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indolence. D'autre part, cette épididymite survient quatre ou cinq mois après le chancre. Elle existe alors avec des accidents secondaires, ce qui facilite le diagnostic. L’épididymite ter- Liaire, plus rare, frappe surtout la tête et le corps de l'organe. La palpation révèle dcs masses dures, lisses, rigoureusement indolores. La fistulisation cst rare. L'évolution est très lente, alors qu’au début, l’épididymite staphylococcique se développe rapidement.
Bénignes, et cédant facilement à la thérapeutique, les épididymites syphilitiques seront facilement identifiées, soit par l'examen du sang et la réaction de Bordet-Wassermann, soit par le traitement d’épreuve dont l’action est constante.
La tubcreulose reste la grande cause la plus difficile à éhiminer. Le début des épididymites à staphylacoque est souvent précédé par des douleurs légères ou par une poussée de température qui font souvent défaut dans la tuberculose.
L'épididymite à staphylocoque ne débute jamais aussi insidieusement que la tuberculose. Le malade peut générale- ment fixcr la date de ce début. La lésion se constitue beaucoup plus rapidement. La palpation est toujours un peu douloureuse alors que l’épididymite bacillaire ne l’est pas. Le caral déférent n’est jamais irrégulier et moniliforme comme dans la tuberculose. Lorsque la prostate et les vésicules sont atteintes, cÎles ort une allure inflammatoire banale, sans noyaux durs, sans grains de plomb criblant la masse. L'évolution s'oriente en général vers la résolution alors que, dans la tuberculose, elle s'accompagne d’abcès suivis de fistules interminables. La tuberculose épididymaire est rarement primitive. En recherchant bien les antécédents du malade, on trouvera généralement d’autres atteintes bacillaires pulmonaires, pleurales ou chirurgicales. L'examen complet qui doit toujours être pratiqué permettra de découvrir souvent un foyer plus où moins lointain, point de départ probable de l'infection épididymaire. L'écoulement uréthral est rare dans l’épididymile bacillaire ct son cxistence doit faire pencher le diagros-
lie en faveur de Pépididymite à staphylocoque. Enfin, quand
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la suppuration s’installe, si elle est d’origine bacillaire, elle se fistulise toujours; si elle est d’origine staphylococcique, elle se cicatrise le plus souvent avec rapidité. Chauvin déclare qu’aujourd’hui le médecin averti doit pouvoir dans la majorité des cas soupçonner sinon affirmer par le seul examen clinique le diagnostic exact. Cependant, il existe de nombreux cas d’épididymites staphylococcique chroniques dont la symptomatologie se rapproche étrangement des épididymites tuberculeuses et donc le diagnostic clinique est impossible à établir. C'est pour identifier ces cas difficites que l’on doit avoir recours à des examens plus spéciaux et à des recherches de laboratoire.
Les épididymites mycosiques sont rares. La plupart des observations rapportéess ont des sporotrichoses. Elles sont en général accompagnées de lésions cutanées caractéristiques ce qui rend le diagnostic facile.
Reste à envisager le diagnostic différentiel avec les épididymites à colibacille. Elles ont un début plus bruyant avec fièvre, douleur assez violente, troubles mictionnels et elles évoluent rapidement vers la suppuration quand celle-ci doit survenir. Enfin la facile identification du colibacille dans les urines ou dans les foyers lésionnels confirmera le diagnostic.
8 Les examens de laboratoire doivent être pratiqués systématiquement pour éclairer le diagnostic.
Il faudra examiner l’écoulement uréthral et s’il n’existe pas des sécrétions prostatiques. L'examen révélera souvent la présence de staphylocoques pyogènes, en général dorés, qui auront toutes chances d’être les agents causaux de l'affection.
Il faut également procéder à l’examen des urines. Gouverneur et Charles Motz opèrent de la façon suivante : on fait un nettoyage soigné du gland, du méat et de la fosse naviculaire avec une solution d'alcool. On pratique ensuite un lavage de l’urèthre antérieur avec une solution
faible d’oxycyanure de mercure à 1 pour 4.000. On lave
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rire
l’urèthre avec de l’eau stérile pour enlever l’oxycyanure de mercure. On sonde très aseptiquement et on laisse couler 10,20 cc d'urine avant de les recueillir dans un matras stérile d’où on les ensemencera sur les milieux usuels. Après avoir retiré la sonde, on pratique un massage de la prostete et on recueille le premier jet dans.un autre matras stérile. C'est surtout dans la culture du premier jet après massage de la prostate que les staphylocoques sont trouvés. Cependant, il faut bien savoir que la bactériurie n’est pas absolument constante au cours des suppurations à staphylocoque.
Certains auteurs préconisent la ponction exploratrice, l’examen direct du pus, sa culture, et au besoin son inoculation. C’est grâce à cet examen de pus obtenu par ponction ou incision que Stroïnk, V. Billand, Dumont et Tissier, Bouillé et Chauvin ont pu identifier les épididymitus à staphylocoque. Redon recommande de faire au préalable une pointe de thermocautère, pour éliminer plus sûrement les saprophytes cutanés. Mais cette méthode est dangereuse car il persiste parfois des fistules très longues à guérir. Il vaut mieux s’en passer quand cela est possible.
À défaut de pus épididymaire, certains auteurs ont songé à utiliser le liquide épanché dans la vaginale. C’est ainsi que Quénu et Lindgren ont pu découvrir des staphylocoques. Ge procédé est excellent. Malheureusement, le liquide vaginal est fréquemment stérile.
Plus inoffensif serait l’examen radiographique du canal. En cas d'atteinte inflammatoire, c’est-à-dire le plus souvent staphylococcique, il montrerait d’après Pühl, des géodes caractéristiques creusées en plein tissu prostatique et com” muniquant plus ou moins largement avec l’urèthre, Ces images cavitaires correspondraient soit à d’anciennes cavités d’abcès, soit à des glandes dont le canal aurait été rendu par ces lésions inflammatoires anormalement perméable.
Enfin, les auteurs étrangers, et en particulier Bolognesi et Redi, recommandent la biopsie. Mais, il semble que la
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biopsie ne soit pas suffisante pour imposer le diagnostic. Seuls des examens minutieux de multiples fragments prélevés en des points différents permettraient de nier histologiquement la tuberculose.
On devrait alors faire une incision exploratrice et la biopsie ainsi comprise ne serait plus qu'une épididymectomie partielle, mais une épididymectomie à la fois inutile et illogique, insuffisante s’il s’agit de tuberculose, inutilement mutilante si elle révèle une épididymite infectieuse non bacillaire (Redon). ;
Enfin, la biopsie, si large soit-elle, ne permet pas toujours d'affirmer le diagnostic. On a vu que l’absence de lésions spécifiques ne pouvait pas faire exclure absolument l’hypothèse d’une tuberculose.
Il faut citer diverses épreuves biologiques : cuti-réaction, fixation du complément, intradermo-réaction avec les urines du malade, avec lesquelles on a essayé d'identifier les lésions tuberculeuses.
On voit donc que si malgré les examens bactériologiques le diagnostic demeure incertain, il faut savoir attendre. fl faut revoir les malades et les suivre de près. On verra souvent l’évolution confirmer le diagnostic de « non tubercu-
lose ».
