CHAPITRE X

'histoire du tétanos est une de celles qui nous

font le mieux apprécier quelle révolution les

découvertes de Pâsteur ont réalisée dans le domaine de la pathologie humaine. Elle nous montre aussi que les méthodes issues de ces découvertes, pour merveilleuses qu’elles soient, n’assurent pas toujours notre victoire absolue sur les puissances de mort et dpivent demeurer l’objet de perfectionnements constants, d’une adaptation perpétuelle aux circonstances. On vient encore, quarante-six ans après la découverte du bacille responsable de cette terrible maladie, de discuter sur son meilleur traitement, à la Société médicale des hôpitaux de

Paris.

Le tétanos est connu, peut-on dire, de toute antiquité. A toute époque les médecins ont observé, en temps de guerre principalement, mais aussi dans leur pratique civile, cette redoutable complication des plaies qui, soudain, — et parfois au moment où la guérison paraît acquise, — sidère le blessé, le cloue sur son lit, en proie à une fièvre ardente, crispé en des contractures musculaires opiniâtres qui connaissent de douloureux paroxysmes, grimaçant et rigide.

entrave sa respiration et, dans un nombre considérable de cas, le conduit à la mort au milieu d’atroces souffrances, pleinement lucide cependant et conscient de la gravité de son état. Ce sont là des scènes trop dramatiques pour qu’elles n’aient pas attiré l’attention dès que les hommes s’inquiétèrent des maux qui fondaient sur eux et s’attachèrent à les combattre. Cependant, il faut arriver aux temps modernes pour voir ces symptômes si caractéristiques interprétés de façon logique. Au dix-huitième siècle encore, le tétanos était étudié en même temps que les diverses convulsions, avec l’épilepsie, par exemple, dont certains caractères cliniques seuls le distinguaient. Quant à ses causes et à son traitement, ce sont des chapitres qui demeurèrent longtemps des plus obscurs et donnèrent lieu aux hypothèses et aux propositions les plus diverses et les plus fantaisistes. Si l’on reliait bien les contractures à la blessure, on invoquait, pour expliquer la venue, tantôt le froid, tantôt le temps chaud, ou bien des hémorragies, la section incomplète des nerfs ou des tendons, voire la tristesse et l’angoisse. Pendant ce temps, on argumentait éloquemment pour et contre la saignée, pour et contre l’amputation, on dispensait abondamment les boissons chaudes, les bains émollients et l’opium. Rien de tout cela n’empêchait les blessés que le tétanos avait touchés de succomber dans la proportion de 80 à 90 0/0.

Pasteur vint et nous apprit que les infections étaient dues à l’action d’organismes microscopiques, fort nombreux et possédant chacun un pouvoir particulier et distinct qui se manifestait par un tableau morbide spécial. Comme il ne pouvait faire de doute que le tétanos ne fût une maladie infectieuse, on s’efforça d’identifier l’agent microbien responsable.

Ce fut Nicolaïer qui le découvrit en 1884.

Il restait à savoir comment ce microorganisme causait de si cruels et si étonnants ravages, pourquoi il donnait lieu à des phénomènes si caractéristiques et aussi pour quelles causes son effrayante influence ne s’accusait que dans certains cas. Les blessures sont de tous les jours et, d’autre part, les spores qui sont la graine du microbe se trouvent un peu partout dans la nature, dans le sol, dans les poussières et dans les eaux. Le tétanos est cependant une exception.

Lorsqu’un bacille dangereux pénètre dans l’organisme humain, celui-ci mobilise, pour s’en débarrasser, ses forces de police, que Metchnikoff nous a montrées sous les espèces des globules blancs du sang. Si, dans certaines circonstances, ces « gendarmes de l’économie » le laissent faire, c’est qu’ils sont occupés ailleurs. C’est ce qui se passe quand, en même temps que celui du tétanos, d’autres microbes s’empressent à infecter la blessure. C’est sur ceux-ci que se porle l’aLtention des défenseurs et le premier nommé a la place libre. Voilà pourquoi, le tétanos se déclare presque exclusivement chez les blessés porteurs de plaies profondes, anfractueuses, difficiles à netloyer. Si parfois, au contraire, on le voit succéder à des atteintes superficielles et d’apparence inoffensive, c’est que l’on est trop porté à dédaigner celles-ci et à ne leur donner aucun soin.

Voilà donc le bacille installé. Aussitôt il se met à sécréter une toxine, c’est-à-dire un poison. Ce sera le grand artisan du désastre. Ce poison ne va cependant pas, comme tant d’autres, se répandre dans tout l’organisme en se faisant véhiculer par le sang. 11 va suivre la voie nerveuse, étant, pour ainsi dire, et suivant l’expression de M. Forgue, « pompé » par

les filets nerveux qui aboutissent à la région blessée. Remontant ce chemin si spécial (c’est celui que suit, également, le virus de la rage), le poison aboutit à la moelle et au bulbe. L’atteinte de la moelle épinière, c’est l’origine des contractures si typiques ; celle du bulbe, c’est l’emprise sur les grands centres vitaux, celui de la respiration, notamment, et c’est, trop fréquemment, la mort. *

Il n’est guère possible, dans le cadre restreint d’un article de ce genre, de signaler comment cette action du microbe peut, suivant les circonstances, se diversifier, comment il est des tétanos partiels, d’autres retardés, d’autres aux allures chroniques. N’envisageons que le tétanos aigu, traumatique. C’est le plus important, celui contre lequel il convenait d’engager le combat.

