QUELQUES MOTS SUR L’APPENDICITE

Voici, maintenant, la seconde éventualité. Rien ne s’est apaisé, l’inflammation continue à évoluer et aboutit à la suppuration. Celle-ci, au début, se cantonne, ainsi que nous l’avons dit, dans l’épaisseur des parois de l’organe, dans le tissu lymphoïde. Cependant, elle n’y saurait demeurer éternellement. Le propre de l’inflammation est, au contraire, de s’étendre toujours. Il semblerait que les microbes qui en sont les agents n’aient qu’une visée, qui est, une fois possesseurs d’un territoire, de conquérir les territoires voisins.

Qui dit suppuration dit abcès. Il faudra que celui-ci s’ouvre un jour d’un côté ou de l’autre, c’est-à-dire dans une des deux directions qui lui sont offertes : l’une conduit à l’intérieur de l’appendice, l’autre au-dehors. Si le pus choisit la première, si la collection est minime, le dégât immédiat peut n’être pas bien grand. Par la paroi ulcérée, le contenu de l’abcès se déverse dans le canal creux, et l’ulcération pourra ensuite guérir. Cependant, ce ne sera pas sans lésions assez sérieuses, et, d’autre part, l’appendicite chronique qui suivra pourra affecter une gravité d’autant plus grande que, l’inflammation persistant, il y aura volontiers, en permanence, du pus dans l’organe, et que la présence de ce produit septique à quelques millimètres de distance du péritoine ne laisse pas d’être inquiétante. Heureux sont les cas où l’on a opéré par la suite et où l’on a débarrassé le patient d’un appendice aussi dangereux.

Passons à la seconde voie offerte à l’inflammation. Ici, pour que les choses s’aggravent singulièrement, il n’est pas besoin que la perforation s’établisse. Les germes infectieux savent fort bien s’en passer pour gagner le péritoine. Ils s’embar-

quent, si l’on peut dire, sur les vaisseaux lymphatiques qui les conduisent là où ils veulent aller. Pour être moins brusquée, l’attaque n’en serait pas moins redoutable, si la nature n’avait su parer souvent au désastre avant même qu’il se produisît. Si, en effet, les microbes qui sont en cause ne montrent pas une virulence très grande, si leur offensive est menée à petite allure, s’ils ne poussent leurs avantages qu’avec une certaine mollesse, le péritoine s’organise contre le péril. Autour du territoire en passe d’être envahi, il construit des fortifications sous forme de fausses membranes entourant le lieu de la frontière où le danger est le plus évident. Vienne l’inflammation, vienne même le pus passé à travers une perforation, ils se trouveront emprisonnés entre ces membranes protectrices. Ils s’enkysteront, comme dit la langue professionnelle, il y aura formation d’un abcès circonscrit, la péritonite sera d’emblée localisée sans péril immédiat de voir la barrière des fortifications céder devant les envahisseurs.

Évidemment, une situation pareille n’est pas de tout repos. Il faut, de toute nécessité, ‘que le chirurgien aille ouvrir ce nid d’infection, le débarrasser du pus qui l’emplit et guérir ainsi le malade. Il le faut d’abord parce qu’on ne saurait garder, sans risques généraux, une inflammation pareille en un tel endroit: il le faut encore parce qu’il est toujours à craindre que la barrière ne cède et que le pus, soudain, n’envahisse tout le péritoine. C’est, en somme, le meilleur des mauvais cas.

Mais si les envahisseurs sont animés d’une ardeur plus grande que celle dont je parlais tout à l’heure, leur attaque se fera à la fois si puissante et si rapide que le péritoine n’aura pas le temps de cons-

QUELQUES MOTS SUR L’APPENDICITE. 15 truire son système défensif. L’irruption du pus, le plus souvent, alors, par suite de perforation, se fera en territoire non protégé. Tout le péritoine sera, en peu de temps, conquis. Ce sera la péritonite généralisée, trop souvent le désastre. Ainsi succombent parfois les infortunés pour qui le destin fut particulièrement défavorable.

Nous avons vu qu'il y a, dans le problème pronostique que pose toute atteinte d’appendicite, un détail d’une extrême importance, qui est le degré de virulence des microbes coupables de l’attaque. Ces questions de virulence faible ou exaltée sont encore des plus obscures. Nous savons seulement que parmi les germes qui peuvent être à l’origine d’une appendicite, il en est qui sont, par nature, spécialement dangereux.

