III. -— FORMES ULCÉRÉES

L’essaimage bronchique susceptible de provoquer des ulcérations à distance est surtout le fait des cavités apicales qui engendrent des cavernes-filles soit à la base, soit dans le sommet du lobe inférieur.

Ces dernières nous ont paru présenter certaines particularités évolutives. Pour 9'cas, un extra-pleural aux suites simples et 8 pneumothorax intra-pleuraux furent réalisés. C’est surtout l’évolution de ceux-ci qui est intéressante à étudier. Dans { cas, la guérison fut obtenue sans complication. Par contre, dans les 4 autres cas, la création du pneumothorax fut suivie d’un ensemencement bronchogène croisé, dont l'importance et l’évolution propre nécessitèrent chaque fois la création d’un pneumothorax bilatéral.

Ainsi, dans les cavernes-filles du sommet du lobe inférieur, il semble qu’une fois sur deux il faille se méfier d’une bilatéralisation sérieuse après la création du pneumothorax. À l’opposé, les cavernes-filles de l'extrême base, nous ont paru guérir plus volontiers. Mais nous n’avons pas assez d'observations pour appuyer notre opinion.

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IV. — ENSEMENCEMENTS DE LA ZONE D'ÉLECTION ET FORMES DE BILATÉRALISATION

Les ensemencements bronchogènes dans la zone d’élection n'offrent pas de particularités pronostiques lorsqu'ils siègent du même côté que la lésion-mére, s’ils sont traités en même temps qu’elle. Ils ne peuvent s’individualiser que si leur siège est controJatéral. Dans ce cas ils s’apparentent aux formes de bilatéralisation.

Les formes d'ensemencements bronchogènes controlatéraux où bilatéraux ont été particulièrement étudiés par BRETTE, dans sa thèse, sous le nom de bilatéralisation au cours de la tuberculose pulmonaire tertiaire. De son exposé, trois points se dégagent :

— L'évolution de la bilatéralisation se’ superpose assez exactement à celle de la lésion-mère : « La bilatéralisation n'apparaît et n’évolue que dans ombre de la lésion initiale dont elle n’est que le reflet.» ;

— Il est cependant des cas où une thérapeutique active doit s’exercer à lencontre de ces ensemencements controlatéraux. La bilatéralisation nodulaire dense, proche du hile, s'oppose par sa gravité à la bégninité habituelle des ensemencements à petits nodules et périphériques ;

= Enfin, la bilatéralisation considérée en soi ne comporte pas de pronostic lointain et vital grave. Lorsque la mort survient, la lésion initiale est, en général, suffisante | pour l'expliquer.

Si nous souscrivons à ces conclusions, nous croyons devoir ajouter deux remarques concernant la qualité du collapsus des lésions-mères et la date d'apparition des bilatéralisations.

1° Nous avons déjà parlé de La qualité du collapsus dans la genèse des ensemencements bronchogènes. Nous voulons montrer maintenant son importance dans leur pronostic.

Pour atteindre son but, c’est-à-dire l'effacement d’une cavité sécrétanté, le collapsus doit être complet el équi-

libré. Ge n’est qu’ à cette condition qu’on pourra guérir les lésions secondaires d’ensemencement. Un bel exemple de l'importance de la qualité du collapsus est donné par l’observation suivante :

OBs. — Mille T.…, 29 ans, présente une cavité apicale et sousclaviculaire gauche qui a essaimé légèrement au-dessous et dans la zone axillaire droite. Un pneumothcrax gauche est créé, mais reste adhérent, Un mois plus tard, l'infiltration de la zone axillaire s’est considérablement aggravée et paraît même en voie d’excavation. La streptomycine n'existait pas encore à cette époque et on parle alors de créer un pneumothorax dreit. Auparavant, on entrepren« une section de brides qui amène une libération complète du poumon gauche et l’effacement de la cavité. En quatre mois, sans autre thérapeutique, on obtient un nettoyage radiologique complet du côté droit.

2° Mais à qualité de collapsus égale, il nous a paru que la date d'apparition de lensemencement bronchogène avait .une influence certaine sur son évolution.

Nous voulons opposer les :ensemencements spontanés aux ensemencements secondaires, apparus après collapsothérapie, qu’elle soit médicale ou chirurgicale.

Dans la règle, les ensemencements spontanés, quelles que soient leur forme ou même leur étendue, semblent avoir un pronostic favorable. Leur évolution reste superposahle à celle de la lésion-mère. Sur 25 observations d’ensemencements spontanés, nous éliminons tout d’abord deux décès, dont les lésions initiales peuvent être tenues pour responsables. Sur les 23 observations restantes, 19, soit plus de 82 %,, aboutirent à la guérison des ensemencements spontanés. Dans les 4 autres cas, la guérison des ensemencements controlatéraux ne put être obtenue que par collapsothérapie médicale. Dans ces 4 cas, il faut noter en outre que 3 fois le collapsus de la lésion-mère était inefficace ou compliqué. Ceci réduit, dans cette série d’observations, à un seul cas lévolution autonome d’un ensemencement controlatéral spontané, alors que le collapsus des lésions responsables était satisfaisant.

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A l'inverse, les ensemencements secondaires semblent comporter un prônostic plus sombre. Bien que la qualité du collapsus conserve encore toute son importance, néanmoins ces ensemencements ne paraissent plus évoluer strictement dans l'ombre de la lésion-mère. On dirait qu'ils s’en libèrent et suivent plus volontiers une marche en deux temps, autonome et individuelle. Sur 16 observations d’ensemencements secondaires à une collapsothérapie, on note 6 décès, peut-être imputables à la gravité des lésions iniüales. Sur les 10 observations restantes, il n’y eut que 5 guérisons spontanées, soit seulement 50 %, de ces ensemencements de seconde venue. Les 5 derniers cas nécessitèrent une collapsothérapie bilatérale, alors même que chaque fois le collapsus initial était efficace.

La conclusion générale de ce chapitre, concernant l’évolution et le pronostic des ensemencements bronchogènes, est qu’il faut attacher tout son importance à l’étendue des lésions parenchymateuses ou scissurales. Dans la règle, l’évolution des lésions. de dissémination bronchique est commandée par celle de la cavité responsable et lui reste parallèle. Mais si l’ensemencement bronchogène persiste longtemps après la guérison de la caverne-mère ou sil apparaît dans les suites immédiates de son collapsus médical ou chirurgical, il a de grandes chances pour acquérir sa propre autonomie évolutive.

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