II. - TRAITEMENT CURATIF

L’ensemencement une fois apparu, que peut-on contre:

lui ? Nous avons vu que l’ensemencement répondait de facon favorable à toutes les thérapeutiques dirigées à son encontre. Mais nous avons vu que l'essentiel était de reconnaître la caverne qui lui avait donné naissance. De cette

règle, découlent quelques déductions médicales et chirur-

gicales.

Si l’on a reconnu la nature bronchogène d’un infiltrat, ce n’est pas lui qu’on traitera, mais la cavité-mère. Pour cela il faut savoir la rechercher partout où elle peut être. Cest ainsi que M. F.. avait été traité inutilement par phrénicestomie simple. On n'avait vu que sa caverne de base sur le film standard, sans penser à la possibilité d’une

A dé Ÿ

Po caverne-mèêre du sommet, Le traitement fut évidemment inefficace. Ce n’est qu’à son entrée dans le service qu’on découvrit sa caverne apicale et qu'on institua un pneumothorax qui amena une guérison rapide.

Donc, au point de vue médical, il faut éviter de se laisser abuser, par un ensemencement bronchogène, sur la région où on fera porter ses premiers efforts thérapeutiques. Il faut éviter aussi de se laisser abuser sur le côté, lorsque lensemencement est croisé par rapport à la lésion initiale. C’est sur elle qu’il faut faire porter ses efforts, même si la lésion controlatérale paraît la plus importante. Ces lésions bilatérales guérissent habituellement par la seule collapsothérapie de la lésion-mère.

Nous avons vu que les seuls cas où on avait le droit peutêtre de créer assez rapidement un pneumothorax bilatéral étaient les cas de bilatéralisations secondaires à une collapsothérapie médicale ou chirurgicale. Encore avant de se décider à créer ce pneumothorax bilatéral, devant un infiltrat persistant, doit-on s'assurer que le premier pneumothorax est efficace sur les lésions-mères. Les apparences peuvent parfois être trompeuses. Tel est le cas de l’observation suivante :

OBs. — Mme B.., 28 ans, a eu, il y a six ans, un pneumothorax gauche pour des lésions apicales qui s’est symphysé au bout d'un an après une pleurésie. L’année suivante, apparaît une évolution ulcéreuse dans le lobe supérieur droit, nécessitant un collapsus gazeux. Celui-ci persiste pendant trois ans avec un bon résultat apparent, sans signes cliniques, radiologiques ou bactériologiques. L'année dernière, un brusque point de côté de la base gauche avec température à 38-39°, toux et expectoration bacillifère, fait pratiquer une radiographie pulmonaire. Celle-ci montre une infiltration basale gauche, formant une opacité surtout postérieure el occupant le tiers inférieur du poumon. Quelques zones d’hyperclarté faisaient même penser à des ulcérations, Un traitement streptomycinique fait tomber la température, améliore l’état général et les signes radiologiques, mais ne fait pas disparaitre les B.K.

On se demande alors si on ne doit pas envisager un autre traitement sur ce poumon gauche. Auparavant, devant l'aspect de linfiltrat, on se: pose la question d’un ensemencement bronchogène pos-

PNR à sible, On fait alors pratiquer des tomographies du lobe supérieur droit qui dépistent une cavité apicale persistante sous le pneumothorax. Une pleuroscopie est décidée et permet de découvrir des ‘adhérences postérieures, en regard de la caverne et invisibles sur les films. Leur section complète amène la disparition des B:K. au bout d’un mois. Actuellement, la guérison apparente des lésions

apicales droites et de l’ensemencement de base se maintient depuis un an.

Au point de vue chirurgical, il semble que des conclusions analogues puissent être tirées. Qu'on envisage le collapsus par extra-pleural ou par thoracoplastie, l'étendue du décollement ou des résections costales doit être fonction plus de l'importance des lésions-mères que de l’ensemencement bronchogène sous-jacent. On peut envisager cette règle de façon peut-être moins formelle pour lextrapleural, à cause des risques de symphyse postopératoire et du supplément de gène ordinairement minime qu’entraîne un décollement même un peu poussé. Mais-elle retrouve sa pleine justification chez les malades dont la fonction respiratoire est limitée ou chez ceux pour lesquels on envisage une thoracoplastie. Dans bien des cas, surtout pour les cavernes haut situées, une résection costale réduite au minimum paraît suffisante. On a d’ailleurs toujours la ressource d'envisager un temps complémentaire si le premier ne donne pas les résultats escomptés.

Enfin, si la thérapeutique chirurgicale envisagée est une exérèse, le problème se pose différemment suivant les cas. Autant il faut être prudent avant de s'engager dans une lobectomie, si le lobe sous-jacent présente des lésions d’ensemencement, en raison de la réexpansion postopératoire et du coup de fouet qu’elle risque de donner ; autant il faut être hardi pour se décider à une pneumonectomie même, nous oserions presque écrire surtout, si le poumon opposé présente des lésions d’ensemencements bronchogènes.