En général, il faut incriminer les microbes intestinaux, comme nous l’avons dit, et aussi ceux de toute inflammation banale, qui devraient répondre aux noms baroques de streptocoques, coli-bacilles, staphylocoques, pneumocoques. C’est surtout en pensant à eux que l’on peut se poser la question des motifs qui les rendent plus ou moins agressifs. Cette virulence accrue dépend-elle d’eux-mêmes ou du terrain sur lequel ils sont appelés à évoluer? Énigme encore irrésolue. Mais, à côté d’eux, il faut signaler opmme très redoutables en toute occasion ces germes qui offrent la particularité curieuse de ne pouvoir vivre qu’à l’abri de l’air et que l’on a affublés, en conséquence, de l’épithète d’anaérobies. Ce sont les germes de la gangrène. Qu’ils soient les premiers envahisseurs, qu’ils ne constituent, au contraire, que la seconde vague d’assaut, la question est accessoire. Ils sont là, c’est le fait qui

importe, et la situation devient immédiatement des plus sérieuses. Ce sont d’impitoyables destructeurs des tissus vivants et des facteurs d’infection générale des plus dangereux.

Car, en dehors du péril local, il en est un autre, dans les appendicites aiguës graves, qui est celui de la septicémie, autrement dit de l’envahissement général de l’organisme par l’infection. Le risque est d’autant plus grand, l’atteinte d’autant plus rapide, que les germes infectieux sont plus virulents. Sous le coup de cette invasion sans limites, la résistance du malade s’affaiblit vite et la menace pour la vie est immédiate. Elle s’accentue encore quand les microbes anaérobies entrent en scène.

On voit donc qu’une crise d’appendicite aiguë, qui n’affecte au début que les allures d’une inflammation banale, peut évoluer de façon très diverse. Le drame peut se terminer de façon fatale comme il peut tourner court après le premier acte.

Ce qu’il y a, en l’espèce, de plus embarrassant, c’est que, lorsqu’une crise de ce genre commence, on ne sait jamais ce qu’elle deviendra,, et que la gravité des lésions n’est pas toujours proportionnelle à l’intensité des symptômes. De sorte que nombre de chirurgiens, dont on peut trouver les conclusions excessives (mais on est obligé de les reconnaître inattaquables au point de vue de la logique), préconisent l’opération dans tous les cas, elle seule donnant une assurance complète. Il en est môme qui poussent le raisonnement plus loin et qui en arrivent à recommander, au moins quand on doit ouvrir le ventre pour une autre raison, l’ablation de l’appendice par-dessus le marché. En Amérique, on a même conseillé d’enlever systématiquement

QUELQUES MOTS SUR L’APPENDICITE. 17 l’appendice de tous les enfants, fussent-ils absolument sains et bien portants, petite cérémonie anodine que l’on ajouterait à toutes les vaccinations non moins préventives déjà en honneur.

Je n’ai nullement l’intention d’aborder cette question de l’intervention du chirurgien dans l’appendicite, question qui, périodiquement, se débat dans les sociétés savantes, ce qui démontre que la solution n’en est pas encore inattaquable. Il paraîtra évident a tout esprit sensé que, lorsqu’il y a abcès dûment constaté ou menace grave, il convient d’appeler l’homme de l’art et ses déplaisants outils. C’est une règle qui ne souffre guère d’exception, et l’on ne discute que sur le moment où il doit intervenir. Pour les autres circonstances, il sied à celui qui souffre de se confier à son médecin, et éventuellement au consultant que celui-ci jugera ou non utile d’appeler. Le problème n’est pas, pour eux, aussi facile à résoudre qu’on pourrait le croire et tout, en médecine, est cas d’espèces. La douleur ressentie au point classique ne suffit pas à donner la certitude, car bien d’autres affections peuvent en déterminer une analogue. Un examen minutieux est de rigueur, après quoi, leur religion éclairée, il leur faudra décider si le recours à l’instrument tranchant s’impose ou non, car il serait un peu simpliste d’établir une équation d’après laquelle toute atteinte de l’appendice devrait se solder par une opération, sans se préoccuper de savoir si la situation l’exige. Il est très vrai que mieux vaut être privé d’un appendice sain que d’en garder un qui est infecté, mais on peut estimer également que toute opération comporte un risque, si habile que soit l’opérateur, et qu’il est préférable de ne pas le courir quand il est inutile de s’y exposer. Enfin, il n’est

peut-être pas indifférent d’enlever un appendice quand le sacrifice n’est pas obligatoire. Plus on étudie cet organe et plus on lui trouve d’utilités, au point qu’il y en a même peut-être un peu trop. Cela fait compensation avec le temps où on le regardait comme un résidu sans valeur, un témoin superflu de formes ancestrales sur lesquelles on serait, d’ailleurs, bien en peine de donner quelque précision.

De tout cela, que conclure sinon qu’il y a, dans tout drame de ce genre, une part d’aléa dont médecin et chirurgien ne sont pas les maîtres et qui met parfois en défaut leur savoir et leur habileté, si grands que soient l’un et l’autre. Et tant que l’art de guérir ne sera pas devenu une science (ce ne sera pas demain), il faudra se résigner à ce qu’il en soit ainsi.