II. -— L'Intertrigo à levures des espaces interdigitaux

C’est au niveau des pieds que lintertrigo à levures se localise dans le plus grand nombre des cas, mais il convient de noter qu’au niveau des mains, où cependant la sudation est plus modérée, Paspect des lésions est à peu près le même.

- M. MoxrLaUR a fait de ce type clinique une description très minutieuse dans son mémoire de 1920 sur « les lésions eczématoides des espaces interdigitaux et des plis ». Nous ne saurions mieux. faire que de la reproduire ici

« Le premier symptôme de Ia lésion interdigitale due à un parasite levuriforime est le Prurit : prurit intense procédant par paroxysmes et mettant parfois le malade dans l'impossibilité de se livrer à ses occupations. Nous avons récemment donné nos soins à un confrère porteur de lésions eczématoïdes des

espaces interdigitaux des pieds dues à une levure qui

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était obligé d'interrompre sa consultation pour se li-vrer à un grattage frénétique qui, cela va sans dire, pouvait temporairement calmer son excitation nerveuse, mais était d'un résultat déplorable quant à la cicatrisation des lésions. L'apparition de ce prurit sur un territoire cutané, $ain en apparence, et son intensité, constituent à notre sens un symptôme important. Il ne fait défaut dans aucune de nos observations.

Après un temps assez variable de 2 à 15 jours apparaît dans un espace interdigital, le plus habituellement le quatrième, ainsi que le remarque M. Du- BREUILH, une petite lésion érythémateuse légèrement suintante, {oujours très prurigineuse. Très rapidement l'affection gagne les espaces interdigitaux voisins et avant même que lenvahissement total soit réalisé la lésion initiale présente Paspect définitif qui caractérise la période d'état. (Fig. [ et IL.)

A ce moment, on peut diviser lavant-pied malade: en deux ou trois zones suivant les cas

1° Zone supérieure (qui peut manquer) constituée par les lésions de lavant-pied (face dorsale) et la face dorsale des orteils.

2 Zone moyenne, représentée par les espaces interdigitaux et les faces latérales des orteils sauf la face latérale interne du premier et la face, latérale externe du 5°. - \

3° Zone inférieure, face plantaire des orteils et leur pli de flexion. ? «

A) Zone supérieure : Les lésions intéressant la face:

dorsale de l’avant-pied et des orteils constituent à

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notre sens une Éczématisation secondaire suintante à type papulo-vésiculeux, due soit aux grattages répélés, soit à une thérapeutique intempestive. Ainsi envisagée on conçoit aisément que cette zone puisse faire défaut en certains cas. Nous séparons nettement ces lésions de celles des espaces interdigitaux, car jamais nous n'avons obtenu de cultures avec les produits (squames, toit-des vésicules), prélevés à ce niveau. SE

B) Zone moyenne : Si on écarte les orteils on est frappé par l’aspect vraiment spécial que présentent l'espace interdigital et les faces latérales des orteils. Toutes ces surfaces sont tapissées d’un épiderme très épaissi, blanc éclatant, macéré, se détachant çà et là par lambeaux Haissant à nu le corps de Malpighi rouge humide, mais non suintant. L'écartement des orteils provoque une douleur assez vive.

C) Zone inférieure : À la face plantaire l'épiderme des orteils est épaissi, décollé par places, mais beau- | coup moins blanc qu'au niveau des espaces interdigitaux. Le décollement, surtout aceeniué vers le pli de flexion des orteils, délimite la lésion à ce niveau et cette limite affecte un vague polvexelisme représentant en réalité lPempreinte des phalanges sur lépiderme corné macéré. Nous n'avons jamais noté, contrairement au cas de MM. GOUGEROT et GANEUR, de grosses bulles à la face plantaire ni de vésiculation plantaire. | x

L’affection évolue par poussées successives mais dans les cas graves comme celui qui a servi de type

à notre description, on ne note pas de rémissions si

une thérapeutique appropriée n'intervient » (D: MONTLAUR).

4 Aux mains l'affection présente sensiblement les mêmes caractères : l’eczématisation de la face dorsale est simplement plus rare. Mais l’état de macération de l’épiderme est aussi prononcé qu'aux pieds et ceci est important étant donné que la transpiration, qui pourrait être invoquée comme cause de cette macération, est beaucoup moins Mae aux mains qu'aux pieds. :

En résumé, le type interdigital de l’intertrigo à levures se différencie du type inguino-crural précédemment décrit par ce fait que la couche cornée de l’épiderme, très épaissie, persiste ordinairement sous forme de placards blancs et mou, aisément détachables mais ayant tendance une fois détachés, à se reformer. Le mème aspect peut se présenter au niveau des plis inguinaux ou sous-mammaires (Obs. IX, IIT, IV), mais en général au niveau de ces régions la couche cornée de l’épiderme est abrasée, elle ne se reforme pas une fois tombée et on n’en voit plus à l'examen que de minimes débris crémeux.

