EVOLUTION-PRONOSTIC

Le pronostic local est bénin. La guérison s'obtient en général en deux ou trois semaines. Mais l’épididymite staphylococcique constitue parfois une simple métastase d’une injection septicémique dont le pronostic est fort sombre. La récidive est toujours possible même plusieurs années après. Enfin, plusieurs auteurs ont remarqué un affaiblissement de l’état général à la suite de cette affection.

EPIDIDYMITES SUBAIGUES ET CHRONIQUES

Observation I Publiée par BOLOGNESI et REDI.

Il s’agit d’un homme de 34 ans, qui, sans antécédents vénériens, avait subi, quelques années auparavant, lhémicastration droite pour lésion inflammatoire orchiépididymaire. La maladie actuelle date de 8 mois. Il remarque d’abord une augmentation de volume de l’hémiscrotum gauche, avec manifestation douloureuse sans fièvre. La tuméfaction endoscrotale dont le début avait été insidieux et qui s'était lentement développée accuse seulement ces derniers mois un cours légêrement iébrile (3795, 380). À ce moment, on relève une tuméfaction épididymaire plus accentuée vers la queue (le testicule seul ne participait que faiblement au processus inflammatoire) à surface un peu nodulaire, de consistance dure, fibreuse, avec participation totale du cordon et déférentite en partie nodulaire. Il y a une légère hydrocèle symptomatique et une prostatite moyenne. On établit le diagnostic clinique d’orchiépididymite chronique gauche, nodulaire de nature tuberculeuse. On pratique l’épididymo-déférentectomie et l’on obtient, en culture pure des fragments de la partie enlevée, l'isolement du staphylocoque pyogène doré. L'épreuve biologique fut cependant négative.

La guérison clinique fut obtenue. L'examen histopathologique démontre l'existence d’une épididymite chronique sans caractère de spécificité, affectant une forme fibreuse avec abcès. On peut admettre, selon toute probabilité, l’origine staphylococeique. L'opinion est confirmée par les antécédents, l'examen de l’'épididyme, l’évolution clinique de la lésion et sa rapide guérison.

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Observation II Publiée par REDON.

Jean L.…, 30 ans. Entre le 1er février 1927. Depuis cinq à six mois, le malade se plaint de vagues douleurs lombaires sans caractères particuliers.

Il y a quinze jours, il a commencé à souffrir de la partie droite du scrotum, d’une douleur peu vive irradiée dans l’aine et vers la région lombaire. Il s’est aperçu vers la même époque d’un gonflement survenu au niveau de son testicule droit.

A l'examen, on constate une tuméfaction irrégulière et bosselée de la queue de l’épididyme, de consistance ferme, non douloureuse à la palpation. Le testicule paraît sain, ainsi que la tête de l’épididyme. On sent bien le sillon épididymo-testiculaire. Il n’y a pas de liquides dans la vaginale. Légère déférentite au niveau de la portion scrotale du déférent sans funiculite. Au toucher rectal, la prostate paraît normale. On sent, à la place de la vésicule séminale droite, une tuméfaction indurée, mal limitée et peu douloureuse. Pas d'écoulement uréthral. Il n’y a aucune altération de l’état général. Pas de localisation clinique de tuberculose.

Le malade a été opéré d’hydrocèle gauche en 1916. Il avait contracté, quelques années avant, une blennorragie qui a évolué de façon bénigne et dont il ne présente plus à l’heure actuelle aucun symptôme. Aucune pyréxie récente, mais, depuis la guerre, poussées récidivantes de furonculose et d’eczéma.

On pose le diagnostic de tuberculose épididymaire, sans atiacher d'importance à ces lésions bénignes, et l’on décide d'opérer.

Epididymectomie, ouverture de la vaginale, dissection de l'angle épididymo-déférentiel, au cours de laquelle on prélève une goutte de pus dont la culture reste stérile. On résèque le corps, la queue et la portion initiale du déférent, pas de ligatures. Des mèches sont laissées en place et la plaie fermée partiellement.

On cultive un fragment de tissu épididymaire, et l’on observe une culture de staphylocoques.

L'examen histologique est fait. Coloration à l’hématéine-éosine : on trouve sur la coupe des manchons inflammatoires péricanaliculaires constitués par des polynucléaires et des lymphocites. Par endroit, l’épithélium des tubes est infiltré. Ailleurs, on note des lésions épithéliales de désquamation; la lumière des tubes particulièrement atteints est souvent obturée par des bouchons purulents. Le stroma est le siège de petits abcès disséminés.

