ME VE

celui-ci et à un travers de doigt en avant, vers l’espace ischio-rectal, la peau présente une coloration bleue-violacée. Elle est parcourue à ce niveau par un lacis veineux. Au centre, on aperçoit l’orifice d’une fistule de 1 mm. de diamètre, qui laisse pénétrer la sonde boutonnée sur une longueur de 3 à 4 cm. La palpation révèle dans la fosse ischio-rectale l'existence d’une tuméfaction à contour diffus, de la grosseur d’une mandarine, dont la mobilisation est presque impossible parce qu’elle adhère aux plans profonds et à la peau. Le toucher rectai et vaginal permet de sentir la tumeur dure, bosselée, qui bombe légèrement dans la lumière intestinale. La muqueuse rectale est lisse et n’adhère pas à la tumeur. Le toucher vaginal montre un appareil génital normal.

La malade est opérée une première fois le 7 juillet 1937. On ouvre largement le trajet fistuleux ainsi que la région la plus saillante dela tuméfaction. On termine par un tamponnement de la plaie après curettage des tissus enflammés. Un examen histologique montre simplement l'existence d’un tissu inflammatoire. Il est probable que le prélèvement n’a pas intéressé la tumeur proprement dite. La malade quitte la clinique, le 17 août 1937, elle revient consulter le 17 novembre 1937, nous disant, qu'après une amélioration quia duré un mois, elle a recommencé à souffrir comme auparavant.

Deuxième intervention le 19 novembre 1937. On procède exactement comme à la première opération, mais cette fois on a soin de prélever un fragment en plein centre de la tumeur. Le professeur Jery a eu l’amabilité de faire les coupes histologiques ; elles montrèrent qu'il s’agissait d’un endométriome typique.

Ce diagnostic impliquait une extirpation large de Ja

De PRE A

tumeur. Cette intervention fut faite le 3 décembre 1937. Par une incision à peu près identique à celle qu’on emploie pour les amputations du rectum. On eut un large accès dans la fosse ischio-rectale, La tumeur contractait des adhérences assez fortes avec la paroi vaginale postérieure et la paroi antérieure du rectum ; elle remontait très haut et arrivait presque au contact du cul-de-sac de Douglas. Après dissection des adhérences, on put extirper en bloc toute la masse tumorale. Suture par plans et drainage.

Depuis cette dernière opération la malade n’accuse plus la moindre douleur et elle a des règles indolores. L'état nerveux a complètement régressé ; les palpitations de tendances syncopales et les céphalées tenaces ont disparu. La malade a été revue six mois après cette intervention : elle est en parfait état de santé.

* os *

Ainsi,.sur les douze observations relatées, on relève dans les antécédents :

Huit fois une déchirure du périnée au cours d’un accouchements (obs. I, IIL, IV, V, VIL X, XI et XID.

Une fois une colpopérinéorraphie (obs. VID.

Une fois une intervention sur kyste de la glande de Bartholin (obs. IX).

Dans les deux autres observations aucune lésion du périnée ne se trouve expressément signalée.

Néanmoins les antécédents obstétricaux sont des plus importants. En effet, dans l'observation IL on

trouve : une délivrance artificielle après avortement

ME Nee

chez une femme ayant déjà eu six accouchements ; et dans l’observation VI: outre deux avortements, quatre accouchements ayant entraînés des lésions périnéales suffisantes, pour qu’existe un certain degré

de prolapsus vaginal.

La durée de la période de latence entre la lésion et l’apparition de la tumeur a été, pour autant qu'on

puisse le dire, de :

quatre mois (obs. IX) ;

un an (obs. III et V) ; quatorze mois (obs. VID ; vingt-huit mois (obs. VII) ; six ans (obs. XID) ;

huit ans (obs. XD) ;

neuf ans (obs. X) ;

douze ans (obs. IV) ;

seize ans {obs. I).

Il est essentiel de remarquer qu’en aucun cas on n’a trouvé de signes cliniques pouvant faire penser

à une endométriose pelvienne associée.

Cette analyse, extrêmement succincte, nous amène à constater un indéniable parallélisme entre les endométriomes du périnée et les endométriomes des cicatrices de laparotomie. Leur histoire clinique se ressemble ; la période de latence a une durée du même ordre ; le noyau sous-cutané est toute la maladie, sans qu’il existe d’endométriose associée. La

lésion périnéale, obstétricale ou opératoire, réalise,

! = V/yine

z dans les tissus, la solution de continuité que crée le bistouri dans les laparotomies.

Et K théorie pathogénique qui vient d'emblée à l'esprit est celle des greffes.