Un autre caractère un peu spécial à lPintertrigo des espaces interdigitaux est la rareté des vésicules au pourtour de la lésion. Il faut toujours les rechercher avec soin. Elles peuvent manquer.

Enfin, un dernier caractère particulier à linter-

£ trigo de ces régions est l’eczématisation régulière de la peau dorsale, des orteils et du dos du pied. Ceci a son intérêt comme nous le verrons, au point de

vue thérapeutique.

LL'OTAE

Cependant, malgré ces différences très schémati-ques et qui admettent de très nombreuses exceptions, de nombreux caractères communs persistent : On peut dire que dans tout intertrigo à levures, quelque soit son siège, on retrouve les caractères sui-. vants . 1° Prurit toujours très marqué, précédant souvent la lésion.

2° Début par une petite rougeur prurigineuse qui. rapidement s'étend.

3° A la période d’état, aspect macéré de la couche cornée de l’épiderme qui peut persister presqu’entière sous forme d’un épais placard d’un blanc éclatant très facile à détacher (type interdigital), ou qui n'existe plus que sous forme de débris crémeux (type nguinal). L ,

4° Aspect rouge foncé, vernissé du corps muqueux de Malpighi qui est mis à nu par l’abrasion de la couche cornée.

59 La limite du placard est dentelée.

6° Cette limite est marquée par une collerette épidermique en général flottante et molle que l’on peut aisément détacher mais toujours en entraînant une partie de peau saine. <

7° Présence fréquente, abondante ou discrète, autour de la lésion des vésicules sèches ou de petits placards érosifs limités par une collerette épidermique..

8° Allure extensive de la lésion et résistance aux traitements ordinaires de lintertrigo ou de l’eczéma.

Fel est l’intertrigo à levures, la forme clinique la

plus typique et la plus fréquente des épidermites à levures.

I nous faut en rapprocher la forme vésico-pustuleuse de M. FaavRE, de Lyon, qui ne s’en distingue vraiment que par une abondance particulière des vésicules et par ce fait qu’au lieu d’être vides, elles contiennent un peu de sérosité ou de pus.

* Il nous faut en rapprocher surtout la forme dyshidrosique. La dysidrose ést si souvent d’origine mycosique, comme l’a montré M. DARiER, que la recherche des champignons s'impose toujours aujourd’hui dans cette affection. La dyshidrose à levures n’est très souvent décelable qu'à l’aide du laboratoire. Cependant M. Gouceror lui décrit comme caractères particulier : la rareté des bulles, l'aspect blanc macéré de l’épiderme qui s’expolie en larges lambeaux, laspect luisant des lésions, la discrétion du suintement, la persistance dune fissure au fond d’un pli et surtout l'évolution progressive, la résistance thérapeutique. Nous avons vu que cette forme d’épidermite à levures était assez fréquente et que sur 97 cas de dyshidrose M. GouGErETr avait trouvé 12 cas dus aux levures. Notons que le parasite se trouve, non dans le liquide des vésicules, mais dans la couche cornée.

Les autre formes cliniques sont beaucoup plus exceptionnelles. Nous nous contenterons de les mentionner, n’ayant pas eu l’occasion de les observer.

On a décrit une forme généralisée : nous avons relaté le cas de SCHAMBERG, qui concerne un nourrisson atteint de muguet. MM. DuBrEtILH et JOULIA en

décrivent également un cas : il s'agit aussi

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d’un nourrisson, mais indemne de muguet. L’affeclion débute d’ailleurs non au visage, comme dans le cas de SCHAMBERG, mais aux plis inguinaux à la région vulvaire et aux fesses pour s'étendre progressivement: en avant: à la partie inférieure de labdomen jusqu'à l’ombilic, en arrière ; un peu au-dessus de la région sacrée, en bas : à la face interne des cuisses et des jambes jusqu'aux malléoles, débordant

largement sur la face antérieure des cuisses.

Le ” L'aspect des placards est absolument le même que celui que nous avons décrit à propos dùü type inter-.

trigineux inguino-crural. :

Nous n’insisterons pas sur les formes cliniques très rares et véritablement atypiques. On a décrit des formes simulant les érythèmes et les dermites infantiles, l’impétigo en particulier (Lombardo), une firme simulant leczéma séborréique (MM. Hudelo, Sartory et Montlaur (Obs. XXVIÏI) et même une

. forme verruqueuse (Chalmers Christopherson).