Sur la coupe colorée au gram, on trouve, en outre, des éléments microbiens appartenant au type staphylocoque.

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Le diagnostic d’épididymite inflammatoire subaiguë, d’origine staphylococcique, est posé,

Il est évident que, dans ce cas, l’étiologie véritable remonte aux lésions répétées de furonculose, que le malade avait signalées au cours de son interrogatoire,

Observation III Publiée par REDON.

Louis H.., 50 ans, 1925. C’est un diabétique de longue date et non soigné qui présente d’ailleurs un bon état général, et dans les antécédents duquel, on ne trouve à signaler que des poussées répétées de furonculose dont 1l porte de nombreuses cicatrices

La glycosurie est élevée à 450 gr. par jour. Sa polyurie atteint. six litres.

Depuis six semainés, il présente un gonflement progressif et peu douloureux du scrotum gauche. À l'inspection, la partie gauche du scrotum est augmentée de volume et rouge.

À la palpation, malgré l’évolution torpide de la tuméfaction, on sent une grosse masse sous tension, « où l’on ne distingue rien »; la peau à sa surface est mobile, sauf à sa partie déclive et postérieure où elle adhère quelque peu.

Une ponction ramène du liquide citrin qui reste stérile à la culture. Le cordon, au-dessus, est un peu douloureux, dur, et régulièrement cylindre, sans qu’il soit possible d'isoler le déférent.

Au toucher, prostate et vésicules paraissent normales.

L'examen des autres appareils n’apporte aucun nouveau renseignement; en particulier, pas d’uréthrite passée avouée, ni présente; les urines sont normales; il n’y a ni goutte matinale, ni filaments dans les urines. On porte le diagnostic de tuberculose épididymaire massive et l’on décide l'intervention.

Intervention : Hémicastration par voie inguiniale et drainage déclive. Les suites opératoires sont normales.

Examen macroscopique : À l'ouverture, hydrocèle coagulée en masse, légère pachyvaginalite. Le testicule paraît parfaitement normal, l’augmentation de volume de l’épididyme porte surtout sur la queue avec un point de suppuration. La tête semble normale.

Lésions de funiculite œdémateuse massive, mais le déférent est sain. Ensemencement.

On cultive un fragment d’épididyme. Il pousse des colonies pures de staphylocoques blancs.

A l'examen histologique, la coupe montre des lésions inflammatoires péricanaliculaires analogues à celles que nous avons déjà étudiées. Des placards infiltrés de polynucléaires et de lym-

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phocytes sans disposition régulière enserrant les tubes épididymaires. Ceux-ci, à de rares exceptions près, présentent une lumière et un épithélium intacts.

Diagnostic histo-pathologique, épididymite subaiguë péricanaliculaire.

La culture positive d’un fragment épididymaire, les antécédents staphylococciques de ce malade, l'allure clinique l’absence des symptômes actuels de tuberculose permettent d’affirmer le diagnostic d’épididymite staphylococcique. Ce diagnostic est d’ailleurs confirmé par l’examen histologique qui nie la tuberculose.

Observation IV Publiée par le professeur CHAUVIN.

Albert F.., 9 ans, est amené à mon cabinet le 28 janvier 1933 pour des lésions testiculaires gauches. Le début remonte à cinq ans. À l’âge de 4 ans, l’enfant a fait une lésion aiguë avec douleur subite et violente au niveau du testicule, pour laquelle on a hésité entre le diagnostic de Volvulno et d’orchite. Les douleurs se sont calmées assez rapidement mais n’ont Jamais rétrocédé de facon complète. À plusieurs reprises, en effet, il a accusé des crises douloureuses, brèves, évoluant en une ou deux heures, mails parfois fort violentes, et qui survenaient de facon fort irrégulière à des intervalles qui ont atteint jusqu’à un an. Actuellement, l’épididyme gauche est gros et dur dans sa totalité, la queue est plus particulièrement indurée sans que l’on remarque rien d’anormal au niveau du canal déférent, ni du cordon. Rien à l’urèthre. La prostate, au toucher rectal, est grosse, régulière, sans nodosité. |

Les urines sont actuellement limpides. On aurait observé des décharges purulentes accompagnées d’albumine. Après plusieurs examens, on aurait trouvé dans les urines deux bacilles suspects. Mais deux inoculations au cobaye ont été négatives. Il n’y a Jamais eu de cystite. Au moment où Je vois le malade, une analyse faite par les laboratoires Lafond donne les résultats suivants : albumine, traces très légères. Présence de pus et de queiques hématies. Recherche du bacille de Koch négative. Présence de staphylocoques à lexamen direct, et à la culture : colonies de staphylocoques.

