II. = FORMES INFILTRATIVES

Nous voulons étudier, sous cette rubrique, les infiltrats bronchogènes issus de cavités des lobes supérieurs des poumons et localisés dans la zone d’élection que nous avons ‘décrite. Suivant la présence ou non d’une réaction scissurale, nous les groupons en :

— formes infiltratives nodulaires ; — formes infiltratives homogènes en bande.

1° Formes infiltratives nodulaires.

Outre leur localisation, ces infiltrats présentent certains caractères qui leur conférent une physionomie un peu par: ticulière. Il s’agit habituellement d’infiltrats. micronodulaires qui, dans certains cas cependant, peuvent aboutir à

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lulcération: Radiologiquement, ils ne diffèrent guère des infiltrats autonomes précoces et leur mode de-formation est comparable à celui que décrivait LOESCHKE sous lé nom d'aspiration canaliculaire rétrograde, pour expliquer l’apparition d’infiltrats sous-clavieulaires à partir de nodules apicaux. |

Ces infiltrats bronchogènes localisés peuvent siéger soit du même côté que la Iésion-mère, soit du côté opposé. Cette Iésion-mère peut elle-même être parfaitement visible, mais elle peut, ainsi que nous l'avons déjà souligné, passer totalement inaperçue sur le film standard, surtout lorsqu'il s’agit de cavités apicales. Dans cette éventualité, l'infiltrat bronchogène peut alors être pris pour un infiltrat autonome à type de nébuleuse et traité comme tel, ce qui n’est pas sans danger. On risque, en effet, soit de le traiter par de simples moyens médicamenteux qui n’auront qu’une action insuffisante sur la cavité-mère, soit de le traiter par un pneumothorax, utile si la cavité-mère siège du même côté, mais parfaitement inutile si elle siège du côté opposé. Ces erreurs thérapeutiques possibles montrent tout l'intérêt qu’il y a à bien connaître la topographie précise de cés infiltrats bronchogènes limités.

La zone d’électien où peuvent siéger ces infillrats est représentée :

— à droite, par la zone dorsale supérieure, la zone axillaire, le sommet du lobe inféricur.

__ à gauche, par la zone axillaire, la lingula, Je sommet du lobe inférieur.

- Mais d'après nos observations, l’envahissement de ‘ces différents secteurs est tributaire de la localisation de la cavité-mère.

Les cavité apicales droites essaiment plus particulièrement dans la zone dorsale supérieure et le sommet de

Fowler du même côté et dans la lingula du côté gauche. L’ensemencement de la zone dorsale prend parfois l’aspect d’un infiltrat en bande tel que nous l’avons décrit. L’ensemencement du Fowler aboutit dans tous les cas que nous avons observés à la formation d’une cavité.

Les cavités apicales gauches n’envahissent que très exceptionnellement la zone dorsale du même côté, mais plutôt la zone axillaire, la lingula et le sommet de Fowler. Dans un cas, la filiation d’une caverne apicale gauche avec un infiltrat de la zone axillaire nous a cté fournie de façon démonstrative par une tomographie à 7 cm. Celle-ci montrait en effet deux bronches malades, l’une drainant la cavité apicale, l’autre s’embranchant presque à angle droit sur celle-ci pour aboutir dahs l’opacité axillaire. Par deux fois, des relations semblables ont été notées'entre une cavité apicale gauche et une caverne du Fowler. En effet, -comme pour le côté droit, l’envahissement bronchogène du sommet du lobe inférieur s’est toujours traduit par la présence d’une cavité. L’ensemencement croisé des cavités apicales gauches aboutit dans la règle à un infiltrat de la zone axillaire droite.

A l'inverse des cavités apicales, les cavités sous-claviculaires ne donnent pratiquement pas d’embols dans le sommet de Fowler. Nous n'avons trouvé qu’une observation de ce type contre six concernant des cavités apicales.

Les cavités sous-claviculaires droites envoient leurs embols dans les zones dorsale supérieure et axillaire du même côté, donnant naissance, neuf fois sur dix, à un infiltrat en bande. À gauche, elles essaiment de préférence dans la lingula. Sur sept ensemencements croisés de cavités sousclaviculaires droites, nous relevons six ensemencements dans la lingula et un seul dans la zone axillaire.

Les cavités sous-claviculaires gauches sont celles qui offrent le moins de variété dans leurs ensemencements bronchogènes. Celui-ci se traduit habituellement par un infiltrat en bande juxta-scissural. Les ensemencements

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croisés se font en général dans la zone axillaire droite : huit observations sur neuf cas. L'autre cas ctait un ensemencement du lobe moyen où existait, semble-t-il, un point d'appel dû à un chancre de primo-infection.

