II. —— CHEZ UN PHTISIQUE NON CONNU

Quand la radiographie dévoile pour la première fois un ensemencement bronchogène chez un malade dont on ignore l’histoire, il faut tout d’abord en établir la nature tuberculeuse, puis le rattacher à sa cause.

Lorsque des B.K. ne peuvent être mis en évidence par l'examen des crachats ou même par l’inoculation, le diagnostic des infiltrats bronchogènes entraine, suivant leurs aspects cliniques ou radiologiques, la discussion avec toutes les miliaires non tuberculeuses ou les infiltrats passagers : infiltrats labiles, pneumonies atypiques... Il faut se souvenir que dans certains cas la nature tuberculeuse de l'affection peut être longue à prouver. Nous pouvons citer

le cas d’un malade chez lequel 13 tubages échelonnés furent négatifs. Les bacilles ne purent être finalement mis en évidence qu’à la suite d’une hémoptysie. On peut dire que certains malades crachent leurs bacilles dans leurs poumons et non pas à l'extérieur. Dans ces cas et en particulier lorsque dans les régions apicales il y a des images d’hyperclarté pour lesquelles on discute la question d’emphysème scléro-atrophique ou de lésions ulcérées, la présence de lésions nodulaires ou infiltratives dans les secteurs sousjacents ou dans les régions d'élection, permet alors, avec une quasi-certitude, d'orienter le diagnostic vers l’étiologie tuberculeuse et vers l'existence de cavernes sécrétant par intermittence. AE

Une fois admise la nature tuberculeuse de la dissémination, il faut la rattacher à sa cause. 4

Lorsqu'une caverne est nettement visible, le diagnostic d’une ensemencement bronchogène sous-jacent ne présente en règle, aucune difficulté. Encore faut-il ne pas se précipiter sur une lésion aussi évidente sans se demander si elle n’est pas elle-même secondaire à une lésion latente homo . ou hétéro-latérale.

C’est en effet dans le diagnostic des lésions latentes que les disséminations bronchiques présentent leur plus grand intérêt. Deux éléments peuvent orienter cette recherche : l'allure radiologique de l'ensemencement et sa topographie.

Un seul aspect est assez évocateur, c'est celui des -miliaires bronchogènes unilatérales. En principe, il faut rechercher une lésion-mère haut située, du même côté, dans la région apicale ou dorsale supérieure.

Les arguments topographiques sont multiples. Nous avons essayé de les résumer ainsi :

= Ensemencenrents homolatéraux du côté droit :

dans la zone axillaire, 4e la zone dorsale supérieure, le sommet de Fowler, :

la base,

D Ét io ÉRR à = PE PT ee TRS

PR

chercher une caverne apicale ou dorsale supérieure ; pour la base, chercher en outre la possibilité d’une caverne du sommet de Fowler.

— Ensemencements homolatéraux du côté gauche :

dans la zone axillaire, la lingula,.

le sommet de Fowler, la base,

chercher une caverne apicale ‘ou dorsale supérieure ; pour la base, chercher en outre la possibilité d’une caverne du sommet de Fowler.

—— Ensemencements croisés :

à droite dans la zone axillaire, la base,

chercher une cavité du lobe supérieur gauche.

à gauche dans la lingula, la base,

chercher une cavité du lobe supérieur droit. -

En somme, comme nous l’avons déjà dit, ce sont avant tout les territoires des axillaires, de la lingula et des sommets de Fowler qui sont électivement pris et qui doivent faire rechercher une lésion plus haut située.

En terminant ce chapitre, nous insisterons sur la possibilité de cavernes pleines simulant de simples processus infiltratifs. En réalité, elles | se démasquent, quand elles libérent leur contenu. Elles sont alors responsables de lésions nodulaires sous-jacentes qu’on peut prendre de prime abord pour un ensemencement miliaire ou bronchopneumonique isolé. Nous citerons deux observations :

Os. — M. K.., 57 ans, présente sur le film standard les lésions suivantes : à droite, une opacité mal délimitable du sommet et un semis nodulaire du champ pulmonaire sous-jacent, avec coulée paramédiastinale s’étalant au niveau du diaphragme. À gauche, existe un petit semis nodulaire de la lingula. La tomographie à

ST T Dire

9 cm. montre au sommet une image arrondie, dense, légèrement étoilée. Le film standard fait penser à un ensemencement bronchogène issu d’une cavité apicale droite et on estime que l’image ronde du sommet est celle d’une caverne pleine. Ce diagnostic est confirmé

ultérieurement. Une cure de quelques grammes de streptomycine

permet, en effet, à la bronche de drainage de se déboucher et on voit apparaître nettement une caverne apicale avec niveau liquide.

Os. Mme J..., 26 2ns, présente sur son premier film standard une tache sombre sous la clavicule droite avec ensemencement nodulaire discret, juxta-médiastinal. Huit jours plus tard, cet aspect se complète et prend l'allure d’une miliaire bronchogène. Un mois après, cette femme venant d’accoucher, cet aspect miliaire s’est encore accentué. Une tomographie à 9 cm. montre sous la clavicule une image dense, un peu irrégulière, sans perte de substance., On pose alors le diagnostic de caverne pleine, avec bronche de drainage libre par intermittence. On crée un pneumothorax droit et au bout de quinze jours une neuvelle tomographie à 9 em. montre une image claire, annulsire, aux lieu et place de l’image dense, confirmant ainsi le diagnostic de caverne pleine.

B. — INDICATIONS THERAPEUTIQUES TIREES DES ENSEMENCEMENTS BRONCHOGENES

Les ensemencements bronchogènes, apparaissent comme une complication toujours possible des cavernes tertiaires. Cette complication, d'importance variable, est le plus souvent imprévisible. Tel malade, vu pour la première fois. peut déjà être porteur d’une dissémination importante ;

tel autre, au contraire, n'ayant qu’une petite cavité faible-

ment sécrétante, mettra des mois, voire des années, avant d'infecter son parenchyme sain. La thérapeutique des ensemencements bronchogènes doit donc être prophylacetique autant que curatrice.