TRAITEMENT
La résorption spontanée habituelle qui survient dans les cas de pleurésies sérofibrineuses ou sérohématiques a pour conséquence une abstention thérapeutique à peu près de règle. Seulement dans les rares cas où l’'épanchement entraine par son volume un état dyspnéique mal toléré par le malade, la thoracentèse évacuatrice peut être pratiquée. De toute façon l'apparition de cette complication de la lèvre typhoïde ne doit rien changer à la conduite du traitement de l'infection générale. ;
En raison des possibilités de transformation du contenu pleural BERNARD recommande de surveiller par des ponctions exploratrices la nature de ce liquide et être ainsi à même de dépister une évolution puriforme de celui-ci. Dans le même ordre d'idées des injections intrapleurales de solutions bactériostatiques ou bactéricides peuvent être faites à titre préventil.
L'apparition de liquide purulent dans la cavité pleurale ne permet plus d'envisager lépanchement avec le même optimisme. Des thoracentèses fréquentes, parlois quotidiennes sont alors nécessaires et, après évacuation au maximum de la poche liquidienne, l'introduction de solutions sulfamidées ou de pénicilline, in loco sera envisagée selon la nature du germe pathogène en cause,
Dans quelques cas où s'étaient constituées des poches à liquide septique peu abondant on a pu enregistrer des guérisons sans intervention chirurgicale et SABRAZÉS cite la curabilité d'empyèmes typhiques après ponction évacuatrice
simple ou à la suite d’une vomique, mais dans des cas où
Ages
seul lé groupe pathogène typho-paratyphique était en jeu. JANDL rapporte aussi deux cas heureux où un siphonagé à la Bülau fut institué seul.
Mais en général la pleurotomie s'impose avec Dadee consécutif, ACHARD et tous les auteurs qui se sont occupés après lui de la question ont recommandé de retarder le plus possible cette intervention sur un malade dont la capacité de résistance au choc opératoire est d'autant plus faible que sa fièvre typhoïde ést plus récente. Toutefois oran des phénomènes injectieux, la reconstitution rapide di lépanchement entre les ponctions évacuatrices, l'abondanct du liquide sont autant de raisons qui imposeront dans cer tains cas la précocité de l'acte chirurgical. Il v a donc à un question de saine appréciation laissée au clinicien € qu'ACHARD résume en écr ivant que « s'il serait coupable àl trop attendre, il est sage aussi de savoir assez attendre. »
La pleur otomie une fois réalisée, c'est-à-dire une fois pleurésie traltée. il ne doit pas être oublié que le malade est un typhique. À
Dans une de leurs observations CaNTEGRIL et RiEuxau è
rapportent que après une thoracotomie pour pleurésie puru-|
lente, l'abandon du régime alimentaire classique entraîna un!
réveil de dothienenterie dont le caractère fébrile ne céda que
par la diète liquide. Il y a donc une nécessité impérative à :
exercer une surveillance attentive sur l'alimentation du pleurétique typhique opéré.
Nous ne Îlerons que citer pour mémoire les Ho tuberculeuses de la fièvre’ typhoïde, leur évolution n'étant plus conditionnée par une dothienenterie alors à son déclin, et l'étude de leur traitement dépassant le cadre de notre sujet.
Rappelons encore l’origine embolique possible des pleu-
Observations
(Service du Professeur JANBON, Clinique Pasteur)
Observation 1
G... Marie, 29 ans, est admise à la Clinique Pasteur, le 6 septembre 1937, au quinzième jour d’une fièvre typhoïde sévère vérifiée par hémoculture (B. d’Eberth) ; elle a eu à deux reprises des selles sanglantes.
.: Le tuphos est marqué ; la température avoisine 39°, le cœur est rapide, avec premier bruit assourdi ; les réflexes rotuliens sont abolis. Diarrhée peu abondante, mais aucun signe abdominal: ni gargouillements, ni splénomégalie. Quelques taches rosées périombilicales. I1 y a anémie (3.000.000 de globules rouges), avec leucopénie (4.800 globules blancs) et lymphocytes (45 %).
L'examen thoracique ne révèle aucun signe de bronchite, mais permet de découvrir un syndrome pleural bilatéral : matité modérée (plus marquée à droite où elle s'élève jusqu’au niveau du tiers supérieur de la plèvre), légère obscurité respiratoire ; dimipution des vibrations vocales. A la limite supérieure de matité : très léger souffle, égophonie. Il n’y a ni toux, ni dyspnée.
Une ponction pleurale (9 septembre), permet de ramener, de chaque côté, un liquide citrin, très légèrement trouble. La présence d’un épanchement bilatéral est à nouveau vérifiée, le 15 septembre. Le 20 septembre la ponction n’est positive qu’à droite.
L'amélioration clinique se fait progressivement ; le 29 septembre on enregistre la réapparition des réflexes rotuliens ; le 6 octobre l’apyrexie est acquise. Il persiste seulement à l'examen du thorax une obscurité respiratoire relative aux deux bases. Une vérification radiographique, faite le 20 octobre, ne montre aucune anomalie pleuro-pulmonaire. La malade sort guérie, le 4 novembre.
