À LA PERIODE D'ETAT
A la période d'état de l’'Endocardite rhumatismale, le frottement et le souffle cardiaque apparaissent. Le diagnostic est alors plus facile. Il faut pourtant se souvenir que le bacille d’Eberth peut, lui aussi, frapper le péricarde et même l’endo-péricarde, mais cette éventualité est très rare. On peut également découvrir, après une fièvre de Malte, une atteinte cardiaque. Là encore, cette complication est exceptionnelle. D'ailleurs le contexte épidémiologique et clinique vient, le plus souvent, éclairer l’étiologie. En cas de doute, les renseignements bactériologiques confirment le diagnostic. Aussi nous n'étudierons pas davantage ces Endocardites extra-bouillaudiennes.
Bien plus fréquentes, surtout dans le jeune âge, sont les Endocardites malignes.
White précise qu'à lInfants Hospital de Boston, en
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douze ans, de 1914 à 1926, il a eu 7.000 petits malades atteints d'Endocardite et on a fait 1.276 autopsies.
Nous le voyons, on rencontre souvent, chez des petits malades, les Endocardites malignes ulcéro-végétantes ou végétantes pures, à germes divers. À titre d'exemple, nous citerons les observations suivantes :
1” cas
Endocardite streptococcique, publiée par P.-M. MANICATIDE, Le 7 novembre 1931, in Société de Pédiatrie de Paris.
En septembre 1930, une fillette de 4 ans et 5 mois fait une amygdalite intense qui dure envirôn huit jours. Elle s'accompagne, vers le dixième jour, d'Endocardite avec tous les signes d'insuffisance mitrale.
Trois jours après, on note de légères douleurs articulaires sans réaction intense, mais avec des élévations de température irrégulières jusqu’à 39° et 400. Sous l'influence du salicylate de soude, les douleurs articulaires disparaissent, La température persiste cependant et les lésions de l'endocarde s’accentuent progressivement.
Vers le quatorzième jour, une atteinte rénale apparaît, l'albuminurie monte à 2 et 3 grammes poug£ 1.000. 1] existe de légers œdèmes aux parties déclives et à la face. Deux hémocultures, pratiquées à huit jours d'intervalle, sont négatives. Toutefois, on découvre des streptocoques abondants dans le pharynx. On fait, plusieurs jours de suite, des injections de sérum antistreptococcique polyvalent. Elles ne donnent comme résultat qu'une légère diminution de la température et de la courbe thermique en général.
La maladie du sérum apparaissant, on fait des injections de Septicémine qui font baisser la fièvre à 36° et 36°5 pendant quatre à cinq jours. :
A la fin d'octobre, l'enfant a des signes de pleurésie avec de nouvelles poussées de température. On note aussi de la péricardite avec exsudats. Les signes d’Endocardite se modifient à peu près tous les trois à quatre jours, disparaissant presque complètement ou apparaissant très intenses.
Le diagnostic d'Endocardite lente, ou plus exactement de septicémie à streptocoques, a été porté dès le début.
A la fin de novembre, une nouvelle hémoculture montre un streptocoque hémolytique qui ne présente pas, toutefois, les caractères du streptocoque viridans. Un abcès de fixation et quatre injections d’auto-vaccin sont pratiqués. A leur suite, la température descend pendant deux semaines à 3608, 3708, 3706.
L'enfant va beaucoup miegx. L'albumine diminue, la pleurésie et la péricardite disparaissent. Elle s’alimente et peut quitter le lit.
Le 19 décembre, subitement, des vomissements apparaissent avec une hyperthermie à 4004 Une éruption scarlatineuse surgit, accompagnée d'un exanthème pharyngien très intense. Transportée au pavillon d'isolement, la petite malade voit évoluer sa scarlatine normalement. Elle revêt une forme clinique d'intensité moyenne.
Le ?20 décembre : 4002, 4003.
Le 21, 100 cc. de sérum Dick font diminuer la température à 3801 le matin, mais le soir elle remonte à 4001
Le 22, elle est à 3804 et 3707 et elle se maintient pendant douze Jours entre 3606 et 3609.
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Le 4 janvier 1931 — le dix-septième jour après le début de la scarlatine — la température remonte à 38° et persiste pendant huit jours entre 38° et 39°2. On découvre, en même temps, un fin nuage d’albumine dans les urines. Il existe, en plus, des phénomènes d’urticaire fugace dus au sérum.
Le 15 janvier, l’albumine disparaît et l'enfant, après desquamation, corimence la convalescence de la séarlatine.
L'évolution de l'Endocardite continue, avec des alternatives d’apyrexie et de température modérée. Il existe toujours une intense hypertrophie du cœur et des souffles aux orifices mitral et aortique avec des frottements péricardiques.