Le 10 février, épididymectomie : épididyme tout entier volumineux, surtout gros au niveau de sa queue; on ouvre en le décollant à ce niveau, une collection interépididymo-testiculaire. Pas d’hydrocèle, La cicatrisation se fait per primam.

Le malade a été revu à plusieurs reprises et encore tout récem-

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ment. Il n’a jamais plus eu d’urines troubles dont la purulence paraissait être due à des décharges d’origine prostatique ou épididymaire.

Dans le pus de l’abcès examiné bactériologiquement, on a trouvé des staphylocoques.

Observation V Publiée par Ch. MOTZ.

M. P.. Jean, 33 ans, ajusteur, vient consulter à l’hôpital Saint- Louis pour épididymite droite.

Plennorragie à 14 ans. Ne tousse pas. Ne crache pas. Pas de syphilis avouée. Vers le 15 octobre 1931, apparaît à la cuisse droite une série de furoncles anthracoïdes. Le malade se fait traiter en ville. Il y a environ trois mois, c'est-à-dire vers la fin de mars 1932, apparaît dans le testicule droit une douleur « comme s’il avait recu un coup » déclare le malade.

Le testicule commence alors à augmenter de volume et, 3 semaines après l'apparition de la douleur, il aurait atteint la grosseur d’un œuf de poule. Le malade est mis au repos pendant une quinzaine de jours : la tuméfaction du testicule régresse et la douleur est moins marquée.

Le malade reprend son travail, mais fait à ce moment une nouvelle poussée de furonculose, toujours à la cuisse droite. Le testicule droit recommence à augmenter de volume et il est très douloureux. Le malade vient à la consultation le 21 juin 1932.

On constate qu'il s’agit d’une épididymite droite diffuse avec prédominance caudale. L’épididyme est de la grosseur d’un gros crayon, et la tête coiffe «en cimier de casque » le pôle supérieur du testicule.

Le testicule est très légèrement augmenté de volume. Pas de liquide dans la vaginale. Les lésions sont presque indolores. Le déférent est un peu épaissi, d’une manière diffuse, mais non douloureux. Epididyme, testicule et déférent gauches sont indemnes. Il n’y a pas d'écoulement uréthral, et au dire du malade, il n’y aurait jamais eu de blennorragie. Les urines sont claires, sans filaments. La prostate est normale.

Il s’agit d’une épididymite chronique droite, en voie de régression, de nature staphylococcique probable (à noter que le malade présente encore des furoncles à la partie externe de la cuisse droite).

La culture des premières gouttes d'urine après massage de la prostate montre quelques colonies de staphylocoques blancs à l’état pur. La culture des urines recueillies par sondage se montre négative.

Le malade a été mis au vaccin antistaphylococcique de l’institut Pasteur, à raison d’une piqûre tous les deux jours. Sous l'influence de ce traitement, la douleur disparait complètement et les lésions de l’épididyme et du déférent régressent rapidement.

Observation VI Publiée par Ch. MOTZ.

M. M. G.., 22 ans, vient consulter le 10 octobre pour une orchiépididymite gauche. Dans les antécédents aucune blennorragie pas d'écoulement uréthral. En juillet 1932, deux angines pultacées durant de cinq à sept jours. En août, otite droite, qui nécessite l’ouverture du tympan. L’otorrhée persiste encore avec du coryza. Le début de l’épididymite remonte au 3 octobre 1932. C’est à cette date que le malade prétend avoir constaté un noyau localisé à la queue de lPépididyme, indolore spontanément, mais sensible au palper. Assez rapidement, le 7 octobre, la tuméfaction s’est étendue à tout l’épididyme et au testicule avec douleurs irradiées Ie long du cordon. Le 10 octobre, à l'examen, on note que la moitié du scrotum a augmenté de volume et est un peu rouge. La palpation qui est sensible, montre une masse épididymo-testiculaire dure, du volume d’un gros œuf de poule où lon arrive à délimiter l’épididyme du testicule. L’épididyme est gros, résistant, sans être dur; en aucun point il n’y à de fluctuation ou d’hydrocèle vaginale, le côté droit est tout à fait normal, le cordon épaissi, les urines sont claires, sans filament. On prélève aseptiquement les urines vésicales, et leur culture montre des colonies de staphylocoques blancs. Le premier Jet d’urine après massage de la prostate décèle du pus en petite quantité. Il y a absence de tout microbe à l'examen direct, mais la culture a laissé pousser de nombreuses colonies de staphylocoques blancs.