Il nous paraît plus intéressant de souligner la fréquence des levures dans les diabétides « L’infection mycoique semble favorisée par lhumidité et la chaleur des régions atteintes imprégnées de sucre au surplus : elles évoluent dans un véritable milieu de culture favorable » (PETGES). MM. DuBREuUIzH et JOULIA rapportent deux observations de vulvites diabétiques avec intertrigo d’origine levulaire (Annales de eDrm. et Syph. avril 1922).

Leur attention avait été attirée par l'aspect des

éléments égrenés à la périphérie des lésions. C’est en

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eitet, l'étude attentive du pourtour des lésions qui permet, dans les cas difficiles surtout, de soupçonner la présence de champignons et d'éliminer les affectons voisines. C’est cette étude du diagnostic différentiel qu’il nous reste à faire.

ILest évident que sans examen de laboratoire, on ne peut Jamais poser un diagnostic ferme d’épider- -mite à lévures. L'examen clinique permet seulement dans la majorité des cas de faire songer à la possibilité, d’une lésion de ce genre.

Quelles sont les affections qui peuvent être confondues avec elle ? -

Nous trouvons d’abord les affections non mycosiques

ÉEczema. AE Les Eczématides, L'Intertrigo banal, La Dyshidrose vraie, Les Dermo-Epidermites microbiennes.

Nous trouvons ensuite des affections dues à d’au-

tres champignons que les levures L’Ervthrasma, S Les Trichophyties de la peau glabre et surtout Les Epidermophyties.

IL L'Éczéma. — L'Ezéma se reconnaît à sa rou- “eur, sa chaleur, sa tension, à son semis de vésicules, à ses fissures, à son suintement, à sa desquamation et surtout à l’aspect découpé et émietté de ses bords. C’est là un caractère absolument inverse de celui des épidermites mycosiques qui ont un contour

toujours bien limité.

Mais, si l'aspect de l’eczéma et de l’intertrigo à levures sont très différents dans les cas types, il faut savoir que l’intertrigo à levure se complique très souvent d’eczématisation secondaire. Dans ce cas le diagnostic d'emblée de la lésion mycosique est ordinairement impossible, On ne reconnaît que l'eczématisation. Mais si l’on soigne cet eczéma on voit apparaitre dès qu'il est calmé laspect clinique caractéristique des lésions à levures. Si lon continue le traitément contre l’eczéma on ne voit plus les lésions régresser. L’eczéma, en effet, est guéri : rest la lésion mycosique que l’eczéma compliquait et on ne peut l’atteindre, elle, que par un traitement énergique. Nous verrons dans notre chapitre de thérapeutique, le grand intérêt pratiqué de ces remarques.

IT. -— L'Eczématide. — L'Eczématide est une éruption squameuse et presque toujours érythémato-squa- .meuse, séche d'ordinaire au début du moins. Sans doute les éléments sont nettement limités avec des contours arrondis où polycyliques et parfois du type circiné : mais la sécheresse de la lésion, l'absence de la collerette épidermique si caractéristique des lésions à levures suffisent à empêcher toute confusion.

IT. -— L'intertrigo simple se présente sous la forme

d'un erythème sans vésicules pouvant s’accompa-

gner d’un suintement fétide et de cuisson. Il occupe symétriquement les deux lèvres du ph mais; caractère important, il ne les déborde pas comme Flintertrigo à levures. De plus, on ne trouve ici ni collerette épidermique décollable, ni éléments aberrants en

dehors de la plaque principale H n’y à pas de véritable prurit. ;

IV. — La Dysidrose vraie se différencie par sa modalité éruptive et son évolution.

«< L’éruption débute symétriquement aux mains ou aux pieds ou aux quatre extrémités à la fois ; elle consiste en vésicules petites ou moyennes, profondément enchâssées dans un épiderme épais apparaissant sans rougeur avec des sensations de prurit, d’ardeur ou de douleur à la pression. Elle prend son aspect le plus typique sur les faces latérales des doigts où la peau est chagrinée, blanche ou rosée comme farcie de grains de sagou cuit >. (DaritEr.) Ces vésicules ont peu de tendance à s'ouvrir spontanément: elles se dessèchent sur place en laissant une surface rosée sèche, limitée par une collerette polycyclique.

L'évolution dure de cinq à vingt jours. Les récidives saisonnières sont fréquentes.

L’intertrigo à levures se distingue de cette affection par la macération qu’elle fait subir à l’épiderme qu’elle épaissit, puis décolle, par sa ténacité. Le diagnostic cependant est souvent impossible sans le secours du laboratoire. Il existe en effet des épidermites à levure qui simule la dysidrose vraie, et la dysidrose la plus typique serait toujours pour M. DARIER, soit d’origine artificielle, soit d’origine mycosique. En présence d’un cas de dyshidrose, l’exvamen au laboratoire du toit des vésicules s’impose donc toujours.