Dès que les diverses notions que nous venons de résumer furent acquises, grâce aux travaux d’hommes comme Knud Faber, Roux, Vaillard, Vincent, Rouget, on pensa à opposer au poison un contrepoison, à la toxine une antitoxine. Behring et Kitasto montrèrent que la nature elle-même nous donnait l’exemple. L’antitoxine, elle la fabrique spontanément dans l’organisme envahi; seulement, ce n’est pas toujours en quantités suffisantes. Reprenant la méthode qui sert à la préparation des sérums en général, on demanda aux animaux, inoculés à cet effet, de nous fournir l’antidote indispensable. La mise au point de ce sérum fut l’œuvre de Roux, qui était déjà l’initiateur de la sérothérapie contre la diphtérie. Il eut, cette fois, comme collaborateur un médecin de l’armée, Vaillard.

Dès que l’on avait su que les souillures des plaies étaient la grande cause du tétanos, on avait mis en

œuvre une antisepsie minutieuse qui avait déjà réduit dans de très appréciables proportions les ravages de cette infection. Le sérum venait parfaire l’œuvre de salut, mais on ne sut que plus tard à quel point il nous assurait la victoire contre le mal. Ceux même qui le fabriquaient n’y voyaient qu’un merveilleux préservateur qui évitait l’horrible complication des blessures quand on l’employait préventivement Leurs essais ne permettaient pas de le considérer comme un remède parfait, qui pût agir lorsque la maladie était en route. Les services qu’il rendait étaient cependant déjà merveilleux. Grâce aux soins de propreté et grâce à lui, le tétanos devenait une rareté. Il demeura tel jusqu’au début de la guerre de 1914 où. soudain, il se mit à exercer de terribles ravages. C’est que de nouvelles conditions entraient en jeu. Les blessures que faisaient les éclats d’obus étaient profondes, déchiquetées, souillées de terre et de débris de vêtements. En outre, le sol des contrées où se livraient les combats était particulièrement riche en microbes. Le tétanos sévit terriblement j usqu’au j our où l’on disposa des provisions nécessaires de sérum et où, systématiquement, l’injection préservatrice fut faite à tous les blessés. De ce moment, le tétanos redevint un accident rare.

Le problème demeurait, en apparence, entier en ce qui concernait, par contre, les sujets déjà atteints. Sa vertu n’était, pour tout le monde, que prophylactique, et là cure de la maladie déclarée restait une affaire singulièrement difficile. Cependant, tandis que les initiateurs doutaient de la puissance de leur œuvre, d’autres se préparaient à la démontrer. Plus audacieux, moins spécialisés aussi dans le travail des laboratoires, plus proches du malade, plus portés à obéir aux incitations de la clinique, ceux-ci pensé-

rent que, devant un mal aussi redoutable, toutes les hardiesses étaient licites. Les doses de sérum employées jusqu’alors, on les multiplierait par le coefficient nécessaire, on injecterait le remède par centaines, par milliers de centimètres cubes s’il le fallait, pour gagner le poison de vitesse dans sa progression vers les centres nerveux, on l'injecterait dans les veines ou m^me, se passant de l’intermédiaire jusqu’ici consenti de la circulation, on le ferait pénétrer d’emblée jusqu’à ces centres nerveux si menacés, soit qu’on l’injectât directement au contact de la moelle, dans le canal rachidien dont on avait, entre temps, déjà utilisé l’accès, soit que, les contractures du patient ne permettant pas toujours cette attaque directe, on le déposât au voisinage des gros troncs nerveux, lui imposant la même route qu’avait suivie le poison lui-même. Étienne, Sicard, bien d’autres noms jalonnent chez nous cette direction nouvelle du traitement. C’est surtout le premier qui se fit, au début, le champion de cette thérapeutique intensive, qui n’hésita pas à proclamer que « le tétanos déclaré doit guérir ». Il osa, pour sa part, inj ecter au total j u squ’à 1 200 et même 2 500 centimètres cubes de sérum. On fut d’abord un peu stupéfait, mais on suivit. Et dès lors le tétanos guérit et ceci avec une fréquence jusqu’alors ignorée.

Tout n’était pas dit, cependant. Il restait une certaine quantité de cas qui résistaient à ces traitements. 11 en restera sans doute toujours, mais on est encore parvenu à en diminuer le nombre et c’est là-dessus qu’ont porté les récentes discussions auxquelles j’ai fait allusion en commençant.

A l’heure actuelle, le traitement complet du tétanos grave semble comporter : le nettoyage par-

fait de la plaie, l’injection (par voie sous-cutanée, intramusculaire, intraveineuse, intrarachidienne, par toutes les voies possibles, en un mot) de doses considérables de sérum, enfin la mise en œuvre quotidienne, biquotidienne si cela paraît indispensable, de l’anesthésie chloroformique. On y adjoint enfin des lavements sucrés et tous les « petits soins » qui sont une chose si importante pour le malheureux qui souffre.