Le traitement vaccino-thérapeutique est appliqué, le 15 octobre, le malade est amélioré et quitte le service; le 9 novembre 1932, le testicule et lépididyme sont revenus à leur volume nermal, il n’y a qu'un noyau au niveau de la queue. On note une légère induration, les urines sont claires, sans filament, l’état général est excellent.

Donc, on voit que souvent les épididymites staphylococciques subaiguës eL chroniques ont été considérées cliniquement comme tuberculeuses. C'est l'examen histologique et

bactériologique qui les a révélées non tuberculeuses.

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Le contraste existant à ce sujet entre les résultats séméiologiques et les recherches histopathologiques doit faire accorder une valeur plus grande à tous les faits étiologiques et cliniques de façon à pouvoir soupçonner dans les cas particuliers qu'il ne s’agit pas de la forme pathologique commune.

SYMPTOMATOEGGIE

Des observations que nous avons rapportées plus haut, on peut déduire un ensemble de faits qui, par leur groupement, peuvent arriver à mettre en doute la tuberculose.

L'épididymite staphylococcique subaiguë ou chronique se remarque souvent chez des individus ayant un état général mauvais.

Dans les antécédents on observe souvent des manifestations à staphylocoques dans les mois qui ont précédé l’inflämmation de l’épididymie. Au point de vue des antécédents immédiats, on doit, d’après certains auteurs, attribuer une certaine part au trauma par effort musculaire car il préparerait le terrain (hématome et hémorragies épididymaires) à Ia pénétration des germes pathogènes.

En ce qui concerne le début de l'affection, c’est avec une douleur à peine marquée et avec une fièvre légère el passagère que se forme la tuméfaction. Dès le début, la lésion évolue avec un minimum de signes. Néanmoins, 1l est rare que ce début soit aussi estompé que celui de la tuberculose épididymaire, Le plus souvent, les malades ont gardé le souvenir «d’un épisode douloureux et subfébrile ».

Les signes physiques ne sont pas caractéristiques, et on peut dire qu’il n’y a pas de différence nette entre une épididymite à staphyiocoque et une épididymite tuberculeuse. On constate le plus souvent une épididymite fibreuse parfois noueuse dont le siège le plus fréquent est la queue. La consistance de l'organe n’est pas absolument dure, Elle est par

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place molle, élastique, fluctuante, Ça et là, on constate parfois des abcès au niveau desquels la peau est adhérente. Sur 42 observaticns d’épididymites à staphylocoque, Chauvin en a relevé 8 qui présentaient des formes abcédées.

Le plus souvent, le testiculè n’est pas atteint par le processus inflammatoire. On note cependant des faits d’orchiépididymite totale à staphylocoque. Mazzacuva à remarqué une masse testiculo-épididymaire à staphylocoque à type pseudo-néoplasique.

La funiculite est fréquente. On trouve souvent un cordon augmenté de volume. Un signe parait essentiel. C’est l’aspect du canal déférent. Son atteinte est généralement légère. On n’a jamais observé d’induration de celui-ci, ni d'aspect moniliforme comme dans la tuberculose.

La prostate est assez fréquemment touchée. Elle est tantôt irrégulière de consistance et volumineuse, tantôt uniformément charnue, dépressible et molle, donnant à la pression un liquide plus ou moins abondant.

L'’atteinte de la vésicule séminale est plus rare. Néanmoins, elle existe et parfois sans lésion de la prostate.

Il est important de remarquer que ces lésions prostatovésiculaires sont passagères, alors que dans la tuberculose, elles persistent très longtemps. Stevens a pu dire que des lésions de la prostate ou des vésicules qui ont plus d’un mois de date sont vraisemblablement tuberculeuses.

L'évolution est tout à fait typique. Assez rapidement, sous l'influence du repos, de la vaccinothérapie, la résolution s’observe. On à pu constater dans plusieurs cas une rétrocession considérable de la lésion, à deux examens séparés par un intervalle, Souvent, une fois le processus terminé, on ne trouve au niveau de lPépididyme aucune trace d’une lésion quelconque, ou bien 1l persiste à la queue une légère induration mais sans gros noyaux fibreux. Cependant, certains cas font preuve d’une chronicité absolue. Dans lobservation publiée par

Chauvin, où voit un pelil malade qui présentait cinq ans

après le début clinique, un abcès volumineux et sans aucune tendance à la résolution, dans son épididyme.

Mais la clinique ne suffit pas pour donner la véritable étiologie. Il faut compléter par les recherches de laboratoires, que nous étudierons à propos du diagnostic.