéciale, ondulante. Mais cette courbe classique ne se rencontre pas toujours. On a

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parfois le type intermittent quotidien ou celui en plateau. Cette température s'accompagne d’asthénie, de pâleur. La splénomégalie est moyenne.

Ce mode de début est comparable à celui de notre première observation où la température est à 38°4, l'abdomen un peu douloureux quand on palpe l'hypocondre droit. Pour augmenter la confusion, peu après, dans la fièvre de Malte comme dans le rhumatisme articulaire aigu apparaissent des arthralgies. Avec celles de la fièvre de Malte on note des sueurs profuses et des myalgies. Avec le rhumatisme aigu, les sueurs sont moins abondantes et les douleurs plus vagues. Là encore, la différence entre les deux maladies est seulement question de degré.

Comment faire évaluer par des nourrissons l'intensité de leurs troubles, quand les adultes eux-mêmes savent si mal les définir ?

Plus délicat sera le diagnostic différentiel avec la tuberculose, dont le début, à la période allergique, se traduit, chez le jeune enfant, par une symptomatologie discrète. Nous observons une petite fièvre, une stagnation ou une baisse de poids, une diarrhée passagère. Ces troubles sans caractère ne se rencontrent-ils pas dans nos diverses observations ?

Certes, il existe un mode d’investigation incomparable : la radiographie. Mais si ce moyen est infaillible dans les cas évolués, ses révélations sont bien précaires au début d’une tuberculose. Aussi les causes d'erreurs radiologiques sont-elles fréquentes. Nous n'en voulons pour preuve que les manifestations pulmonaires du rhumatisme aigu, si bien étudiées par À. Sarradon, dans sa thèse : « Contribution à l'étude des manifestations bleuro-pulmonaires de la Maladie de Bouillaud et en particulier du poumon rhumatismal latent ».

L'auteur remarque d’abord que la maladie de Bouillaud a un tropisme conjonctivo-séreux. Donc, on peut constater, « à côté des réactions des autres séreuses… celles des « plèvres et trouver à côté des autres réactions du tissu « conjonctil… celles du tissu interstitiel du poumon ».

André Sarradon constate ensuite : « Les formes abarti- « culaires de la maladie de Bouillaud sont une source « d'erreurs multiples. La plus grave, mais aussi la plus « naturelle consiste à rendre la tuberculose responsable « d’une pleurésie, d’une cortico-pleurite rhumatismale ».

Que rencontrera-t-on sur la radiographie d’un poumon rhumatismal ?

L'auteur se résume ainsi : « Ces signes graphiques peu- « vent être réduits à trois grands types lésionnels :

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« Les hilites rhumatismales caractérisées par un épaissis- « sement des hiles, avec renforcement du pinceautage « Supra, mais surtout infra-hilaire et un aspect flou, une « sorte de délavure des mêmes régions.

« Les traites rhumatismales individualisées par un ren- « forcement de la trame, surtout semée de micro-nodules, « qui semblent indiquer la stase sanguine ou lymphatique, « tramites dont la diffusion à l'ensemble des plages, dont « le caractère total, doivent être soulignés.

» Les pleurites rhummatismales, surtout scissurales, mar- « quées sur les clichés par la barre opaque et plus ou moins « large des classiques scissurites dont la localisation paraît « surtout affecter la scissure supérieure droite.

« Ces notions, continue l’auteur, pour être inattaquables, doivent porter la preuve de la maladie de Bouillaud ». Si nous nous reportons aux radiographies de nos observations, nous constatons que dans la première les images sont constituées par un voile obscurcissant les deux tiers inférieurs de la plage pulmonaire gauche, le hile droit et la base pulmonaire droite, dans sa partie péricardique.

Le 25 janvier, une autre radiographie du même malade montrait la trame pulmonaire droite exagérée avec des ombres broncho-vasculaires élargies dans la région hilaire. Quelque temps après, le 5 février, l'accentuation des ombres broncho-vasculaires subsiste toujours, en irradiation du hile.

Dans notre deuxième observation, nous avons un cliché révélant deux hiles augmentés de volume, surtout à droite. De ce même côté, il existe en plus une bande floue périhilaire, avec quelques nodules fins, qu'on retrouve aussi sous la clavicule droite.

La troisième malade examinée par nous a une radiographie analogue, les ombres sont floues, cotonneuses, hilaires et péri-hilaires, et il y a une accentuation sous-claviculaire.

Il existe heureusement, dans la plupart des cas, une méthode qui permet d’aflirmer la nature tuberculeuse de ces images, chez le tout jeune enfant : c'est la pratique de

ariois même, il sera possi-

la cutiréaction à la tuberculine, P s bacilles de Koch dans le

ble de recueillir, par tubage, de:

liquide gastrique.

Après cette différenciation avec la tuberculose, voyons les méningites. Celles-ci sont encore capables d’égarer notre diagnostic. Si la méningite tuberculeuse est, chez l'enfant, la plus fréquente, elle ne nous arrêtera cependant pas longtemps. Les prodromes de cette terrible atteinte peuvent prêter à confusion par leur symptomatologie bâtarde : amaigrissement, fièvre vespérale, troubles diges-