2° Infiltrals homogènes en bande juxta-scissuraux.

Les infiltrats en bande .juxta-scissuraux étudiés par J. BRUN et PERRIN, représentent une forme assez particulière des ensemencements bronchogènes dans laquelle une importante participation scissurale au processus est manifeste sur les clichés radiographiques.

À droile, ces infiltrats en bande peuvent déjà se suspecter, sur le film de face, par la présence d’une ligne scissurale nettement visible. Elle semble limiter en bas la propagation de lensemencement bronchogène venu des cavités apicales ou sous-claviculaires. VAQUETTE avait insisté dans sa thèse sur cet aspect un peu spécial qu’il décrit sous le nom de «cortico-pleurite sus-scissurale droite » : «ombre triangulaire à base inférieure nette répondant à la projection de la scissure interlobaire, à maximum d’opacité dans l’angle externe, presque toujours séparée de ombre hilaire par du parenchyme sain. »

Le film de profil est plus démonstratif et c’est à l’image qu’il donne que s’applique plus exactement le terme d’infiltrat en bande juxta-scissural. I montre une bande opaque et homogène, reposant sur la partie postérieure de la scissure, traduisant l’ensemencement des zones dorsale supérieure et axillaire. Cette coulée a un aspect de triangle à base postérieure et dont le sommet correspond sensiblement au point de jonction des deux scissures. Plus rarement, cette ombre est plus allongée venant rejoindre la paroi antérieure du thorax en suivant la petite scissure. Brux et PERRIN citent même un cas où linfiltrat suivait exactement la grande scissure sur toute sa longueur, en se bifurquant pour accompagner la petite scissure jusqu’à la paroi thoracique antérieure.

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Ces auteurs signalent que ces infiltrats sont le plus souvent dus à une caverne de la zone dorsale supérieure. Nous confirmons cette opinion, puisque sur onze cas d’infiltrats en bande à droite, nous en trouvons neuf que l’on peut rattacher à des cavités sous-claviculaires, contre deux venues de cavités apicales.

A gauche, en raison de la naissance plus élevée de la scissure, les cavernes apicales sont capables tout autant que les cavernes sous-claviculaires, de donner lieu à des infiltrats juxta-scissuraux. Ceux-ci ne sont parfaitement visibles que sur le film de profil. II objective une coulée dense, partant du sommet, où la cavité est souvent mal visible sur. ce film de profil. Cette coulée se dirige en bas et en avant, tout le long de la scissure, se densifiant et s’étalant à mesure qu’elle äescend. On a l'impression que la scissure dirige l’ensemencement et le limite vers le bas ; l'atteinte du lobe sous-jacent est habituellement nulle ou reste toujours très discrète. BRUN et PERRIN signalent des formes « fragmentaires et localisées» aux régions postérieure, moyenne ou antérieure de la scissure.

Sur le film de face, ces ensemencements se présentent le plus souvent comme une infiltration assez dense, siégeant à la hauteur ou un peu en-dessous du hile, dans le domaine de la lingula, pouvant remonter un peu plus haut ou, au contraire, descendre un peu plus bas. La filiation de cet infiltrat avec la cavité qui lui a donné naissance peut se traduire sous la forme d’une grisaille plus ou moins accentuée du lobe supérieur. Souvent, au contraire, cette filiation n’est pas évidente. Le parenchyme qui sépare la cavité. - et l’infiltrat paraît sain.

Comme l’ont montré HOUR, puis BRUN et PERRIN, contrairement aux apparences radiologiques, une scissurite anatomique vraie n'existe pas toujours. En effet, lorsqu'un pneumothorax ‘est réalisable, devant de telles lésions, la pleuroscopie met en évidence l'absence habituelle de symphyse entre les scissures. « Certes, le facteur pleural ne peut-pas être éliminé, même si la pleuroscopie ne révèle

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pas de symphyse serrée ; en effet, les scissures sont profondes et il peut y avoir des inflammations avec soudure ou épaississement des feuillets, situés exclusivement dans les régions internes non accessibles à la vision du pleuroscope ». Il faut donc chercher aïlleurs l’explication de ces infiltrats en bande. C’est dans ce type d’infiltrat que semblent intervenir au plus haut chef les troubles de ventilation dont nous avons parlé. « L'opacité nous paraît surtout liée à des troubles inflammatoires et à des phénomènes d’obstruction atélectasique. qui dépassent de beaucoup, dans la majorité des cas, les embols bronchogènes spécifiques qui les ont engendrés » (BRUN et PERRIN).