Mais alors qu’il s’agit dans les cicatrices de lapa-

‘rotomie de greffe de muqueuse utérine normale, on est tenté d'admettre, qu’au niveau du périnée, la greffe se fait à partir de fragments de muqueuse déciduale ou de muqueuse éliminée avec le sang menstruel. Et cette différence de vitalité de Pimplant expliquerait bien que les endométriomes du périnée soient beaucoup plus rares que ceux de cicatrice de

laparotomie.

Recherche de la pathogénie des endométriomes du périnée.

La lésion périnéale se rencontre avec une telle fréquence dans les observations, que l’on est bien obligé de iui faire jouer le rôle principal dans l’apparition des endométriomes du périnée. Dans les deux observations où on ne la trouve pas mentionnée, il est permis de croire, qu'à défaut de l’atteinte du plan cutané du périnée, la muqueuse a parfaitement pu être intéressée et, dès lors, le mécanisme de la néoformation devient le même.

Cette quasi constance de la déchirure périnéale élimine d'emblée les différentes pathogénies qui font appel aux vestiges embryonnaires quelle que soit leur nature. Ces théories embryonnaires ne sont d’ailleurs presque plus admises, même pour les endométriomes utérins et à plus forte raison pour ceux du périnée.

La théorie de la propagation directe à partir de la muqueuse utérine ne peut évidemment être mise en cause, car le nodule périnéal résume à lui seul

toute la maladie.

Dès lors ne se trouvent en présence que les trois

me A ONE

théories qui, à l’heure actuelle, sont l’objet de toutes

les controverses :

Ed

Théorie de la métaplasie péritonéale.

Théorie de la propagation lymphatique.

Théorie des greffes.

Il est évident que la théorie de la métaplasie péritonéale ne saurait être invoquée, au moins dans sa forme classique, puisqu'il ne peut y avoir de péritoine dans la région où ces endométriomes se développent. Ou il faudrait alors faire intervenir le profond cul-de-sac de Douglas embryonnaire, ou élargir la théorie métaplasique, comme certains l’ont fait, en une théorie mésothéliale ; celle-ci faisant jouer le rôle essentiel, aux débris cælomiques, à ces restes mésenchymateux, qui auraient gardé un potentiel embryologique de développement assez particulier. Cette opinion a été défendue, pour les besoins de la cause, au moment où l’on connut l’existence de ces endométriomes extra-péritonéaux, mais elle est purement abstraite et ne repose sur aucun fait d’observation.

Hors, comme nous lavons déjà dit, il est dans l’histoire clinique des endométriomes un fait indiscutable, suffisamment précis pour que les théories qui n’en tiennent pas compte apparaissent entachées d'erreur ou de mauvaise foi : c’est la déchirure périnéale, presque toujours retrouvée dans les antécédents. Il serait aussi anormal de lui refuser le rôle

prépondérant, que de nier l’influence de Pincision,

LTD ne

dans l’apparition des endométriomes des cicatrices de laparotomie.

Dans quelle mesure la théorie de la métastase par voie lymphatique, qui prétend pouvoir expliquer toutes les localisations et qui trouve de nombreux partisans, tient-elle compte de cette notion ?

Il n’est pas pour nous question de discuter le point de départ, pourtant nullement démontré de la théorie d'Halban, et nous sommes prêts à considérer comme possible la pénétration d’éléments endométriaux dans les lymphatiques. On reste méanmoïns assez peu tenté de croire que, par un mécanisme lymphatique, puissent s’expliquer les endométriomes du périnée. Certes, les partisans de la théorie d’Halban se sont rendu compte qu’il fallait faire jouer un rôle à la déchirure tissulaire antérieure ; mais les arguments qu’ils donnent pour expliquer ia localisation au niveau des cicatrices, paraissent extrêmement discutables. Selon Grigouroff, elle est due à l’interruption des vaisseaux lymphatiques au niveau de l’incision ; le tissu fibreux cicatriciel, jouant le rôle d’un barrage. Or il est déjà étonnant que les éléments endométriaux transportés par voie lymphatique, et dont les facultés de développement ne sont évidemment pas très considérables, utilisent comme milieu de culture, un tissu aussi peu favorable que le tissu fibreux.

On peut aussi s'étonner du fait suivant : c’est que l’on n’observe pas de métastase cancéreuse au niveau des cicatrices ; notamment au niveau des cicatrices

de laparotomie après hystérectomie pour cancer de

ZT — 51 —

l'utérus, et ceci même lorsqu'il se produit une récidive pelvienne après l'intervention. Si l’explication de Grigouroff était valable pour les endométriomes, pourquoi les métastases cancéreuses, singulièrement plus virulentes et certainement propagées par voie

lymphatique, ne s’arrêteraient-elles pas au niveau du soi-disant barrage fibreux ?