Examen des liquides pleuraux :
9 Se ptembre
LR
Droit Gauche
Chimie : albumine ï 24 gr. 0/00 38 gr. 6/00 chlorures ifrer 3 6 gr. 4 > réaction de EPA . Rivalta : . faiblement + positive Cytologie : polynucléaires 4 D 6 % lymphocytes 84 % 42 cell. endothéliales 102 Cr 52 % Bactériologie : absence de germes|absence de germes à l’examen direct |à l'examen direct et en culture et en culture 15 Septembre 1937 Cytologie : polynucléaires 6 % 17 % lymphocytes 76 % 62 % cell. endothéliales 18 1%.
Bactériologie : absence de germes
à l'examen direct et en culture.
Inoculation en cobaye
(négative) 20 Septembre 1937 Chimie : albumine 18 gr. 0/00 = chlorures 6 gr. 2 0/00 AU réaction de Rivalta positive Cytologie : polynucléaires 17 % lymphocytes 20 % cell. endothéliales 62 % Bactériologie : absence de germes
à l'examen direct et en culture.
Inoculation en cobaye (négative)
RARE Observation II
Une jeune maman de 16 ans, A. G.…, est adressée, le 15 mars 1938, à la Clinique Pasteur, venant de la maternité où elle avait
été admise le 1er février. Début clinique, apparemment brutal,
le 10 mars par céphalée, fièvre de 40°, mal de gorge ; examen obstétrical négatif. Dans la nuit du 12 au 13 mars, accouchement
prématuré spontané, au huitième mois, d’une petite fille. Le len-
demain on constate splénomégalie et taches rosées thoraco-abdominales ; une hémoculture est positive (B. d’Eberth).
A l’entrée température à 39°5, pouls à 108 ; abattement. On note une polypnée assez marquée, mais pas de toux. L’utérus gros est accessible à quatre travers de doigts au-dessus de l’ombilic ; présence de taches rosées ,surtout sur le flanc droit ; rate percutable. Les bruits du cœur sont normaux, la tension artérielle de Mx 10, Mm 6. À noter une hyperémie de la conjonctive droite avec petite hémorragie sous-conjonctivale.
La polypnée persistante, même au repos, nous incite à explorer soigneusement le thorax, qu'un examen avait paru montrer indemne., Nous découvrons de la submatité aux extrêmes bases et un peu d’obscurité respiratoire plus marquée à droite, Le surlendemain, 17: mars, le syndrome pleural se précise : submatité des bases, abolition des vibrations sur une étendue très étroite, obscurité respiratoire, ni souffle, ni bruits surajoutés. Une ponction exploratrice ramène, des deux côtés, un liquide citrin limpide. Le 18 mars, mêmes signes, mais apparition en avant, de signes de bronchite légère diffuse. Une petite hémorragie sous conjonctivale est constatée à gauche. À
Les jours suivants, persistance d’une fièvre élevée, abatiement avec trémulations, dyspnée un peu plus marquée. Une épistaxis assez abondante se produit ; aucune modification de la crase sanguine est constatée. Assourdissement des bruits du cœur,
A partir du 21 mars ,atténuation progressive de la polypnée :. les signes physiques suivent une involution parallèle. La courbe thermique amorce un état amphibole, Une nouvelle ponction, le 26 mars, n’amène à droite et à gauche, qu’une petite quantité de liquide. L’utérus n’est plus accessible. Le 1er avril, Papyrexie est obtenue et tout est rentré dans l’ordre ; une petite rechute s’amorce le 14 avril ; elle durera cinq jours sans influence sur l’état pleural.
Mentionnons que lhémoculture, refaite le 15 mars, en bile et bouillon, fut de nouveau positive et que la séroagglutination se produisait à cette date à 1/320. Une lacto-culture révèle la présence de bacilles d’'Eberth (associé à un staphylocoque de souillure). Pas de germes dans les urines, ni les lochies.
Examen des liquides pleuraux :
17 Mars 1938
Droit Gauche Chimie : albumine 20 gr. 0/00 réaction de Rivalta positive Cytologie : polynucléaires 10 % lymphocytes 38 % cell. endothéliales 52 % Bactériologie : | pas de germes à l'examen
direct ni en culture Inoculation au cobaye
(négative) 25 Mars 1938.
Chimie : albumine 20 gr. 0/00 13 gr. 0/00 | réaction de Rivalta positive positive Cytologie : polynucléaires 11. % 0 % lymphocytes 39% 28 % cell. endothéliales 42 % 52 % placards endothéliaux 8 20 % hématies . rares rares Bactériologie : pas de germes à pas de germes à l'examen direct l'examen direct ni en culture ni en culture +
Dans chacune de ces observations nous sommes en présence de pleurésies sérofibrineuses à liquide peu abondant, découvertes à la période d’état de fièvres typhoïdes classiques dont l’hémoculture a confirmé le diagnostic. Les signes fonctionnels sont pauvres (état dyspnéique seul dans un cas), les signes locaux mieux marqués. Le début des épanchements est simultané à droite et à gauche, leur évolution à peu près parallèle s'effectue vers la guérison en une quinzaine de jours. La ponction exploratrice, véritable moyen de diagnostic de ces pleurésies, ramène un liquide stérile qui, de par sa composition chimique et cytologique, présente une grande analogie avec les liquides de transsudats. Mais l’absence de tout trouble cardiorénal concomitant fait écarter l’hypothèse d’hydrothorax.