2° cas
Un cas d'Endocarditle lente chez une fillette de trois ans, par Kaufman SCHLIVEK, in Archives de Pediatrie, janvier 1909.
Une fille de 3 ans a eu, il y a deux mois, une rougeole sans gravité. Elle en a gardé une certaine faiblesse et a, depuis quelques semaines, une éruption prurigineuse.
Depuis deux semaines ont apparu de la toux et de la température à 400 et plus. A l'examen, on note en même temps des sueurs, des intermittences thermiques, des difficultés pour se tenir debout et marcher, par faiblesse ou douleur. Cris nocturnes à plusieurs reprises.
Cette enfant est pâle et a de l’æœdème des paupières, une mauvaise mine, de l’agitation et des cris. Il existe de la dyspnée, de la cyanose des lèvres, des sueurs, une langue sèche et rôtie. La gorge est rouge, avec un léger empâtement ganglionnaire. On trouve quelques râles pulmonaires. Le cœur bat dans le cinquième espace ; il n'y a pas de souffle Le pouls est rapide et faible. Le ventre est un peu distendu, le foie est gros, ainsi que la rate. Les doigts et les orteils sont cyanosés et froids.
L'examen du sang indique 27.000 leucocytes, 67 % de polynucléaires et 23 % de lymphocytes. Des traces d'albumine sont relevées dans les urines, avec quelques cylindres hyalins et des cellules de pus. Il existe une douleur au genou gauche et de grandes oscillations thermiques (37° — 410).
On pense à la broncho-pneumonie, à la malaria, au rhumatisme, à une septicémie.
Le 22 juillet, l’état empire, des pétéchies apparaissent. Le premier bruit du cœur est rude, le foie et la rate sont toujours gros.
L'hémoculture révèle du staphylocoque doré.
Le 25 juillet, le mauvais état et le purpura augmentent ; des sueurs profuses existent.
Le 27, le premier bruit, à la pointe, est remplacé par un souffle musical. On fait alors le diagnostic d'Endocardite septique.
L'enfant meurt peu après,
Autopsie.
On trouve un cœur non hypertrophié.
Verrucosité pédiculée sur la mitrale, grosse comme un gros pois vert. En plus, Ceux petites ulcérations à la partie supérieure de la Jalve antérieure \
De l'untre côté de cette végétation existe une autre petite production.
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Le poumon est congestionné et œdémateux. ’ Le foie est gros, les reins congestionnés, la rate grosse, avec de petits infarctus.
3° cas
Endocardite aiguë infectieuse dûe au streptocoque attenuans, chez une enfant d'un an, publiée par Fr. HUBER, in American Journal of Diseases of Children (juillet 1915).
Fille de 1 an, reçue à l'hôpital le 20 décembre 1914.
Parents bien portants ; deux frères et une sœur en bonne santé.
Née à terme, elle a été nourrie au sein.
Elle tousse depuis quatre semaines.
Il y a quatre jours, elle à eu des convulsions avec dyspnée et cyanose. D'autres convulsions ont en lieu les jours suivants.
Le pouls est à 146, la respiration à 40.
On note un peu de température et des pétéchies sur les conjonctives.
Rien à l’auscultation du poumon.
Au cœur, on entend un souffle systolique à la pointe.
Une grosse rate est perçue à la palpation.
Examen du sang (Docteur J.-J, Hértz).
Hématies : 4.200.000.
Leucocytes : 27.000.
Hémoculture : Streptococcus attenuans.
Les jours qui suivent sont marqués par des poussées de purpura, de l’hématémèse et du melæna.
La mort survient par collapsus cardiaque, le 6 janvier 1915.
Autopsie (Docteur Morchowitz).
Ecchymoses pleurales avec condensation pulmonaire et œdème.
Cœur élargi, ventricule gauche un peu hypertrophié.
Valves de la mitrale, du côté de l’auricule, couvertes de petites végétations.
Foie augmenté de volume.
“Deux petit infarctus de la rate.
Pétéchies sur les reins.
Au microscope, les parois des alvéoles pulmonaires sont épaissies, les capillaires dilatés. La plupart des alvéoles sont remplies d'hématies, de fibrine et de cellules endothéliales.
La valvule mitrale est convertie en un tissu de granulations. Elle est infiltrée de cellules rondes et polynucléaires, avec néoformations de vaisseaux sanguins. De même est infiltré le myocarde.
On trouve de nombreuses bactéries dans les végétations de la mitrale.
Depuis que ce cas a été observé, un autre semblable s’est présenté chez une fillette de quatre ans, reçue au Beth Israël Hospital. L'enfant avait été admise pour une Endocardite rhumatismale. L'examen du sang a montré le « Streptococcus Attenuans ».
