FIGURE II

Eperons de division dans la bronche lobaire supérieure droite. (Vus au télescope à 90°.)

A l’aide du télescope à vision latérale (90°), on découvre une bronche courte (1 à 2 cm.), à direction latérale vers la ligne axillaire. On voit rapidement de nouveaux éperons (fig. II), qui marquent l’origine des bronches de troisième ordre. Ils sont en nombre variable, deux le plus souvent. Le plus visible, celui que se

TL. pe

trouve au milieu de la lumière bronchique est mince, pâle, effilé, à grand axe vertical : c’est l’'éperon de division des deux rameaux antérieur et RÉSAEUE de la bronche lobaire supérieure droite.

Sur la face supérieure de cette bronche, on voit un autre éperon. Il est plus près de l’origine de la bronche lobaire; il se présente un peu différemment. Il est plus important et son angle d'ouverture plus grand ne lui donne pas un aspect linéaire; la muqueuse à son niveau est rosée. C’est l’éperon du rameau apical du iobe supérieur droit. .

| Il est à remarquer que ces éperons de division n'oc- | cupent pas toujours la même situation, suivant le mode de division de la bronche. On ne trouve quelquefois qu'un seul éperon, vertical, limitant deux orifices de bronches qui se divisent plus loin. Plus rarement, on peut distinguer trois éperons limitant quatre orifices, ceux des rameaux : apical, antérieur, postérieur et axillaire de ia bronche lobaire supérieure droite. Ces rameaux servent à ventiler les différentes zones du lobe supérieur droit.

En progressant dans le segment inférieur de la bronche souche droite, à deux centimètres environ de l’éperon de la bronche lobaire supérieure, on trouve sur la face antérieure un éperon horizontal : c’est l’éperon de la bronche lobaire moyenne. Il ést formé par l’union de la face antérieure de la bronche souche droite et de la face postérieure de la bronche lobaire moyenne (fig. III). Comme il marque l’origine d’une bronche de deuxième ordre issue d’une bronche de premier ordre, sa face postérieure est plus importante que l’autre et on peut encore y distinguer par transparence quelques anneaux cartilagineux. Son angle d'ouverture est de l’ordre de 40°. La bronche’ qu’il commande a un trajet rarement rectiligne; sa direction générale est vers le bas et en avant. Quelquefois on arrive à distinguer en profon-

HR, rs

deur, grâce au télescope à 60°, un éperon antéro-postérieur qui marque l’origine des bronches de troisième ordre : ce sont les orificcs du rameau antérieur et du rameau externe de la bronche lobaire moyenne.

Fieure IIlL.

Eperon de la bronche lobaire moyenne (horizontal), avec un éperon de division de la bronche lobaire inférieure droite, en profondeur.

Il faut maintenant amener le bec du bronchoscope contre la face antérieure de la bronche qui fait suite à la bronche souche et qui est la bronche lobaire inférieure droite. On progresse d’un centimètre environ et on repère l’éperon qui marque l’origine du rameau apical du lobe inférieur droit, ou rameau de NELSON.

C’est une ligne horizontale, nette, dont les extrémités interne et externe forment un arc de cercle con-

cave vers le haut qui vient limiter en bas l’orifice du rameau apical; ce rameau plonge vers la partie postérieure du poumon. Au télescope on voit une bronche assez courte, deux centimètres en moyenne, qui aboutit à un éperon vertical séparant deux orifices, ies rameaux de division du rameau apical, bronches de quatrième ordre. |

En continuant l’exploration, on découvre, sur la face interne de la bronche inférieure droite, un éperon antéro-postérieur, très fin, faisant saillie dans la partie gauche de ia lumière de la bronche, contrairement aux éperons déjà rencontrés. Il ferme la partie externe de l’orifice du rameau para-cardiaque droit. Cet éperon est souvent animé de battements cardiaques transmis.

À ce niveau, la bronche lobaire inférieure droite amorce une légère courbe concave en dehors et, à un centimètre plus bas, on trouve des éperons variés quelquefois un seul, formant la séparation entre le rameau antérieur et le rameau postérieur du lobe inférieur. Le plus souvent on voit divers éperons situés sur des plans différents et variables avec chaque sujet c’est le bouquet terminal.

À chaque inspiration, on note un mouvement dirigé de haut en bas et d’arrière en avant : c’est la composante des forces de traction du diaphragme et de la paroi thoracique antérieure.

c. — EPERONS DES BRONCHES GAUCHES.

L’exploration de la bronche droite étant terminée, on retire le bronchoscope jusqu’à l’éperon trachéal et on passe à l'exploration de la bronche gauche.

La bronche souche gauche a un trajet curviligne à concavité externe et légèrement postérieure. Il n’y a aucun point de repère pendant un trajet de quatre cen-

timètres environ; il faut progresser profondément et repérer sur la face postérieure l’éperon le plus facilement visible : celui du rameau apical du lobe inférieur gauche. Dès que cet éperon est dans le champ d’exploration, on tourne le bronchoscope vers la paroi externe de facon à obtenir la plus grande visibilité de cette paroi. Si ces précautions ont bien été prises, on découvre, en retirant légèrement l'instrument, un éperon dont on ne voit en vision directe que la crête antéro-postérieure, limitant ia partie inférieure d’un orifice peu visible. Le télescope à 60° va permettre d'amener l’éperon au centre du champ visuel : il est mince, à direction antéro-postérieure, formant un angle de 70° environ (Ag XV).

On voit sur la face interne, versant de la bronche souche, une muqueuse jaune rose qui laisse transparaîitre des arcs cartilagineux. Cet éperon forme la limite inférieure d’un orifice situé dans un plan sagittal : l’ori- {ice de la bronche iobaiïire supérieure gauche. Sa crête forme un arc de cercle concave vers le haut dont les extrémités viennent se perdre sur les faces antérieure et postérieure de la bronche souche gauche.

On examine ensuite l’orifice lobaire et la bronche lobaire supérieure gauche. Dans le fond on voit le plus souvent un seul éperon, quelquefois deux. Dans le mode le pius courant de division de cette bronche, on trouve un éperon à un centimètre de l’orifice. À direction antéro-postérieure, il limite deux orifices superposés; l’inférieur marque l’origine d’une bronche qui fait un angle de 60° avec l’axe de la bronche lobaire et qui se dirige en bas et en avant : c’est la bronche de la lingula, ou zone inférieure du lobe supérieur gauche. Elle correspond au lobe moyen droit. L'autre bronche a un trajet curviligne et remonte vers le sommet du lobe supérieur gauche; il est exceptionnel de voir un éperon de division en profondeur.

Quand on découvre, moins souvent d’ailleurs, deux éperons, un seul a une situation assez fixe : celui du rameau de la lingula, situé sur la face inférieure de la bronche lobaiïre. L'autre éperon, plus éloigné de l’ori-