Voyons ce qu’il y a de nouveau dans cet ensemble, laissant de côté le sérum, dont nous avons suffisamment parlé. Tout d’abord, c’est l’emploi du chloroforme. Son usage était déjà préconisé au siècle dernier; mais, l’inédit, c’est son association au sérum. Il agit d’abord comme calmant, au même titre que le faisaient et le font encore le chloral à haute dose, l’acide phénique de Baccelli, ou les injections de persulfates suivant la technique de Bérard et Lumière. Personne ne doutera qu’il soit de toute urgence de calmer les infortunés tétaniques, contracturés, spàsmés, qui demeurent des journées entières et successives sans trouver une minute de repos. Mais le chloroforme semble avoir, en outre, la propriété de renforcer l’action du sérum en l’aidant à chasser la toxine des centres nerveux. C’est à M. Dufour que l’on doit cette notion nouvelle. Enfin l’anesthésique peut aussi permettre d’injecter le sérum dans le canal rachidien, chose souvent fort i g Tf ? '■ difficile, étant donné qu’il est très malaisé de manier, S nÀ?' comme l’on veut, un malade de ce genre et de faire i \pénétrer chez lui une aiguille dans ce canal. 'v*5iiS3i£ 3 Le ne tLoyage scrupuleux de la blessure, déjà

recommandé depuis longtemps, se montre comme un temps particulièrement urgent de la conduite thérapeutique. Dans cette plaie, surtout en raison de son

irrégularité, il demeure toujours des bacilles, difficiles à atteindre et qui continuent à sécréter leur redoutable poison. Ce n’est donc pas d’un nettoyage superficiel qu’il est question, mais d’une besogne qui ne saurait être trop minutieuse ni trop complète. Il y faut le chirurgien, et parfois celui-ci exige quelque sacrifice plus ou moins important, celui d'un doigt, par exeipple, si le siège du mal est aussi favorablement situé.

Le tétanique, enfin, qui déjà ne dort pas, ne s’alimente pas non plus et ne boit pas davantage. Les spasmes de son pharynx le lui interdisent. C’est œuvre pie et œuvre curative de lui faire absorber de l’eau tout au moins et, si l’on peut, de la nourriture par la même occasion. Les lavements sucrés remplissent ce double rôle.

C’est en se conformant à ces principes que l’on a pu réussir à guérir quelques malades parmi ceux qui, malgré de hautes doses de sérum, auraient succombé. Cette résistance au traitement se voit chez des sujets gravement atteints, cette gravité se caractérisant au début par la rapidité avec laquelle les phénomènes tétaniques apparaissent, se montrant parfois trois jours, sinon quarante-huit heures même après 1 accident, au lieu des huit à quinze jours habituels. Ils évoluent, dans ce cas, avec une terrible rapidité. Aucune diligence, aucune dose massive ne permettrait, chez eux, de rattraper le poison à la course. En agissant comme nous venons de le voir, il semble — ce n’est qu'une façon familière d’expliquer la chose — que l’on endort la toxine et que l’on profite de sa torpeur pour l’attaquer avec le contrepoison. Toujours est-il qu’à la Société médicale des hôpitaux on a cité des faits de ce genre et qui constituent des curé? merveilleuses.

Nous sommes dans une ère de paix. Tant que nous y demeurerons, nous ne reverrons pas les tétanos fréquents, immédiatement graves, du début de la dernière guerre. Peut-être même, à ce moment, sera-t-il devenu logique de prémunir les soldats avant toute blessure en les vaccinant contre cette complication d’une plaie toujours possible. On utilisera sans doute l’anatoxine tétanique, c’est-à-dire le vaccin contre le tétanos, comme on dispense aujourd’hui l’anatoxine diphtérique, qui n’est autre chose qu’un vaccin contre la diphtérie. Cependant c’est une mesure préventive que l’on ne saurait songer à appliquer à tous les hommes sans exception. Or l’intensification de l’industrie multiplie, à n’en pas douter, les accidents du travail, plaies particulièrement sales en général. D’autre part, il y a les accidents de la route qui augmentent aussi singulièrement de nombre. Blessures souillées encore, la plupart du temps. Le sérum antitétanique a, si l’on peut dire, du pain sur la planche. Comme préservatif, comptons sur lui; comme curateur, si le malheur veut que le tétanos survienne, il peut encore faire des miracles. Il est bon de savoir à quelles rudes conditions il est parfois susceptible de les faire, et qu’il convient de s’y soumettre de toute nécessité. Méthode peut-être compliquée, impressionnante, coûteuse aussi. Elle est pleine d’inconvénients, c’est indéniable, mais, ce qui rachète tout, elle sauve là où rien d’autre ne saurait sauver. Qui hésiterait? Il faut toujours avoir présente à l’esprit la phrase de Montaigne, sceptique cependant s’il en fut, à l’égard de la médecine. « Toute voye qui nous meneroit à la santé ne se peult dire ny aspreny chère. » C’est la sagesse même.