Il faudrait au surplus supposer que les éléments endométriaux suivent un curieux trajet rétrograde, pour aller de la muqueuse utérine au périnée. Les lymphatiques de lutérus vont en effet vers les ganglions de la chaîne iliaque externe et de la chaîne hypogastrique et ne présentent pas de connection directe avec les lymphatiques du périnée qui se rendent au groupe interne des ganglions inguinaux : ce n’est qu'après ce relai ganglionnaire que les lymphatiques du périnée aboutissent à la chaîne iliaque

externe.

En réalité, les défenseurs de la théorie lymphatique, ainsi que ceux de toutes les autres théories, à l'exception de celle des greffes, font presque completement abstraction des endométriomes du périnée, sinon parce que ceux-ci les gênent ; du moins parce que le très petit nombre d’observations parvenues à leur connaissance leur semblaient pouvoir être négligées.

Par contre, les quelques rares chirurgiens qui ont eu la chance d’en observer un exemple ont tous

admis comme une évidence que ces endométriomes

On 0 US

ne peuvent s'expliquer que par la théorie des greffes.

Pour nous, ayant réfuté, ou ayant cru le faire, toutes les autres théories c’est la seule qui reste à notre disposition. Mais elle ne vit pas que de l’insuffisance des autres, et ne manque pas d'arguments positifs. Ces arguments positifs se trouvent dans des faits expérimentaux solides et dans l’analyse d’observations cliniques.

Les faits expérimentaux prouvent que le phénomène de greffe est indiscutablement possible, au moins dans certaines conditions. Les remarquables travaux d’Harbitz résument les recherches qui ont été faites dans ce sens. Les transplantations d’endomètre ont été effectuées, avec plein succès, chez la lapine, dans la cavité péritonéale, dans la paroi abdominale, dans la plaie de laparotomie ou en dehors de celle-ci dans les tissus sous-cutanés. Aïnsi ont été obtenues, des formations qui peuvent être comparées à l’endométriose chez la femme et qui réagissent de manière typique aux hormones ovariennes. Des expériences de même ordre ont été effectuées, dans la race humaine, par Schmidt qui greffait de ia muqueuse utérine au niveau du vagin et ont abouti à des résultats concluants.

I faut d’ailleurs noter que des faits expérimentaux sont venus apporter un argument à la théorie des greffes, aux dépens de la théorie lymphatique ; en effet, les tentatives faites par Manzi et Gleane, et

récemment par Jacobson, pour produire des endomé-

rs — 53 — triomes par injection de fragments de muqueuse dans les vaisseaux sanguins, furent toutes sans résultat chez les animaux chez lesquels la transplantation par d’autres moyens avait produit des résultats excellents.

D'ailleurs cette possibilité de greffe expérimentale d’endomètre n’est plus contestée par personne.

L'analyse des observations cliniques des endométriomes se développant sur les cicatrices de laparotomie, si elle n’apporte pas de résultats d’une aussi scientifique certitude que les expériences sur l’animal, tend néanmoins à démontrer la possibilité de la greffe de.la muqueuse utérine. Comment expliquer, sans cette possibilité, que dans l’immense majorité des endométriomes des cicatrices de laparotomie, on retrouve la notion d’une intervention ayant porté sur l'utérus ou sur les annexes et laissant supposer que la cavité utérine a pu être ouverte ou traversée. Certes un, certain nombre de cas sont observés après appendicectomie, mais la proportion par rapport au nombre extraordinaire d’appendicectomies est suffisamment faible pour que l’on soit autorisé à se demander s’il n'existait pas dans de tels cas un endométriome appendiculaire.

Ainsi cette possibilité de greffe étant démontrée, le mécanisme d'apparition de l’endométriome du périnée paraît extrêmement simple : la déchirure du périnée est le lieu de culture sur lequel se développe un fragment de muqueuse, détaché de la cavité utérine et évacué par le col et le vagin.

L’explication est tellement a priori satisfaisante,

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qu’on est tenté de se demander pourquoi les endométriomes du périnée ne sont pas plus fréquents, alors que les conditions nécessaires à leur apparition, semblent si souvent réalisées. Et c’est une objection que les adversaires de cette théorie n’ont pas manqué de faire.

Or, parmi les deux éléments de notre hypothèse : déchirure du périnée qui constitue le lit de la greffe ; et fragment de muqueuse utérine venant à son contact ; lequel est le plus susceptible d'expliquer cette rareté ? À

Certes le traitement que l’on fait subir à la plaie périnéale lorsqu'elle vient de se produire : désinfection par un antiseptique souvent violent, réparation, viennent diminuer la capacité réceptive des tissus ; mais c’est surtout la nature du transplant qui fournit l'explication de cette rareté.

L’analyse de nos douze observations d’endométriomes du périnée nous renseignera utilement sur ce point.

Dans la majorité des cas (obs. I, IX, III, IV, V, VI, VII, X, XI et XII), où l’on trouve dans les antécédents une déchirure périnéale à l’occasion d’un accouchement, il semble naturel de penser que c’est un fragment de muqueuse déciduale qui est venu s'implanter au niveau du périnée. C’est l’opinion qu’expriment les auteurs qui ont rapporté ces diverses observations ; certains faisant intervenir le fait que le forceps apparaît comme l’agent vecteur de cette muqueuse

déciduale. Or les expériences de transplantation de

muqueuse sur l’animal ont révélé que les greffes de muqueuse déciduale réussissaient plus rarement que cellés faites à partir d’une muqueuse normale.

Au surplus, ce n’est pas toujours la muqueuse déc1duale qui est en cause. Et dans la recherche de la nature de lPimplant deux observations prennent à nos yeux une toute particulière importance : ce sont les observätions VIII et IX.

Dans l'observation VII rapportée par Maliphant et que l’on ne trouve que rarement citée, la malade a eu deux accouchements qui ne semblent pas avoir déterminé de déchirure périnéale, mais ils ont néanmoins rendu nécessaire une colpopérinéorraphie, quatre ans après son dernier accouchement. Or le développement de l’endométriome, qui s’est produit deux ans et quatre mois après la colpopérinéorraphie, ne semble pas être en rapport avec ces accouchements. La tumeur n’avait pas été observée pendant plus de six ans après son dernier accouchement, et rien ne permit, au cours de l’opération plastique, de croire qu’il pouvait exister déjà du tissu endométrial au niveau du périnée. Et surtout la tumeur étant située exactement dans la cicatrice périnéale, il est logique d’admettre que la greffe s’est produite au moment ou, très peu après la périnéorraphie.

Or, et le fait a été vérifié par Maliphant qui rapporte l’observation, on n’a pas touché à l'utérus au cours de la réfection du périnée. Par contre, et ceci mérite d’être retenu, les règles de la malade ont

commencé le lendemain de l'intervention.

Comment, dès lors, ne pas admettre que la greffe s’est produite à partir d’un fragment de muqueuse éliminé avee le sang des règles.

La conclusion est de la plus haute importance et elle ne repose pas sur cetie seule observation.

L'observation IX est plus décisive encore. Il s’agit ‘en effet d’une nullipare ; donc la muqueuse déciduale transplantée au moment d’un accouchement ne peut être en cause, et l’endométriome siège dans la cicatrice d’une intervention sur un kyste infecté de la glande de Bartholin. Les détails de cette observation, relatée par Jeffcoate, sont très démonstratifs. Rappelons-les tels qu’il les expose : « En juin 1932, exci- sion de la glande infectée. Suture, mais infection : les sutures lâchent et la plaie est béante. Deux jours plus tard survient la menstruation. La tumeur apparaît quatre mois après l’opération. »

Jamais un fait clinique ne peut être plus qu’ici démonstratif : la greffe s’est produite aux dépens d’un fragment de la muqueuse menstruelle.

Aïnsi l’étude de la pathogénie des endométriomes du périnée conduit à une double conclusion :

1° Ces endométriomes ne peuvent s'expliquer que par la théorie des greffes.

2° La greffe peut se produire à partir de la muqueuse déciduale, mais également à partir de la

muqueuse desquamée au moment des règles.

Lo SN

C’est sur ce dernier point que nous voulons surtout

insister, car il apporte une contribution des plus inté- À

ressantes

à l’étude de la pathogénie générale des endométriomes.

H. Laumonnier

Arguments que les endométriomes du périnée apportent à la théorie de Sampson.

Lorsque la théorie de l'implantation de la muqueuse utérine par reflux du sang menstruel dans le péritoine fut exprimée par Sampson en 1921, le mécanisme parut ingénieux et l’interprétation séduisante. Mais, à l’analyse, elle apparut liée à deux hypothèses. discutables : 1° le reflux du sang menstruel dans la cavité péritonéale ; 2° la viabilité de la muqueuse menstruelle.

Et de nombreuses recherches furent effectuées dans l'espoir de confirmer ou dans le but d’infirmer ces deux hypothèses.

1° La possibilité de reflux du sang menstruel dans la cavité abdominale n’est pas une idée nouvelle, puisque c’est à Ruysch (1691) que nous devons la notion du passage du sang menstruel dans le péritoine ; et cette pathogénie de l’hématocèle a été vivement défendue par Haller, puis par Bernutz et Alphonse Guérin. Plus récemment, différents auteurs

sont revenus sur cette question et ont décrit des